�ݺ�ߣ

DDiissffoonnkkssiiyyoonneell kkaannaammaa yyöönneettiimmii
MMaannaaggeemmeenntt ooff ddiissffuunnccttiioonnaall uutteerriinnee bblleeeeddiinngg
BBuummiinn NN.. DDüünnddaarr
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Endokrinoloji Bilim Dal›, Isparta, Türkiye
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Bumin N. Dündar,
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Endokrinoloji Bilim Dal›, Isparta, Türkiye E-mail: bdundar@med.sdu.edu.tr
DDeerrlleemmee RReevviieeww 110033
Türk Pediatri Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / Turkish Archives of Pediatrics, Published by Galenos Publishing.
ÖÖzzeett
Disfonksiyonel uterus kanamas› (DUK) organik ya da yap›sal anormallik olmadan anormal uterus kanamas› olmas› fleklinde tan›mlanmaktad›r.
Kanama s›k ya da düzensiz, uzun süreli ya da a¤›r flekilde olabilir. DUK üreme ça¤›ndaki kad›nlarda en s›k anormal vajinal kanama nedenidir ve
ergen k›zlarda özellikle üreme ça¤›n›n ilk y›llar›nda s›kça görülür. Ergen k›zlarda %20 s›kl›kla görülmektedir. DUK tan›s›; kanama bozukluklar›,
gebelik, ilaç kullan›m›, iatrojenik nedenler, genital yoldaki patolojiler, malignensi ve sistemik hastal›klar yap›lacak ileri incelemelerle d›flland›ktan
sonra konulur. Pubertenin erken dönemindeki ergenlerde %90 neden hipotalamik anovülasyondur. Tedavinin hedefleri kanamay› durdurmak,
anemiyi önlemek için demir deste¤i vermek ve ileride olabilecek kanamalar› önlemektir. Çok a¤›r kanamas› olan olgularda konjuge östrojen
(Premarin) 25 mg damardan 4-6 saatte bir kanama durana kadar verilebilir. Kanama durduktan sonra düflük doz do¤um kontrol haplar› ile en
az 3 ay daha ilerideki kanamalar› önlemek amac›yla tedaviye devam edilir. Orta derecedeki olgularda 35 mg etinil östrojen içeren do¤um
kontrol haplar› ya da endometrium stabilizasyonunu sa¤lamak amac›yla tek bafl›na progesteron preparatler› kanama durana kadar ya da bir
hafta süreyle verilebilir. Do¤um kontrol hap› kullan›m› sak›ncal› olgularda gonadotropin salg›lat›c› hormon agonistlerinin k›sa süreli kullan›m›
yarar sa¤layabilir. (Türk Ped Arfl 2011; 46 Özel Say›: 103-6)
Anahtar sözcükler: Disfonksiyonel uterus kanamas›, yönetim, ergen
SSuummmmaarryy
Dysfunctional uterine bleeding (DUB) is defined as abnormal uterine bleeding in the absence of demonstrable structural or organic pathology.
Bleeding occurs frequently or irregularly, lasts longer, or is heavier. DUB is the most common cause of abnormal vaginal bleeding during a
woman's reproductive years and occurs most commonly at the beginning of the reproductive years in adolescent girls. The frequency is 20%
in adolescent girls. DUB is diagnosed when all other possible causes of vaginal bleeding have been excluded such as bleeding disorders,
pregnancy, medications, iatrogenic causes, genital tract pathology, malignancy, and systemic disease by appropriate investigations.
Approximately 90% of DUB cases result from hypothalamic anovulation in adolescents during early puberty. The goal of therapy should be
to arrest bleeding, replace lost iron to avoid anemia, and prevent future bleeding. Conjugated estrogen (Premarin) 25 mg IV can be given every
4-6 hours until the bleeding stops for very heavy bleeding. After bleeding stops, low doses of the oral contraceptive may then be prescribed
for at least 3 months to prevent the bleeding from recurring. Combination oral contraceptive pills with 35 mcg of ethinyl estradiol may be used
or progesterone alone can be used to stabilize an immature endometrium until the bleeding stops for up to 7 days in patients with moderate
bleeding. Gonadotropin-releasing hormone agonists may be helpful for short-term use when oral contraceptive pills are contradicated.
(Turk Arch Ped 2011; 46 Suppl: 103-6)
Key words: Disfunctionel uterine bleeding, management, adolescent
DOI: 10.4274/tpa.46.46

Girifl
K›zlarda puberte bafllang›c›ndan ovulatuar menstruas-
yonlar›n görüldü¤ü döneme geçifl süreci hipotalamo-hipofizer-
over aks›n›n olgunlaflmas› ile iliflkilidir (1). Ancak normal
menstrual sikluslar için ayr›ca normal difli üreme organlar›
ve yeterli beslenme düzeyi de flartt›r (1,2). Santral, yap›sal ve
gonadal bozukluklar ile sistemik hastal›klar ergenlerde
menstrual döngü bozukluklar›na yol açabilir (2,3). Normal ve
düzenli menstrual sikluslar genel sa¤l›¤›n önemli gösterge-
lerinden bir tanesi olarak kabul edilmektedir (4).
Normal menstrual döngü
Menarfltan sonra ilk y›llarda menstrual sikluslar aras›
süre genelde 21-45 gün aras›nda de¤iflmekte ve 2-7 gün
aras›nda sürmektedir (1-4). Siklus bafl›na ortalama kan
kayb› 30 ml olarak gerçekleflmekte, 80 ml üzeri kay›plar
anemi ile sonuçlanmaktad›r (4). ‹lk 3 y›lda genelde sikluslar
daha uzun olurken, artan yaflla birlikte siklus süreleri
k›salmaktad›r (1,3). Menarfl›n 3. y›l›ndan sonra olgular›n
%60-80’inde sikluslar aras› sürenin eriflkinlere benzer
flekilde 21-34 gün oldu¤u bulunmufltur (3,5). Menarfltan
sonra ilk 2-3 y›l anovulatuar sikluslar nedeniyle döngüler
düzensizdir. Normal döngüler menarfltan ortalama 6 y›l
sonra gerçekleflmektedir (1,3,5). Ancak ilk y›llarda bile
menstrual düzensizlikler belirginse araflt›r›lmal›d›r.
Disfonksiyonel uterus kanamas› (DUK)
Yap›sal anomali ve sistemik hastal›k olmadan uzam›fl ve
düzensiz menstrual kanamalar DUK olarak tan›mlanmakta-
d›r (6-14). Anormal vajinal kanamalar›n puberte sonras›
kad›nlardaki en yayg›n nedenidir (6). En s›k neden hipotalamo-
hipofizer-ovarian aks›n yetersiz çal›flmas› nedeniyle genelde
menstrual sikluslar›n ilk ve son y›llar›nda daha belirgin olarak
görülen anovulatuar sikluslard›r (5-8). Östrojen yükselmesine
yeterli LH yan›t› oluflmaz. Ovülasyonun olmamas› ya da
yetersizli¤i, endometriumun sürekli ve siklik olmayan bir
flekilde östrojenle uyar›lmas›na ve afl›r› flekilde kal›nlaflmas›na
neden olur. Afl›r› flekilde büyüyen endometrium, stabilizas-
yonunu sa¤layacak progesteron eksikli¤i ve prostaglandinlere
afl›r› duyarl›l›k sonucu damarsal yap›lar›n yetersiz gelmesi
sonucu parçalan›r ve uterustan ayr›l›r. Bu durum anormal
vajinal kanamaya neden olur. DUK, endometriumun sürekli
maruz kald›¤› östrojen seviyelerine göre kanaman›n belirgin
flekilde az, fazla, s›k ve uzam›fl olmas› fleklinde kendini
gösterebilir (12-14).
Anormal menstrual kanamalarla
ilgili tan›mlamalar
Menarfltan sonra ilk y›llarda 45 günden daha uzun
aral›klarla menstrual kanama olmas›na ya da y›lda 9 ve
daha az siklus görülmesi oligomenore; 80 ml üzeri ya da 7
günü geçen düzenli menstrual kanama olmas› menoraji
(hipermenore); düzensiz s›k aral›klarla ve uzun süreli kana-
malar ise menometroraji olarak isimlendirilmektedir (1-3).
Menstrual kanaman›n miktar›n›n ölçümünün zorlu¤u nedeniyle
tampon kullan›m s›kl›¤›na göre tan›mlamalar da yap›lm›flt›r.
Ancak tampon kullan›m› da kiflisel ve çevresel etkenlerle
de¤iflkenlik gösterebilmekte ve menoraji tan›m›n› güçlefltir-
mektedir. Kiflinin afl›r› menstrual kanama hissetmesinin en
önemli belirteç oldu¤u üzerinde durulmaktad›r (8).
Ay›r›c› tan›da düflünülmesi gerekenler
DUK tan›s› di¤er tan›lar›n d›fllanmas› ile konulur. Gebelik,
hiperandrojenizm, polikistik over sendromu, hiperprolaktinemi,
tiroid hormon bozukluklar›, karaci¤er hastal›klar›, adrenal
hastal›klar anormal menstrual kanamalara yol açabilecek
di¤er s›k nedenler olarak say›labilir (14-17). Cinsel yolla geçen
hastal›klar, cinsel istismar, vulvavajinit, travma, yabanc›
cisim ve tümörler di¤er ak›lda tutulmas› gereken nadir
nedenleri oluflturmaktad›r (12-14). Menorajide p›ht›laflma
bozukluklar› da mutlaka araflt›r›lmal›d›r. Özellikle Von
Willebrand Hastal›¤› toplumda %1 s›kl›kla görülür ve akut
menoraji yak›nmalar› ile acile baflvuran her 6 olgudan
birinde rapor edilmifltir (8).
Tan›
Menstrual düzensizlikle baflvuran olgulara yönelik tan›
algoritmas› flekil 1 ve 2’de özetlenmifltir.
Öykü ve Fizik ‹nceleme
Ayr›nt›l› öykü, fizik inceleme ve laboratuvar testler tan›da
yard›mc›d›r. Öyküde beslenme, a¤›rl›k de¤ifliklikleri, fiziksel
ve duygusal stresler, fiziksel egzersiz, bafla¤r›s›, görme
bozukluklar›, geçirilmifl ve devam eden hastal›klar, fiziksel
geliflim, puberte ve menarfl bafllama yafl›, kullan›lan ilaçlar,
akne ve k›llanma art›fl› gibi hiperandrojenizm bulgular›
sorgulanmal›d›r (15-17). Menorajide travma öyküsü varl›¤›
araflt›r›lmal›d›r. Aile öyküsünde; anne ve kardefllerde
özellikle kanama diyatezi hastal›klar› varl›¤› sorgulanmal›d›r.
Fizik incelemede; tam fizik muayene ve pelvik muayene
yap›lmal›d›r. Akne, hirsutizm, guatr, akontozis nigrikans,
cushingoid görünüm, galaktore, Turner Sendromu bulgular›
(k›sa boy, yele boyun, ayr›k meme bafllar›, düflük kulak, 4.
metakarp k›sal›¤›, cubitus valgus vb), petefli ve ekimoz
TTüürrkk PPeedd AArrflfl 22001111;; 4466 ÖÖzzeell SSaayy››:: 110033--66
TTuurrkk AArrcchh PPeedd 22001111;; 4466 SSuuppppll:: 110033--66
Bumin N. Dündar
Disfonksiyonel kanama yönetimi/Management of disfunctional uterine bleeding110044

varl›¤› araflt›r›lmal›d›r (18). Tanner evrelemesine göre puberte
evresi de¤erlendirilmelidir.
Laboratuvar
Sistemik hastal›klar aç›s›ndan tam kan say›m› ve
biyokimyasal analizle; gebelik, hiperproplaktinemi, hiper-
kortizolemi, hiperandrojenizm ve tiroid bozukluklar› aç›s›ndan
hormonal testler yap›lmal›d›r (1,12-18). Hiperandrojenizm
bulgular› varsa PKOS aç›s›ndan serum serbest ve total
testosteron, insülin ve kan flekeri düzeyleri; geç bafllang›çl›
adrenal hiperplazi aç›s›ndan 17-OH progesteron düzeyleri-
ne bak›lmal›d›r. Yüksek FSH düzeyleri over yetmezli¤ine
iflaret eder. 17-α hidroksilaz eksikli¤inde de hipertansiyon
ile birlikte gonadotropinler yüksek saptan›r (12-14). Ayr›ca
17-OH progesteron düzeyleri düflük, progesteron ve
deoksikortikosteron düzeyleri yüksektir. Düflük FSH ve LH
düzeyleri hipotalamo-hipofizer aks›n bozuklu¤unu düflün-
dürür (1). Pelvik yap›lar› de¤erlendirmek ve polikistik over
tespiti için pelvik ultrason ile görüntüleme yap›lmal›d›r.
‹kincil amenoresi olan ve di¤er nedenler d›fllanan olgularda
10 mg progesteronun 1 hafta süre verilmesi ile progesteron
yükleme testi yap›l›r (1). Test sonras› kanama olmas›
östrojenin yeterli oldu¤unu gösterir. Kanama olmamas› ise
hipotalamo-hipofizer ya da over bozukluklar›na ikincil
östrojen eksikli¤ine iflaret eder. Östrojen eksik olan olguda
siklik östrojen-progesteron tedavisi ile menstrual kanama
olmas› anovulatuar bozuklu¤u düflündürür. Kanama yoksa
yap›sal anomaliler düflünülmelidir. Östrojen ve prolaktin
düzeyleri ile di¤er laboratuvar tetkikleri normal, beslenme
bozuklu¤u ve afl›r› egzersiz durumu saptanmayan olgularda
beyin Manyetik Rezonans görüntülemesi çekilmeli, o da
normalse hipotalamik bozukluktan flüphelenilmelidir.
Menorajide hemogram, kanama zaman› ve kanama profiline
bak›lmal›d›r.
Tedavi
Menoraji saptanan olgularda östrojen preparatlar› kana-
may› durdurmak, progesteron preparatlar› ise endometrium
stabilizasyonu için kullan›l›r. Evde tedavi edilecek olgulara
30-35 mcg etinil östradiol içerecek flekilde birkaç gün oral
kontraseptif tedavi bafllan›r (1,19-23). fiiddetli anemisi olan
ve klini¤i fliddetli olgular yat›r›larak tedavi edilmelidir. Bu
olgularda 50 mcg etinil östradiol içerecek flekilde oral
kontraseptif ilaçlar ya da 4-6 saatte bir 25 mg konjuge
östrojen damardan verilebilir (1). Sadece östrojen tedavisi
verilmiflse kanama durdurulduktan sonra tedaviye progesteron
preparatlar› eklenmeli ya da kombine oral kontraseptifler ile
tedaviye devam edilmelidir. GnRH analoglar› da tedavide
kullan›labilir (19-23). Uzam›fl oligomenoreli olgulara ise 6-8
haftada bir 5-10 mg/gün 10 gün medroksiprogesteron teda-
visi verilebilir (20-21). Özellikle dismenore efllik ediyorsa
tedavide non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar tercih edilir.
Premenstrual sendrom varsa alprazolam gibi serotonin-
reuptake inhibitörü ilaçlar önerilmektedir (1). Yaflamsal
de¤ifliklikler ile vitamin ve mineral deste¤i de bulgular›
azaltabilir.
Kaynaklar
1. Fleisch A, Gordon C. Adolescent menstrual abnormalities. In:
Lifshitz F ed. Pediatric Endocrinology. New York: ‹nforma
Healthcare USA Inc, 2007: 349-63.
2. Adams Hillard PJ. Menstruation in young girls: a clinical
perspective. Obstet Gynecol. 2002; 99: 655-62. (Abstract)
3. World Health Organization multicenter study on menstrual
and ovulatory patterns in adolescent girls. I. A multicenter
cross-sectional study of menarche. World Health Organization
Task Force on Adolescent Reproductive Health. J Adolesc
Health Care. 1986; 7: 229-35. (Abstract)
Bumin N. Dündar
Disfonksiyonel kanama yönetimi/Management of disfunctional uterine bleeding 110055
fiekil 2. Menstrual düzensizlikle gelen olgulara tan›sal
yaklafl›m algoritmas›
Menometroraji, Hipermenore,
ikincil amenore
Hipotalamik Anovulasyon
Normal veya
düflük
FSH, LH
Yap›sal puberte gecikmesi,
yeme bozukluklar›,
afl›r› egzersiz
Meme geliflimi yokBeslenme
durumu,
egzersiz, stres
Prolaktin
TSH, T4 N
Meme
geliflimi var
Progesteron
yükleme testi
Kanama
var
Androj. ↑
PKOS
Androj. N
Kanama yok
Jinekolojik muayene N, Anatomik
bozukluk yok, Gnrh testine yeterli
yan›t, hipofiz MRI normal
Yan›k yok
GNRH testi
HHP
Hipofiz MRI
fiekil 1. Menstrual düzensizlikle gelen olgulara tan›sal
yaklafl›m algoritmas›
Menometroraji, Hipermenore
‹kincil Amenore
Kanama diatezi,
trauma, malignensi
ekarte edilmeliFSH, LH
Gebeli¤i ekarte et
FSH yüksek
Karyotip
Normal
Antiover
antik.
Poz.
Mikro x
del.
LH yüksek Normal veya
düflük
FSH, LH
Prolaktin, 17 OH
progesteron,
insülin, glukoz
LOAGS
Hipofiz
görüntülemeProlaktin ↑PKOS
46XX, 46 XY, 17α
OHlase eks
46XY And.
‹nsent.
Otoim.
ooforit
Neg
Anormal Test ↑↑↑ Test ↓↓↓ Test ↑
Karyotip
Androjenler

4. American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence;
American College of Obstetricians and Gynecologists
Committee on Adolescent Health Care, Diaz A, Laufer MR,
Breech LL. Menstruation in girls and adolescents: using the
menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics 2006; 118: 2245-50.
(Abstract) / (Full Text) / (PDF)
5. Vihko R, Apter D. Endocrine characteristics of adolescent
menstrual cycles: impact of early menarche. J Steroid
Biochem. 1984; 20: 231-6. (Abstract)
6. Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, Campbell-Brown M,
Douglas A, Murray GD. Menorrhagia I: measured blood loss,
clinical features, and outcome in women with heavy periods: a
survey with follow-up data. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:
1216-23. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
7. Rosenfield RL, Barnes RB. Menstrual disorders in adolescence.
Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22: 491-505. (Abstract) /
(Full Text) / (PDF)
8. Ellis MH, Beyth Y. Abnormal vaginal bleeding in adolescence
as the presenting symptom of a bleeding diathesis. J Pediatr
Adolesc Gynecol. 1999; 12: 127-31. (Abstract) / (PDF)
9. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, et al. Financial and
quality-of-life burden of dysfunctional uterine bleeding among
women agreeing to obtain surgical treatment. Womens Health
Issues. 2009; 19: 70-8. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
10. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL,
Bradshaw KD, Cunningham FG. Abnormal uterine bleeding.
In: Schorge JO (ed) s. Williams Gynecology. New York:
McGraw-Hill, 2008; 8.
11. Tibbles CD. Selected gynecologic disorders. In: Marx JA ed
(s). Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical
Practice. Vol 1. 7th ed. Mosby Elsevier; 2009; 98.
12. Pitkin J. Dysfunctional uterine bleeding. BMJ 2007; 334:
1110-1. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
13. Speroff L, Glass R, Kase N. Dysfunctional uterine bleeding.
In: Seifer DB, Speroff L (ed)s. Clinical Gynecologic
Endocrinology & Infertility 1999: 575-91.
14. Falcone T, Desjardins C, Bourque J, Granger L, Hemmings R,
Quiros E. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents. J
Reprod Med 1994; 39: 761-4. (Abstract)
15. LaCour DE, Long DN, Perlman SE. Dysfunctional uterine
bleeding in adolescent females associated with endocrine
causes and medical conditions. J Pediatr Adolesc Gynecol
2010; 23: 62-70. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
16. Claessens EA, Cowell CA. Dysfunctional uterine bleeding in
the adolescent. Pediatr Clin North Am 1981; 28: 369-78.
(Abstract)
17. Crosignani PG, Rubin B. Dysfunctional uterine bleeding. Hum
Reprod 1990; 5: 637-8.
18. Bayer SR, DeCherney AH. Clinical manifestations and
treatment of dysfunctional uterine bleeding. JAMA 1993; 269:
1823-8. (Abstract) / (PDF)
19. Munro MG. Dysfunctional uterine bleeding: advances in
diagnosis and treatment. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:
475-89. (Abstract)
20. Casablanca Y. Management of dysfunctional uterine bleeding.
Obstet Gynecol Clin North Am 2008; 35: 219-34.
21. Strickland JL. Management of abnormal bleeding in
adolescents. Mo Med 2004; 101: 38-41.
22. Bongers MY, Mol BW, Brolmann HA. Current treatment of
dysfunctional uterine bleeding. Maturitas 2004; 47: 159-74.
23. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, et al. Abnormal uterine
bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med.
Nov-Dec 2006; 19: 590-602. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
Bumin N. Dündar
Disfonksiyonel kanama yönetimi/Management of disfunctional uterine bleeding110066

�ݺ�ߣ

Disfonksiyonel kanama yönetimi(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Recommended

More Related Content

What's hot (20)

Viewers also liked (16)

Similar to Disfonksiyonel kanama yönetimi(fazlası için www.tipfakultesi.org) (20)

More from www.tipfakultesi. org (20)

Disfonksiyonel kanama yönetimi(fazlası için www.tipfakultesi.org)