çOcuklarda akut batın (fazlası için www.tipfakultesi.org )
•
3 likes•3,673 views
More Related Content
What's hot (20)
Viewers also liked (6)
Similar to çOcuklarda akut batın (fazlası için www.tipfakultesi.org ) (20)
More from www.tipfakultesi. org (20)
çOcuklarda akut batın (fazlası için www.tipfakultesi.org )
- 1. ÇOCUKLARDA AKUT BATIN MEDİKAL YAKLAŞIM Suat BİÇER İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
- 2. AKUT BATIN Ani başlar < 3 gün Akut karın ağrısı Genellikle kusma da eşlik eder Sıklıkla periton etkilenir Medikal Cerrahi
- 3. Akut karın ağrısı çocuklarda sık görülen semptomlar arasındadır 2-12 yaş: %5,1 (Scholer, 1996) 2-16 yaş: %5,4 (Erkan, 2004)
- 4. Çocuklarda akut batın tablosuna neden olan hastalıklar Cerrahi girişim gerektiren hastalıklar: • Akut apendisit • Meckel divertikülü • İnvaginasyon • İçi boş organ perforasyonu • Testis, over ve omentum major torsiyonları • Herni ve barsak adezyonları • Safra kesesi hastalıkları Başlangıçta cerrahinin gerekli olmadığı ancak bazen kaçınılamadığı durumlar: • Akut pankreatit • Henoch-Schönlein purpurası • Primer peritonit • Hemolitik-üremik sendrom • Kawasaki hastalığı • Granülomatöz ileit Cerrahi girişimin gerekmediği durumlar: • Gastroenterit Hemofili • Parazitozlar Mezenterik lenfadenit • Üriner infeksiyon • Akut romatizmal ateş • Pnömoni
- 5. Cerrahi girişim gerektiren hastalıklar: • Akut apendisit • Meckel divertikülü • İnvaginasyon • İçi boş organ perforasyonu • Testis, over ve omentum major torsiyonları • Herni ve barsak adezyonları • Safra kesesi hastalıkları
- 6. Başlangıçta cerrahinin gerekli olmadığı ancak bazen kaçınılamadığı durumlar: Akut pankreatit Henoch-Schönlein purpurası Primer peritonit Hemolitik-üremik sendrom Kawasaki hastalığı Granülomatöz ileit
- 7. Cerrahi girişimin gerekmediği durumlar: Gastroenterit Üriner infeksiyon Mezenterik lenfadenit Parazitozlar Hemofili Pnömoni Akut romatizmal ateş
- 8. Akut batına neden olan travma dışı olaylar Periton irritasyonu yapan hastalıklar, intraabdominal sepsis, Obstruksiyonlar (akut barsak tıkanıklığı ve kronik, parsiyel barsak tıkanıklığı), Rektal kanama yapan nedenler, Karın içi kitleler, Karın duvarı defektleri, Gastrointestinal kanaldaki yabancı cisimler.
- 9. Karın ağrısı Viseral ağrı Parietal ağrı Yansıyan ağrı
- 10. Viseral ağrı Lümenli ya da kapsüllü organlardaki basınç artışı, gerilme, iskemi nedenli uyaranlar ağrıyı başlatır. Viseral ağrıyı ileten sinirler; bilateral, miyelinsiz, spinal korda birçok düzeyde giren liflerdir. Viseral ağrı: İyi lokalize edilemez, derin, künt, yaygın, genelde orta hattadır.
- 11. Epigastrium, periumblikal, alt batın Alt özofagus ve mide İnce barsak Kalın barsak
- 12. Somatik (Parietal) ağrı Parietal periton, barsak mezo kökü ve diyaframı saran peritondan çıkan uyarılar, tek taraflı olarak spinal kordun T6-L1 düzeylerine ve oradan da merkezi sinir sistemine somatik afferent miyelinli sinir lifleriyle iletilir. Parietal ağrı: Keskin, yoğun, lokalize
- 13. Yansıyan ağrı Yansıyan ağrı, hastalıklı organdan başka bir bölgede, aynı afferent nöral segmentlerle inerve olan bir vücut bölgesinde hissedilen ağrılardır.
- 14. Çocuklarda akut karın ağrısı nedenleri Gastrointestinal nedenler Karaciğer, dalak, safra yolları hastalıkları Genitoüriner nedenler Metabolik hastalıklar Hematolojik hastalıklar İlaç ve toksinler Pulmoner nedenler
- 16. Anamnez Yaş Ağrı hikayesi Uyaran ya da rahatlatan faktörler Yakın zamanda geçirilmiş travma Ek semptomlar Jinekolojik hikaye Geçirilen hastalıklar Aile hikayesi
- 17. < 2 yaş İntestinal anomaliler (genellikle <1 ay) Miyokardit, perikardit İnvajinasyon Travma (hırpalanmış Doğuştan çocuk?) metabolik Ağır gastroenterit hastalığa sekonder Boğulmuş fıtık metabolik asidoz Hirschprung’s hastalığı İlaçlar, toksinler Volvulus Sepsis Tümörler (Wilms’…) Hemolitik üremik Apendisit sendrom
- 18. 2-5 yaş Travma İlaçlar, toksinler İnvajinasyon Hemolitik üremik Apendisit sendrom Boğulmuş fıtık Diabetik ketoasidoz Sepsis Meckel divertikülü Miyokardit, Geçirilmiş perikardit cerrahiye bağlı obstruksiyon Peritonit
- 19. 5-12 yaş Travma İlaçlar, toksinler Apendisit Sepsis İnflamatuar barsak Diabetik ketoasidoz hastalığı ve Kollajen vasküler megakolon hastalık Peptik ülser ve perforasyon Peritonit (primer ya da sekonder) Aort anevrizması Akut fulminan hepatit
- 20. >12 yaş Travma Ektopik gebelik Kollajen vasküler Apendisit hastalık İntraabdominal abse (PID, Diabetes mellitus kolesistit, apendisit, (infeksiyon ya da inflamatuar barsak hastalığı) ketoasidoz) Peptik ülser ve kanama ya da perforasyon İlaçlar, toksinler Pankreatit İnflamatuar barsak hastalığı ve megakolon Aort anevrizması Akut fulminan hepatit
- 21. Anamnez Yaş Ağrı hikayesi Uyaran ya da rahatlatan faktörler Yakın zamanda geçirilmiş travma Ek semptomlar Jinekolojik hikaye Geçirilen hastalıklar Aile hikayesi
- 22. Anamnezde önemli noktalar: İştah değişikliği, Genel aktivitede değişiklikler, Düne göre daha kötü olup-olmadığı.
- 23. KUSMA Cerrahi Dahili patolojilerde patolojilerde genellikle ağrı önce kusma, kusmadan önce sonra ağrı başlar ortaya çıkar.
- 24. KUSMA Ä°leus AGE Ä°nvajinasyon Besin Volvulus zehirlenmesi Pilor stenozu Hepatit Appendisit Pankreatit
- 25. Hematemez-melena-hematoşezi İskemi-invajinasyon GİS kanaması Meckel divertikülü Akut gastroenterit Polip Kolit-inflamatuar Alt GİS travması barsak hastalığı Yabancı cisim
- 26. Ä°SHAL Volvulus AGE Appendisit Appendiks perforasyonu-abse
- 27. ´¡°Õ·¡½¢ AGE FMF Akut appendisit Barsak Piyelonefrit perforasyonu Pelvik Abse inflamatuar hastalık Pnömoni
- 28. Diğer semptomlar Kilo kaybı, solukluk, halsizlik Öksürük, ateş, göğüs ağrısı Ateş, bel ağrısı Ateş, genital akıntı
- 29. Geçirilmiş batın operasyonu Erken ya da geç komplikasyonlar İleus
- 30. Fizik muayene Genel görünüm Vital bulgular Abdominal muayene Karın dışı bölgelerin muayenesi Rektal ve pelvik muayene
- 32. Fizik muayene Yüz, DuruÅŸ Yürüyebilme Muayne masasına çı°ì²¹²ú¾±±ô³¾±ð
- 33. Fizik muayene Batın Genital bölgeler Akciğerler Üst solunum yolları Rektal muayene
- 34. Üç aşamalı muayene Ağrının tanımlanması, Lokalizasyonun tanımlanması, Ağrılı bölgenin tanımlanması.
- 35. En az 3 kez muayene 1) İlk muayene 2) Tetkiklerden sonra 3) Hastayı servise ya da eve göndermeden önce
- 36. Cerrahi? Lokal hassasiyet Kas spazmı Palpabl barsak ansları ya da kitle
- 37. Cerrahi patolojiler Lokal hassasiyet ve spazm Fokal inflamasyon Palpabl barsak ansı ya da kitle Barsak obstruksiyonu Dirençli ve sessiz karın Yaygın peritonit
- 38. Lokal hassasiyet ve spazm Fokal inflamasyon Hassasiyetin lokalizasyonu SaÄŸ alt kadran Akut appendisit Pelvik rektal hassasiyet ve kitle Over kisti torsiyonu Kostovertebral hassasiyet Renal kolik, piyelonefrit, perinefritik abse
- 39. Palpabl barsak ansı ya da kitle Barsak obstruksiyonu Barsak anslarında genişleme Lümen dışı tıkanıklık (Yapışıklıklar) Solid kitle Lümen içi tıkanıklık (İnvajinasyon, askaris bezoarı)
- 40. Dirençli ve sessiz karın Yaygın peritonit Belirgin bir hassas nokta Perfore appendisit, Palpabl kitle ya da barsak ansı Gangrenöz peritonit (Strangülasyon) Pnömoperitonyum Perforasyona bağlı peritonit (Peptik ülser perforasyonu) Parasentezde ince püy Primer peritonit
- 41. Muayenesi zor bebeklerde: Annenin kucağında gözlem ve muayene Ailenin yardımı Palpasyona verilen yanıtın değerlendirilmesi Kısa süreli sedasyon: Son muayeneye saklanmalı, kısa süreli olmalı (%10 kloral hidrat 25-100 mg/kg/doz PO/PR)
- 42. Tetkikler Tam kan sayımı Lökositoz Sola kayma CRP Prokalsitonin Tam idrar tetkiki Direkt batın grafileri Ultrasonografi BT
- 43. Lökositoz ve sola kayma Duyarlılık %79, özgünlük %94 (Wang LT, Prentiss KA, Simon JZ, Doody DP, Ryan DP. The use of white blood cell count and left shift in the diagnosis of appendicitis in children. Pediatr Emerg Care 2007; 23: 69-76)
- 44. CRP artışı Duyarlılık %93,5, özgünlük %80 (Gürleyik E, Gürleyik G, Ünalmişer S. Accuracy of serum C-reactive protein measurements in diagnosis of acute appendicitis compared with surgeon's clinical impression. Dis Colon Rectum. 1995 Dec;38(12):1270-4)
- 45. Lökositoz+CRP artışı Lökositoz için: Duyarlılık %83, özgünlük %62,1, CRP için: Duyarlılık %75,6, özgünlük %83,7. (Khan MN, Davie E, Irshad K. The role of white cell count and C- reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2004 Jul-Sep;16(3):17-9)
- 46. Lökositoz+sola kayma+CRP artışı Duyarlılık %86, özgünlük %90,7 (Mohammed AA, Daghman NA, Aboud SM, Oshibi HO. The diagnostic value of C-reactive protein, white blood cell count and neutrophil percentage in childhood appendicitis. Saudi Med J. 2004; 25: 1212-5)
- 47. Prokalsitonin >0,5 ng/ml appendikste perforasyon ya da gangren (Duyarlılık %73,4, özgünlük 94,6) Velissariou I, Atina, 2007.
- 48. Pediatrik appendisit skoru Öksürük / perküsyon / topuk testinde sağ alt kadranda hassasiyet: 2 puan İştahsızlık: 1 puan Ateş: 1 puan Bulantı / kusma: 1 puan Sağ iliak fossada hassasiyet: 2 puan Lökositoz: 1 puan Nötrofili: 1 puan Ağrının sağ alt kadrana yayılımı: 1 puan
- 49. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg 2002; 37: 877-81. Pediatrik Üroloji Kliniği, Londra. Duyarlılığı: 1 Özgünlüğü: 0,92 Pozitif önerme değeri: 0,96 Negatif önerme değeri: 0,99
- 50. 8 yaş, kız Karın ağrısı Bu sabah başlamış, sürekli olduğu, 2 saat önce verilen 1 doz ibuprofen sonrası azalmış. İştahsızlık? Daha öncesine ait karın ağrısı anamnezi yok. Tonsillektomi dışında operasyon geçirmemiş. 10 gün önce farenjit nedeniyle amoksisilin+klavulanat başlanmış. Son dozu 2 gün önce verilmiş.
- 51. Bulgular Batın orta kadranda ağrı tarif ediyor. Bulantı-kusma-ishal-ateş yok. Defans ve rebaund yok. Rovsing (-). Barsak sesleri artmış. Batında kitle ve organomegali yok. KVAH (-). Vücut ısısı normal. Diğer muayene bulguları normal.
- 52. Tetkikler Lökosit: 14.210/µl Tam idrar tetkiki: Normal
- 54. Sağ alt kadranda şüpheli gaz gölgeleri Skolyoz Hasta yatırıldı.
- 55. İleri tetkikler CRP: 50,4 mg/L Batın USG: Sağ Sedimentasyon: 28 böbrekte 14 mm mm/saat çapında basit kortikal Fibrinojen: 453 mg/dL kist. Batında serbest sıvı yok. Appendiks Prokalsitonin: <0,05 görülemedi. ng/mL LAP görülmedi.
- 56. İzlem Hastanın 4 saat sonraki kontrol muayenesinde ağrısının sağ alt kadrana lokalize olduğu, defansının geliştiği, rebaund ve Rovsing bulgusunun ortaya çıktığı görüldü.
- 57. °´Ç²Ô²õü±ô³Ù²¹²õ²â´Ç²Ô Çocuk cerrahisi Kontrol batın USG: tarafından konsülte At nalı böbrek edildi. SaÄŸ alt kadranda Defans ve rebaund, periçekal 1 adet Rovsing bulguları devam mezenter LAP ettiÄŸi görüldü. Akut mevcut. appendisit olabileceÄŸi düşünüldü.
- 58. Daha derin anamnez At nalı böbrek Ailede FMF tanılı ya bulgusunun 1 yıl önce da tekrarlayan karın de saptandığı, renal ağrısı ya da ateş sintigrafisinin yapıldığı atakları olan birey öğrenildi. olmadığı öğrenildi.
- 59. Operasyon? Çocuk cerrahisi hastanın izleminin devamına karar verdi. Hasta acıktı. Cerrahinin bilgisi dahilinde sulu gıdalarla beslendi. Analjezik verilmedi. Ertesi gün (12 saat sonra) kontrol hemogram alındı. Lökositozunun gerilediği görüldü (9.100/µl, %66,1 nötrofil)
- 60. Sonuç Çocuk cerrahisi tarafından tekrar görülen hastanın taburculuğuna karar verildi. Taburcu olduktan sonra kontrole çağrılan hastada karın ağrısı ya da akut batına ait başka şikayeti olmadı.
- 61. Değerlendirme Akut karın ağrılı çocukta cerrahi konsültasyon endikasyonları Şiddetli ya da giderek şiddeti artan, bulguları ilerleyici olan karın ağrısı Safralı ya da fekaloid kusma İstemsiz abdominal defans, rijidite Rebaund hassasiyet Belirgin karın distansiyonu, yaygın timpanizm Batın travması Ağrının nedeni olarak cerrahi neden düşünülmesi Etiyolojisi saptanamayan akut karın ağrısı
- 62. 8 yaş erkek Kusma, karın ağrısı, kanlı dışkılama Kusma 3 gündür, karın ağrısı 1 gündür var. Bu sabah gaitası kanlı olarak gözlenmiş.
- 63. Anamnez On gün önce alt ekstremitelerde döküntülerinin mevcut olduğu öğrenildi. İbuprofen susp. kullanılmış. Gentamisin ampul IM kullanılmış?? Steroid tedavisi verilmemiş. Geçirilen başka bir hastalık ya da operasyon hikayesi yok. Aile öyküsünde özellik yok.
- 64. Muayene ve tetkikler Batın hassas, defans ve rebaund var. Ağrısı palpasyonla ve hareketle artıyor. Lökositoz yok (7.600/mm3) CRP: 15 mg/L
- 66. Batında az miktarda Belirgin bir invajiasyon serbest sıvı var. görülmemekle beraber, Barsak ansları gerilemiş bir invajinasyon hiperekojen görünümde. olabilir.
- 70. İnvajinasyon Rektal tuşede kanlı dışkı görüldü.
- 72. Çocuk cerrahisi konsültasyonu Metilprednizolon tedavisine yanıt verebileceği, Hemen opere edilmeyip, Pediatri servisinde izlemi önerildi.
- 73. İnvajinasyon tanısıyla yatırıldı. Metilprednizolon tedavisi başlandı. Kliniği 2 gün içinde düzeldi.
- 75. SONUÇ Çocuk acilde çalışan bir çocuk hekimi, semptomların ve neden olan patolojilerin yaşla değişebildiği, muayene bulguları ve anamnezin net alınamayabileceği akut batın karşısında, klinik muayene ve gözlem ile tecrübelerin tanıda ön planda yer aldığını unutmamalıdır. Aile ve iş birliği içinde olunan radyoloji ve çocuk cerrahisiyle yakın ve pozitif bir ilişkinin mevcut olması tanı ve tedavi sürecini kolaylaştıracaktır.
- 76. ? Acil çocuk hekimlerinin USG ile değerlendirmesi