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Il successo della terapia inalatoria: dal counceling alla interrogazione dei database
- 1. IL SUCCESSO DELLA TERAPIA INALATORIA: dal counceling alla interrogazione dei database
- 2. Dottore, questo dispositivo e rotto. Non funziona Dottore, questo dispositivo e vuoto. Non contiene farmaco Dottore, la terapia non funziona. Non sento alcun sapore Dottore, la terapia e sbagliata. Sto peggio di prima! Dove ho sbagliato ?
- 3. COUNSELING Manca di un preciso corrispettivo italiano. Le sue possibili traduzioni sono: consulenza e/o consiglio Uno degli elementi distintivi del counseling rispetto alla situazione del consiglio 竪 che, nel primo caso, la relazione si svolge con un esperto ed 竪 finalizzata alla ricerca di una strategia per rendere possibili scelte o modifiche, nel secondo caso, invece, la relazione 竪 paritaria 竪 paritaria e consiste nel suggerire. ( Pagani )
- 4. COUNSELING Comprensione della malattia Prescrizioni chiare e personalizzate, preferibilmente con promemoria scritto Conoscenza dei farmaci che il paziente assume Addestramento alluso corretto del dispositivo con informazioni chiare e ripetute Invitare il paziente ad informare il proprio medico circa le possibili difficolt incontrate Concordare insieme al paziente il tipo di dispositivo da usare Controllare periodicamente la tecnica seguita dal paziente per linalazione del farmaco Ripetere periodicamente la corretta modalit di utilizzo in modo da correggere eventuali errori. migliore aderenza alla terapia un migliore controllo della malattia prevenzione delle crisi e delle riacutizzazioni Co-gestione della malattia
- 5. ADERENZA Puo essere definita la misura in cui il comportamento di una persona corrisponde alle raccomandazioni concordate da un fornitore di assistenza sanitaria. Puo quindi riguardare : La prescrizione di una terapia La prescrizione di una dieta Le modifiche di uno stile di vita Mancata Aderenza: un nuovo problema farmacologico, un problema crescente Focalizzando lattenzione sull asma si evince come, malgrado la gravit della malattia, questa presenti unaderenza terapeutica molto bassa, inferiore ad altre patologie ( ipertensione, diabete, ecc. ) Il Patto Medico - Paziente LADERENZA ALLA TERAPIA E MOMENTO CRUCIALE DEL CORRETTO MANAGEMENT DELLE PATOLOGIE CRONICHE (WHO 2003)
- 6. 4,5% della popolazione 2,6 milioni di pazienti. LASMA IN ITALIA
- 7. Scarsa aderenza alla terapia inalatoria nei Pazienti asmaticiFattori che contribuiscono a questo fenomeno sono 1. il tipo di farmaco, 2. lo schema posologico, 3. le caratteristiche individuali del paziente, 4. le misure utilizzate per valutare laderenza (misure dirette o indirette). Molto comune 竪 un sottoutilizzo dei farmaci, un aspetto che riguarda fino a quasi il 50% dei pazienti in terapia con nebulizzatori. A questo si aggiunge che il 31% adotta una tecnica inalatoria inefficace e oltre il 50% sovrautilizza i farmaci nei periodi di distress respiratorio.
- 9. Fattori di rischio dellasma Fattori non modificabili Fattori modificabili
- 10. Riconoscimento dei fattori aggravanti Le comorbilita nellasma La diagnosi clinica basata sui sintomi deve essere sempre confermata: - dallindagine spirometrica - e/o dal test di provocazione bronchiale. La spirometria 竪 lindagine essenziale per documentare presenza, gravit e reversibilit dellostruzione delle vie aeree.
- 12. Conseguenze della non aderenza La mancata adesione alla terapia determina molteplici effetti negativi: Scarso controllo dei sintomi Peggioramento della qualit di vita Aumento delle riacutizzazioni e del ricorso a cure sanitarie (responsabili del 35-45% dei costi associati alla malattia) Incremento della mortalit 2-3 volte superiore rispetto ai pazienti con buona aderenza: 26,4% vs 11,3% Aumento della spesa sanitaria. studio TORCH
- 13. IMPATTO ECONOMICO DELLA NON ADERENZA ALLA TERAPIA Il mancato/errato uso dei farmaci comporta: 20% Rischio di riacutizzazioni 50% della spesa per la terapia (2723/euro/anno/paziente) 9.000.000.000 Euro/Anno SIMER-SIAIC-AAITO Milano 16/01/2013
- 14. Luso della terapia inalatoria o per aerosol risale ad epoche molto lontane nel tempo: Era gi conosciuta ai tempi di Ippocrate, ma era utilizzata sia dai Maya sia dagli abitanti dellIndia pi湛 di duemila anni fa. Consisteva nellinalazione di fumi e vapori derivanti dal riscaldamento o dalla combustione di erbe ed infusioni di vario tipo e queste terapie sono state utilizzate per millenni in modo empirico. NEL MONDO OCCIDENTALE LERA MODERNA DELLA TERAPIA INALATORIA INIZIA ALLA FINE DELL800
- 15. VANTAGGI DELLA TERAPIA INALATORIA Piccole dosi Rapida insorgenza dazione Minori effetti collaterali
- 17. ESISTE IL DISPOSITIVO IDEALE ? Posologia costante Riscontro uditivo Riscontro gustativo Riscontro visivo Conteggio dosi semplice Capsule ( nei dispositive che le prevedono ) possibilmente trasparenti Conservazione / tenuta del farmaco Deposizione polmonare idonea e terapeutica
- 18. IL DISPOSITIVO IDEALE DEVE SODDISFARE DIVERSI CRITERI: 18 Chrystyn H. Int J Clin Pract. 2007;61:1022-1036. Deve piacere al paziente Deve essere facile da usare Deve erogare una dose di farmaco precisa e sufficiente Deve essere resisten te Adatto per una serie di terapie Leducazione del paziente alla gestione del devices e un fattore critico per il successo della terapia inalatoria ( Melani 2007 )
- 19. PROBLEMI DELLA TERAPIA INALATORIA: Almeno un terzo degli utilizzatori di devices inalatori sbaglia la tecnica del loro utilizzo Il 90% del farmaco si attacca alla bocca e non raggiunge i polmoni E lo sforzo inalatorio, non la pressione di erogazione dallareosol, che trasporta il farmaco nei polmoni FATTORI LEGATI AL PAZIENTE FATTORI LEGATI AL FARMACO FATTORI LEGATI AL MEDICO INEFFICACIA DELLA TERAPIA A M. Grifagni 2011
- 20. Le Linee guida NICE Nel maggior parte dei casi la terapia broncodilatatoria va somministrata usando un dispositivo per inalazione a mano bene individuare il device pi湛 adatto (non tutti i farmaci sono disponibili in tutti i tipi di devices) I pazienti devono essere istruiti sul corretto impiego del device e devono dimostrare di saperlo usare correttamente Le abilit dei pazienti nellimpiegare il device devono essere riesaminate e la tecnica va re-insegnata regolarmente La scelta tra i vari dispositivi inalatori dipender dalla disponibilit, dai costi, dal medico prescrittore, dalle capacit e dallabilit del paziente.E essenziale assicurarsi che la tecnica inalatoria sia corretta e ricontrollata a ogni visita. Le Linee guida? GOLD
- 21. La monosomministrazione giornaliera migliora laderenza alla terapia Modificata da: Toy EL, et al. Respir Med 2011;105(3):435-41 Pazienticomplianti(%) 1/die 2/die 3/die 4/die 43 37 30 23 Percentuale di giorni in terapia in funzione del numero di somministrazioni in pazienti con patologia ostruttiva cronica
- 22. Obiettivi del trattamento Migliorare i sintomi Migliorare la broncodilatazione Prevenire e curare le riacutizzazioni Migliorare lo stato generale di salute Trattare le comorbilit Prevenire e trattare le complicanze EDUCARE IL PAZIENTE ALLA QUOTIDIANITA DELLA TERAPIA
- 23. COME SCEGLIERE ?
- 24. Fattori che influenzano la scelta del device Costo Quantit di farmaco distribuito Disponibilit di pi湛 farmaci con lo stesso device Compatibilt con altri devices Facilit di insegnamento della tecnica Efficacia del device Accettazione della diagnosi Et Stile di vita Facilit di utilizzo Flusso inspiratorio Destrezza Gusto Aspetto del device PAZIENTE MEDICO A.C. MOORE, S. STONE, Int J Clin Pract, May 2004, 58, 5, 444450
- 25. Tipi di devices I diversi inalatori attualmente disponibili erogano particelle con dimensioni allinterno del range ottimale. Particelle >5 micron: effetto clinico assente, assorbimento sistemico se ingerito Particelle 2-5 micron: effetto clinico Particelle <2 micron: effetto clinico assente, assorbimento sistemico
- 26. SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PER VIA INALATORIA Nebulizzatori (pneumatici, ad ultrasuoni) Inalatori di polvere secca (DPI) dry powder inhalers Inalatori per aerosol pressurizzati (pMDI) Pressurized Metered Dose Inhaler
- 27. INDICAZIONI DEL NEBULIZZATORE Paziente anziano poco collaborante Bambini molto piccoli Importante ostruzione Necessit di dosi alte in breve tempo
- 28. SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PER VIA AEROSOLICA: NEBULIZZATORI Svantaggi la dose depositata nel polmone pu嘆 essere <1% ed 竪 scarsamente riproducibile occorre unattrezzatura ingombrante e difficilmente trasportabile possono essere necessari fino a 30 per la completa nebulizzazione del farmaco necessitano di frequente e accurata manutenzione ( rischio di contaminazione ) Vantaggi non richiedono coordinazione da parte del paziente si possono somministrare dosi elevate di farmaci si possono somministrare pi湛 farmaci allo stesso tempo con quelli pneumatici si puo somministrare ossigeno
- 29. SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PER VIA AEROSOLICA: DPI Esistono due tipologie di inalatori per polveri: Inalatori monodose Occorre caricare il farmaco ogni volta che deve essere effettuata linalazione (il farmaco 竪 contenuto in capsule da inserire nellinalatore, che sono forate mediante la pressione di appositi tasti). Permettono di controllare che il farmaco sia stato assunto completamente ed eventualmente di ripetere la manovra inalatoria. HandiHaler Aerolizer Inalatori di polvere multidose Gli inalatori multidose contengono un numero di dosi variabile. Questi inalatori sono facili da usare e sono dotati di un contatore che permette di sapere quante dosi residue contengono. Diskus Genuair Ellipta Turbohaler Elpenhaler
- 30. VELOCITA ALTA DIPENDE DAL FLUSSO INSPIRATORIO COORDINAZIONE INDISPENSABILE NON NECESSARIA INSEGNAMENTO DELLA TECNICA COMPLESSO MOLTO FACILE FLUSSO INSPIRATORIO SUFFICIENTEMENTE ADEGUATO SUFFICIENTE PROPELLENTE PRESENTE ASSENTE pMDI DPI
- 31. Sistemi di erogazione dei farmaci per via aerosolica: pMDI Vantaggi comodi e di facile trasportabilit se usati correttamente, danno un grado elevato di deposizione intrapolmonare e periferica del farmaco. Gli spray, in ottemperanza alle esigenze di salvaguardia dellambiente, hanno abbandonato i CFC (clorofluorocarburi) per utilizzare gli HFA (idrofluoroalcani) che non sembrano causare problemi allo strato di ozono dellatmosfera;
- 32. SISTEMI DI EROGAZIONE DEI FARMACI PER VIA AEROSOLICA: PMDI agitare la bomboletta: aumenta la quantit di farmaco erogato espirare lentamente prima di azionare il dispositivo tenere la bomboletta a circa 10 cm di distanza ed azionare il dispositivo mentre si inspira lentamente a bocca aperta. In alternativa, tenere il dispositivo ben stretto fra le labbra (ma questo aumenter la dose che impatter nelle prime vie aeree). Necessaria la coordinazione mano/bocca
- 33. La bomboletta non viene agitata Riduzione fino al 50% della qt.di prodotto che giunge ai polmoni Il pz. non trattiene il respiro al termine della inspirazione Le particele pi湛 piccole non si depositano ma vengono espulse Lerogazione del farmaco e linspirazione non sono simultanei Il farmaco si deposita in orofaringe Il paziente inala attraverso il naso Il farmaco si deposita in orofaringe ERRORI DI COMUNE RISCONTRO NELLUSO DELLO SPRAY
- 34. Svantaggi Il loro utilizzo richiede una buona capacit di coordinazione E necessario inspirare esattamente nel momento in cui il farmaco esce dalla bomboletta. Poich辿 il farmaco fuoriesce ad una velocit molto elevata (120-130 km/h) il rischio 竪 che il prodotto si depositi principalmente a livello della bocca e dellugola e non raggiunga il sito dazione,ovvero i bronchi. Per ovviare a questo problema solitamente si raccomanda luso del distanziatore (o camera di espansione), un dispositivo che, collegato alla bomboletta, impedisce che il farmaco si disperda nellaria finch辿 non viene interamente respirato. I pazienti non lo adoperano volentieri a causa del suo ingombro e della necessit di procedere a operazioni di pulizia e manutenzione. Il suo volume ne rende peraltro disagevole lutilizzo soprattutto fuori casa.
- 35. Distanziatori Consentono di: ridurre la velocit dellaerosol migliorare la coordinazione mano-inspirazione del paziente, che non necessita pi湛 di sincronizzare i due movimenti ridurre limpatto delle particelle di grosse dimensioni a livello delloro-faringe aumentare (fino a 5-6 volte) la deposizione intrapolmonare del farmaco.
- 36. Sistemi di erogazione dei farmaci per via aerosolica: DPI Vantaggi comodi, di piccole dimensioni, facilmente trasportabili privi di propellente coordinazione mano-inspirazione del paziente non necessaria distanziatori non necessari buona riproducibilit della dose erogata.
- 37. Ellipta速 Estrema semplicit duso = ottimale aderenza alla terapia
- 39. Diskus速 Estrema semplicit duso = ottimale aderenza alla terapia
- 40. Respimat速 Permette di modulare la dimensione delle particelle da erogare mediante laggiunta di una componente non volatile ( glicerolo ) nella formulazione Il farmaco 竪 in soluzione. Non occorre agitare il device Nexthaler
- 41. 意顎姻恢看鞄温鉛艶姻速
- 42. COME ISTRUIRE IL PAZIENTE ? DIMOSTRARE il corretto uso del device DISCUTERE i particolari durante la dimostrazione FARLO con il paziente QUINDI CHIEDEREal paziente la dimostrazione OSSERVARE CORREGGEREgli errori
- 43. A P LA TECNICA E FONDAMENTALE Deposizione polmonare del farmaco in funzione della coordinazione mano-respiro TECNICA CORRETTA TECNICA SCORRETTA
- 44. La criticita : La gestione del Paziente asmatico grave nello studio del Medico di Medicina generale .
- 55. Le societa scientifiche ritengono che: A parit di principi attivi e di funzionalit dei device leducazione/training del paziente 竪 momento essenziale ed irrinunciabile del corretto ed efficace management delle patologie ostruttive respiratorie. la sostituibilit del device/erogatore costituisce un ulteriore momento critico, in assenza di adeguata educazione, che pu嘆 inficiare laderenza al trattamento, e quindi il risultato clinico ed il costo globale della patologia.
- 56. LADERENZA ALLA TERAPIA E MOMENTO CRUCIALE DEL CORRETTO MANAGEMENT DELLE PATOLOGIE CRONICHE (WHO 2003) Mancata aderenza = Costi Cambio di device = Aderenza alla terapia Una recente indagine condotta su un campione rappresentativo della popolazione italiana ( DOXA ) ha evidenziato che generalmente il paziente: Utilizza i farmaci poche mesi lanno Sospende la terapia quando ha ottenuto il controllo dei sintomi Accusa una oggettiva difficolt alluso dei device quando non 竪 supportato da una adeguata educazione
- 57. Prima di cambiare device .. Riflettiamo !!!!! Un paziente potrebbe utilizzare in maniera inappropriata un device che non gli 竪 familiare se non viene adeguatamente istruito sulle modalit duso del nuovo dispositivo Cambiare il dispositivo senza aver adeguatamente istruito il paziente pu嘆 far perdere il controllo della patologia La preferenza del paziente varia da un inalatore allaltro. Quindi i device non sono tutti uguali e non sono interscambiabili. Cambiamo device Solo se effettivamente necessario Solo se riteniamo che sia di maggiore beneficio per il paziente e per la sua patologia Grazie