Linee guida ESC per l'embolia polmonare Elba 2015
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Linee Guida della Società Europea di Cardiologia commentate alla luce delle recenti evidenze
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Linee guida ESC per l'embolia polmonare Elba 2015
- 1. Le linee guida ESC sul management dell’embolia polmonare: quali novità ? Plinio Fabiani Portoferraio GIORNATE ELBANE DI MEDICINA INTERNA II edizione Portoferraio 29-30 Maggio 2015
- 3. Epidemiologia dell’EP • L’epidemiologia è difficile: – Asintomatica – Diagnosi incidentale – Morte improvvisa come prima presentazione • Germany-based Management Strategy and Prognosis of Pulmonary Embolism Registry (MAPPET) 1001 pazienti con embolia polmonare acuta, mortalità intraospedaliera: – 8.1% (emodinamicamente stabili) – 25% (shock cardiogeno) – 65% (rianimazione cardiopolmonare)
- 4. Primo stadio: stratificazione clinica del rischio NoSI Alto rischio Non alto rischio Sospetta Embolia Polmonare Shock o Ipotensione? • PAS < 90 mmHg o • Calo PA≥ 40 mmHg per > 15’ (se non causato da nuova aritmia, ipovolemia o sepsi) 5% dei pazienti con sospetta EP
- 5. Sospetta EP ad alto rischio: algoritmo diagnostico
- 6. Sospetta EP non ad alto rischio: algoritmo diagnostico
- 7. Linee guida sulla diagnosi di EP • D-Dimero e regole di predittività clinica
- 8. Punteggio di Wells Punteggio clinico per Embolia Polmonare Punteggio clinico Punteggio di Wells Vers. originale Vers. semplificata Precedente EP o TVP 1.5 1 FC ≥ 100/m’ 1.5 1 Chirurgia o immobilizzazione prec. 4 sett. 1.5 1 Emottisi 1 1 Cancro attivo 1 1 Segni clinici di TVP 3 1 Diagnosi alternativa meno probabile di EP 3 1 Probabilità Clinica Punteggio a tre livelli basso 0-1 ND intermedio 2-6 ND alto ≥7 ND Punteggio a due livelli EP improbabile 0-4 0-1 EP probabile ≥5 ≥2
- 9. Punteggio di Ginevra riveduto Punteggio di Ginevra riveduto Vers. originale Vers. semplificata Precedente EP o TVP 3 1 FC 75-94/m’ 3 1 ≥95/m’ 5 2 Chirurgia o frattura entro il mese precedente 2 1 Emottisi 2 1 Cancro attivo 2 1 Dolore monolaterale arto inferiore 3 1 Dolore alla palpazione di una vena profonda e edema unilaterale 4 1 Età > 65 anni 1 1 Probabilità Clinica Punteggio a tre livelli basso 0-3 0-1 intermedio 4-10 2-4 alto ≥11 ≥5 Punteggio a due livelli EP improbabile 0-5 0-2 EP probabile ≥6 ≥3
- 10. Variabile WELLS originale WELLS semplificato GINEVRA rivisto GINEVRA rivisto semplificato EP improbabile 72% 62% 69% 71% EP prevalente in EP improbabile 15% 13% 16% 17% EP prevalente in EP probabile 43% 39% 38% 39% EP improbabile e DD normale 23% 22% 23% 24% EP preval. in EP improb. e DD nor. 0,5% 0,6% 0,5% 0,5% Confronto dei 4 punteggi clinici Pazienti con probabile o improbabile EP basata su 4 tipi di punteggio clinico con o senza il test del D-Dimero (n 807) Ann Intern Med. 2011;154:709-718 Simile accuratezza classificativa, simile resa e sicurezza diagnostica
- 11. Validazione prospettica di un nuovo valore di cut-off per il D-dimero. L’Adjust Study • Il D-dimero incrementa fisiologicamente con l’età e la probabilità di un risultato negativo clinicamente utile si riduce drasticamente dopo gli 80 anni (1:20). • E’ stato proposto un nuovo valore di cut-off basato sull’analisi retrospettiva di 2 coorti di 5132 pazienti consecutivi con sospetta embolia polmonare • Nuovo valore di cut-off – Età ≤ 50 anni: 500 ng/ml – Età > 50 anni: età del paziente x 10 ng/ml • es. Età 78 anni: cut-off 780 ng/ml • Questo consente un incremento assoluto della resa diagnostica del 10% (dal 25% al 35%) Righini et al. JAMA 2014 311(11): 1694
- 12. Angiografia RM per la diagnosi di EP
- 15. APPROCCIO A 3 STEP DELL’EP ACUTA SOSPETTO STRATIFICAZIONE CLINICA INIZIALE EP AD ALTO RISCHIO EP NON AD ALTO RISCHIO Algoritmo diagnostico specifico EP ad alto rischio confermata Algoritmo diagnostico specifico EP NON ad alto rischio confermata ULTERIORE STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TERAPIA TERAPIA TERAPIA TERAPIA
- 22. • Dilatazione del VD e/o aumento del rapporto diametro TD VD/VS (valore soglia 0,9 or 1,0); • Ipocinesia della parete libera del VD; • Aumento della velocità del Jet di rigurgito tricuspidale; • Criteri combinati Criteri ecocardiografici di disfunzione VD aumento del rapporto diametro TD VD/VS (valore soglia 0,9 or 1,0); Criteri TC di disfunzione VD
- 23. Classificazione dei pazienti con embolia polmonare acuta basata sul rischio di mortalità precoce
- 26. Trattamento dell’Embolia Polmonare: linee guida ESC 2008 Trombolisi EBPM Fondeparinux Eparina non frazionata Antagonisti della Vitamina K INR 2.0-3.0 2.0-3.0 0 1.5-1.9Trattamento iniziale Trattamento a lungo termine Trattamento esteso ≥ 5 giorni almeno 3 mesi indefinito* * Con rivalutazione del rapporto rischio-beneficio periodicamente
- 28. As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with rivaroxaban (15 mg twice daily for 3 weeks, followed by 20 mg once daily) is recommended. I B As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with apixaban (10 mg twice daily for 7 days, followed by 5 mg twice daily) is recommended. I B As an alternative to VKA treatment, administration of dabigatran (150 mg twice daily, or 110 mg twice daily for patients >80 years of age or those under concomitant verapamil treatment) is recommended following acutephase parenteral anticoagulation. I B As an alternative to VKA treatment, administration of edoxaban* is recommended following acute-phase parenteral anticoagulation. I B New oral anticoagulants (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) are not recommended in patients with severe renal impairment.f III A
- 29. All four NOAs are non-inferior to warfarin in reducing the risk of recurrences Rivaroxaban and apixaban do not require initial LMWH All four NOAs reduce the risk of bleeding (major for rivaroxaban and apixaban) . NOAs for VTE (initial and long-term treatment)
- 34. Trattamento dell’Embolia Polmonare: anno 2014 Alto rischio Trombolisi Trattamento iniziale Trattamento esteso Trattamento estesoTrattamento iniziale AVK o NAO Intermedio-basso rischio EBPM/AVK o EBPM/NAO o NAO (single drug approach)
Editor's Notes
- #11: Questo lavoro del gruppo olandese di Douma, ha investigato in modo prospettico un gruppo di 807 pazienti con sospetta embolia polmonare Tutti sottoposti a dosaggio del D-Dimero ultra sensibile L’angioTC fu effettuata se uno o più degli score dava come probabile l’EP Così i pazienti che non venivano sottoposti a TC ma solo a follow-up dovevavo avere un punteggio che dava l’EP come improbabile a tutti e 4 gli score. L’applicazione degli score è in grado di stratificare i pazienti: EP improbabileïƒ prevalenza di EP 15%; EP probabile ïƒ prevalenza dell’EP 40% Applicando contemporaneamente gli score ed il dosaggio del D-dimero la percentuale di soggetti con EP improbabile e D-dimero normale si riduce ad 1/3 di quella individuata con i soli score e la prevalenza di un evento tromboembolico al follow-up di 3 mesi si ridice ad 1/30 di quella individuata dai soli score, rendendo l’EP in questi soggetti un evento estremamente improbabile.