Çocuklarda Romatizmal Kapak Hastalıklarında Cerrahi Tedavi
Download as ppt, pdf2 likes687 views
Çocuklarda Romatizmal Kapak Hastalıklarında Cerrahi Tedavi
Çocuklarda Romatizmal Kapak Hastalıklarında Cerrahi Tedavi
- 2. Romatizmal kalpRomatizmal kalp hastalı ındağhastalı ındağ cerrahicerrahi Akut dönemindeAkut döneminde cerrahi müdahalecerrahi müdahale genelliklegenellikle gerekmemektedir.gerekmemektedir. Akut dönemAkut dönem sonrası ilerisonrası ileri dönemde cerrahidönemde cerrahi tedavitedavi gerektirmektedir.gerektirmektedir.
- 3. Kronik romatizmalKronik romatizmal kalp hastalı ığkalp hastalı ığ Mitral kapakMitral kapak 1. sıklıkla %851. sıklıkla %85 Aort kapakAort kapak 2. sıklıkla %54 tutulur2. sıklıkla %54 tutulur Triküspit kapakTriküspit kapak Genellikle fonksiyonel etkilenir.Genellikle fonksiyonel etkilenir. Triküspid ve pulmoner kapakTriküspid ve pulmoner kapak Organik tutuluş çok azdır %5Organik tutuluş çok azdır %5
- 4. Romatizmal karditteRomatizmal karditte kapak tutulumukapak tutulumu Akut kardit:Akut kardit: Mitral stenoz çok nadirdirMitral stenoz çok nadirdir Mitral yetmezlik sıklıkla gelişirMitral yetmezlik sıklıkla gelişir Annuler dilatasyon ve korda uzamasına bağlıAnnuler dilatasyon ve korda uzamasına bağlı liflet prolapsusuliflet prolapsusu İyileşme fazı:İyileşme fazı: Tam düzelmeTam düzelme Skar dokusu ile iyileşmeSkar dokusu ile iyileşme Kronik faz:Kronik faz: Fibröz doku ile iyileşme lifletler yapışırFibröz doku ile iyileşme lifletler yapışır CaCa++++ birikimi ile deforme olurbirikimi ile deforme olur veya
- 5. Romatizmal mitralRomatizmal mitral kapak tutulumukapak tutulumu 714 romatizmal mitral kapak hastası714 romatizmal mitral kapak hastası Cerrahi olarak tedavi edilmiştirCerrahi olarak tedavi edilmiştir Olguların klinik ve patolojik olarakOlguların klinik ve patolojik olarak incelenmesi:incelenmesi: İzole mitral yetmezlik %31İzole mitral yetmezlik %31 İzole mitral stenoz %38İzole mitral stenoz %38 Mitral yetmezlik+ mitral stenoz %31Mitral yetmezlik+ mitral stenoz %31 Ann nter Med 1994;120:177İ
- 6. Mitral tutulumun ya a göreş da ılımığ Ann nter Med 1994;120:177İ
- 8. Ann Thorac Surg 2004;78:1403– 8)
- 9. Romatizmal mitralRomatizmal mitral darlıkta patolojidarlıkta patoloji Akut fazda nadir görülürAkut fazda nadir görülür Nadiren çok sık tekrarlayan ataklarlaNadiren çok sık tekrarlayan ataklarla Mitral kapakta 20-30 yıllık periyoddaMitral kapakta 20-30 yıllık periyodda fibrozis ve immobilite ile birlikte mitralfibrozis ve immobilite ile birlikte mitral darlık ortaya çıkardarlık ortaya çıkar Nadiren 2-10 yıllık periyotlarda da ortayaNadiren 2-10 yıllık periyotlarda da ortaya çıkabilirçıkabilir İlk başta kommisüral füzyon ile başlar ve dahaİlk başta kommisüral füzyon ile başlar ve daha sonra subvalvüler yapılarada uzanarak sekondersonra subvalvüler yapılarada uzanarak sekonder orifistede darlık oluşurorifistede darlık oluşur
- 10. Romatizmal kapakRomatizmal kapak hastalıklarında cerrahihastalıklarında cerrahi tedavi yöntemleritedavi yöntemleri Kapak ReplasmanıKapak Replasmanı AvantajlarıAvantajları Basit olmasıBasit olması Tekrarlayan kardit ile kapağınTekrarlayan kardit ile kapağın deforme olmamasıdeforme olmaması Komplikasyonlarının eskiye göreKomplikasyonlarının eskiye göre Kapak teknolojisiKapak teknolojisi Hastanın entelektüel düzeyiHastanın entelektüel düzeyi DezavantajlarıDezavantajları Yapısal kapak bozukluklarıYapısal kapak bozuklukları Tromboembolik komplikasyonTromboembolik komplikasyon Kapak trombozu ve pannusKapak trombozu ve pannus Paravalvüler kaçakParavalvüler kaçak EndokarditEndokardit KanamaKanama Plasti YöntemleriPlasti Yöntemleri AvantajlarıAvantajları Sol ventrikül fonksiyonlarıSol ventrikül fonksiyonları daha iyi korunmasıdaha iyi korunması Nativ kapağın korunmasıNativ kapağın korunması Protez kapağa aitProtez kapağa ait komplikasyonların olmamasıkomplikasyonların olmaması DezavantajlarıDezavantajları Her kapakta mümkün değilHer kapakta mümkün değil Tecrübe gerektirmesiTecrübe gerektirmesi Zamanla kapağın tekrarZamanla kapağın tekrar deforme olması ile nüksdeforme olması ile nüks
- 11. Çocukluk ça ında kapakğÇocukluk ça ında kapakğ replasmanı iyi bir seçenekreplasmanı iyi bir seçenek de ildirğde ildirğ Erişkinlere göreErişkinlere göre Mortalite yüksekMortalite yüksek Kalp küçükKalp küçük ►►küçük numaralı kapakküçük numaralı kapak Antikoagülasyon problemlemiAntikoagülasyon problemlemi Biyolojik kapaklarınBiyolojik kapakların Hızla dejenere olmasıHızla dejenere olması Endokardit riski fazlaEndokardit riski fazla Ventrikül fonksiyonlarının korunmaVentrikül fonksiyonlarının korunma güçlüğügüçlüğü Uzun dönemde sağ kalımın daha az olmasıUzun dönemde sağ kalımın daha az olması
- 12. Plasti YöntemleriPlasti Yöntemleri :: Mitral yetmezli iğMitral yetmezli iğ Dejeneratif kapakta sonuç başarılıDejeneratif kapakta sonuç başarılı Patoloji stabildirPatoloji stabildir Romatizmal kapakta daha az başarılıRomatizmal kapakta daha az başarılı Kardit tekrarlayabilirKardit tekrarlayabilir İyileşme döneminde kapak stabil değildirİyileşme döneminde kapak stabil değildir Bu problem özellikle yaşı küçükBu problem özellikle yaşı küçük olanlarda daha önemlidirolanlarda daha önemlidir
- 13. Romatizmal mitralRomatizmal mitral yetmezli inde mitral kapakğyetmezli inde mitral kapakğ tamiritamiri Hindistandan geniş bir seride 15 yıllıkHindistandan geniş bir seride 15 yıllık periyotta 1022 olguya mitral kapak tamiriperiyotta 1022 olguya mitral kapak tamiri Bunların %27 si (276’sı) 15 yaş ve altındaBunların %27 si (276’sı) 15 yaş ve altında Tümü romatizmalTümü romatizmal Bu 276 olgununBu 276 olgunun %44 (123) MY%44 (123) MY %56 sı (155) MS+MY%56 sı (155) MS+MY AF %51 indeAF %51 inde Cerrahi girişimCerrahi girişim J Thorac Cardiovasc S 2005;129:875 AnnuloplastiAnnuloplasti n=242n=242 KommisürotomiKommisürotomi n=187n=187 Kusp düzeyi korda kısaltmaKusp düzeyi korda kısaltma n=94n=94 Kusp inceltilmesiKusp inceltilmesi n=71n=71 Kleft sütürlenmesiKleft sütürlenmesi n=65n=65 Kusp eksizyonu ve plikasyonuKusp eksizyonu ve plikasyonu n=10n=10 DekalsifikasyonDekalsifikasyon n=3n=3 Korda transferiKorda transferi n=3n=3
- 14. Romatizmal mitralRomatizmal mitral yetmezli inde mitral kapakğyetmezli inde mitral kapakğ tamiritamiri Genç romatizmal mitral kapaktaGenç romatizmal mitral kapakta Tamir teknik olarak daha zordurTamir teknik olarak daha zordur Başarısızlık oranı daha yüksektirBaşarısızlık oranı daha yüksektir ReoperasyonReoperasyon oranı ileri yaş grubuna göre daha yüksekoranı ileri yaş grubuna göre daha yüksek 5 yıllık izlemde5 yıllık izlemde reoperasyonreoperasyon 20 yaş %23.620 yaş %23.6 20 yaş %9.6 saptanmıştır.20 yaş %9.6 saptanmıştır. Erken dönemde kapak tamirinin başarısızlığının enErken dönemde kapak tamirinin başarısızlığının en önemli sebepleriönemli sebepleri Miks lezyonMiks lezyon Kapakların kalınlaşmış olmasıKapakların kalınlaşmış olması Erken yaşta cerrahiErken yaşta cerrahi J Thorac Cardiovasc S 2005;129:875
- 18. Korda ve papiller adeleKorda ve papiller adele kısaltılmasıkısaltılması
- 20. ԲüDZپԲüDZپ
- 22. Posteriyor liflet rezeksiyonuPosteriyor liflet rezeksiyonu
- 23. Posteriyor liflet rezeksiyonuPosteriyor liflet rezeksiyonu
- 24. Anteriyor liflet rezeksiyonuAnteriyor liflet rezeksiyonu
- 28. Romatizmal mitralRomatizmal mitral yetmezli inde mitral tamirineğyetmezli inde mitral tamirineğ uzun dönemde olumsuz etkiuzun dönemde olumsuz etki eden faktörlereden faktörler Çok genç yaşta cerrahiÇok genç yaşta cerrahi Aktif romatizmal karditAktif romatizmal kardit İzlem sırasında kardit ataklarıİzlem sırasında kardit atakları Mitral yetmezliği ile birlikte mitralMitral yetmezliği ile birlikte mitral stenozstenoz
- 29. Romatizmal kapakRomatizmal kapak hastalı ında akut dönemdeğhastalı ında akut dönemdeğ cerrahicerrahi Chest 1988;94:830-33
- 30. Romatizmal kapakRomatizmal kapak hastalı ında akut dönemdeğhastalı ında akut dönemdeğ cerrahicerrahi Chest 1988;94:830-33
- 31. Tamir yapılan 2 olguda başlangıçtaTamir yapılan 2 olguda başlangıçta başarılı olmasına rağmen daha sonrabaşarılı olmasına rağmen daha sonra mitral yetmezlik nüks etmiştir.mitral yetmezlik nüks etmiştir. Mitral kapak replasmanı tamirinMitral kapak replasmanı tamirin yerine tercih edilmelidir.yerine tercih edilmelidir. Romatizmal kapakRomatizmal kapak hastalı ında akut dönemdeğhastalı ında akut dönemdeğ cerrahicerrahi Chest 1988;94:830-33
- 32. Asia Pacific Heart J 1999;138
- 33. Morbidite ve mortaliteMorbidite ve mortalite Asia Pacific Heart J 1999;8:138
- 34. MortaliteMortalite 81/29 geç ölümün 27 si romatizmal kalp81/29 geç ölümün 27 si romatizmal kalp hastalığına bağlıhastalığına bağlı 12 kalp yetmezliği12 kalp yetmezliği 8 ani ölüm8 ani ölüm 2 endokardit2 endokardit 1 serebral kanama1 serebral kanama 1 embolik strok1 embolik strok 1 enfekte hematoma bağlı sepsis1 enfekte hematoma bağlı sepsis 1 kalp yetmezliği ile birlikte pnomoni1 kalp yetmezliği ile birlikte pnomoni 1 (ayrıntılı tanımlanmamış) kardiak ölüm1 (ayrıntılı tanımlanmamış) kardiak ölüm Asia Pacific Heart J 1999;8:138Asia Pacific Heart J 1999;8:138
- 35. Kapak replasmanıKapak replasmanı Kırsal kesim hastalarında prostatikKırsal kesim hastalarında prostatik kapak replasmanının takip sonuçlarıkapak replasmanının takip sonuçları gelişmiş ülkelerdeki kapak replasmanıgelişmiş ülkelerdeki kapak replasmanı sonuçlarından çok daha kötüdürsonuçlarından çok daha kötüdür
- 36. Çocukluk ça ında mitral kapak replasmanığÇocukluk ça ında mitral kapak replasmanığ
- 38. Pulmoner otogreft ilePulmoner otogreft ile mitral kapakmitral kapak replasmanı: Ross IIreplasmanı: Ross II
- 39. Mitral darlı ındağMitral darlı ındağ tedavitedavi Balon mitral valvuloplastiBalon mitral valvuloplasti Kapalı mitral kommisürotomiKapalı mitral kommisürotomi Açık mitral kommisürotomiAçık mitral kommisürotomi Mitral kapak replasmanıMitral kapak replasmanı
- 41. Balon Mitral valvuloplastiBalon Mitral valvuloplasti İlk seçenekİlk seçenek Komplike olmayanKomplike olmayan Trombus (-)Trombus (-) Mitral Yetmezlik (-)Mitral Yetmezlik (-) Subvalvüler yapı iyiSubvalvüler yapı iyi CaCa++++ (-)(-) İlave cerrahi işlemİlave cerrahi işlem gerektirmeyengerektirmeyen Echo ScEcho Sc≤8≤8
- 46. Kapalı mitralKapalı mitral kommisürotomikommisürotomi TarihiTarihi BasitBasit HızlıHızlı Açık mitralAçık mitral kommisürotomi sonrasıkommisürotomi sonrası kullanımı azalmıştırkullanımı azalmıştır
- 47. Açık mitral kommisürotomiAçık mitral kommisürotomi AvantajlarıAvantajları Tüm kapak komponentleri görülürTüm kapak komponentleri görülür İşlem sonrası anatomik ve fonksiyonelİşlem sonrası anatomik ve fonksiyonel değerlendirme ve karar verilir.değerlendirme ve karar verilir. Orta dereceden CaOrta dereceden Ca++++ ve subvalvüler darlığıve subvalvüler darlığı olan vakalarda da yapılırolan vakalarda da yapılır TrombüsTrombüs AF ilave cerrAF ilave cerr İlave cerr girişim (AVR, TR)İlave cerr girişim (AVR, TR)
- 52. Reoperasyon insidansıReoperasyon insidansı Ann Thorac Surg,1999;68:2112
- 55. Minimal invaziv mitralMinimal invaziv mitral cerrahisicerrahisi
- 56. AVR ile birlikte mitralAVR ile birlikte mitral giri im:şgiri im:ş Mitral kapak replasmanı veyaMitral kapak replasmanı veya mitral plasti?mitral plasti? AVR ile birlikte mitralAVR ile birlikte mitral kapak replasmanıkapak replasmanı Mitral kapak için tekrarMitral kapak için tekrar operasyon gerekmiyoroperasyon gerekmiyor Hasta kumadinHasta kumadin kullanıyorkullanıyor AVR ile birlikteAVR ile birlikte mitral plastimitral plasti Mitral kapak LVMitral kapak LV bütünlüğübütünlüğü TromboemboliTromboemboli
- 57. Triküspid kapak tamiriTriküspid kapak tamiri
- 59. De Vega AnnuloplastiDe Vega Annuloplasti
- 65. Romatizmal kapakRomatizmal kapak cerrahisindecerrahisinde sonuçlarımızsonuçlarımız Başkent Üniversitesi Adana Hastanesinde 2000-2006 arasındaBaşkent Üniversitesi Adana Hastanesinde 2000-2006 arasında Sadece romatizmal kapak hastalığı sebebiyle 206 hastaya kapakSadece romatizmal kapak hastalığı sebebiyle 206 hastaya kapak replasmanı yapıldı.replasmanı yapıldı. Bu olgulardanBu olgulardan 110 hastaya mitral kapak replasmanı110 hastaya mitral kapak replasmanı 40 hastaya aorta kapak replasmanı40 hastaya aorta kapak replasmanı 56 hastaya mitral + aorta kapak replasman yapıldı56 hastaya mitral + aorta kapak replasman yapıldı Romatizma sebebiyle 166 olguya MVR ve MVR+AVRRomatizma sebebiyle 166 olguya MVR ve MVR+AVR yapılırkenyapılırken Mitral tamir yapılan olgu sayısı 28’idi.Mitral tamir yapılan olgu sayısı 28’idi. Romatizmal mitral kapak hastalarının %14.4’üne tamir yapılmıştıRomatizmal mitral kapak hastalarının %14.4’üne tamir yapılmıştı 28 mitral tamir olgusunun;28 mitral tamir olgusunun; 15 mitral darlık sebebiyle açık mitral kommisürotomi15 mitral darlık sebebiyle açık mitral kommisürotomi 13 mitral yetmezlik sebebiyle mitral kapak tamiri yapılmıştı.13 mitral yetmezlik sebebiyle mitral kapak tamiri yapılmıştı. Kapak replasmanı yapılan olgularınKapak replasmanı yapılan olguların yaş ortalaması 38+16yaş ortalaması 38+16 21 yaş altı olgu sayısı; 8 olarak belirlendi21 yaş altı olgu sayısı; 8 olarak belirlendi
- 66. Romatizmal kapakRomatizmal kapak cerrahisindecerrahisinde sonuçlarımızsonuçlarımız Açık mitral valvotomi yapılan 15 olguda valvotomiye ilaveAçık mitral valvotomi yapılan 15 olguda valvotomiye ilave olarak mitral kapaktaolarak mitral kapakta 8 olguda papiller adele divizyonu8 olguda papiller adele divizyonu 4 olguda korda inceltilmesi4 olguda korda inceltilmesi 2 olguda anterior liflet inceltilmesi2 olguda anterior liflet inceltilmesi İlave girişim olarakİlave girişim olarak 3 olguda triküspid kapağa De Vega annuloplasti3 olguda triküspid kapağa De Vega annuloplasti 1 olguda ASD kapatılması1 olguda ASD kapatılması Yaş ortalaması 36+13Yaş ortalaması 36+13 İki olgu 21 yaş altındaydı.İki olgu 21 yaş altındaydı. Preoperatif mitral kapak alanı 1.2+0.2 cmPreoperatif mitral kapak alanı 1.2+0.2 cm22 Takibinde 2.1+0.2 cmTakibinde 2.1+0.2 cm22 olarak saptandıolarak saptandı Olguların 36+11 ay takibinde tümüne ulaşıldıOlguların 36+11 ay takibinde tümüne ulaşıldı Hiçbirinde mortalite veHiçbirinde mortalite ve reoperasyonreoperasyon ihtiyacı gözlenmediihtiyacı gözlenmedi
- 67. Romatizmal kapakRomatizmal kapak cerrahisindecerrahisinde sonuçlarımızsonuçlarımız Romatizma sebebiyle mitral tamir yapılan 13 olgu tüm mitralRomatizma sebebiyle mitral tamir yapılan 13 olgu tüm mitral yetmezliği tamir olgularının %36 sını oluşturmaktaydı (yetmezliği tamir olgularının %36 sını oluşturmaktaydı (total 36 olgutotal 36 olgu)) Yaş ortalaması 30+12Yaş ortalaması 30+12 21 yaş altı 4 olgu mevcuttu.21 yaş altı 4 olgu mevcuttu. Mitral girişimiMitral girişimi Modifiye Kay annuloplastiModifiye Kay annuloplasti 13 olgu13 olgu Yapay korda (ort 4 korda)Yapay korda (ort 4 korda) 5 olgu5 olgu Posterior liflet rezeksiyonuPosterior liflet rezeksiyonu 1 olgu1 olgu Cleft onarımıCleft onarımı 1 olgu1 olgu Mitral dışı girişimMitral dışı girişim De Vega TADe Vega TA 4 olgu4 olgu ASD kapatılmasıASD kapatılması 2 olgu2 olgu Aorta tamirAorta tamir 1 olgu1 olgu Ortalama takip 35+12 ayOrtalama takip 35+12 ay Hiçbirinde mortalite ve reoperasyon ihtiyacı gözlenmedi.Hiçbirinde mortalite ve reoperasyon ihtiyacı gözlenmedi.
- 68. Tesekkür Ederim
Editor's Notes
- #5: Romatizmal karditte kapak 3 dönemde farklı olarak etkilenmektedir İyileşme fazı: İnflamatuar fazın iyileşmesidir. Tam düzelme veya skar dokusu ile iyileşme
- #6: Güney Afrikada romatizmal mitral hastalığı sebebiyle cerrahiye giden olgular klinik ve cerrahi patoloji olarak değerlendirilmiş Güney Afrikadan John Barlow kliniğinden yapılan bir çalışmada Güney Afrikada romatizmal mitral hastalığı sebebiyle cerrahiye giden olgular klinik ve cerrahi patoloji olarak değerlendirilmiş
- #7: İzole MY 20 yaşın altında en sık lezyon MY yaş ortalaması 19 MS sıklığı ise yaş ile artmaktadır. 20 yaş altında izole MS olguların sadece %20 sidir. Miks lezyon ise 4 dekada kadar artmaktadır.
- #11: Basit olması (özel bir tecrübe ve learnig curv yok) Zaman içersinde kardit tekrarlaması ile veya hiç kardit atağı olmadan kapağın tekrar deforme olmasıdır.
- #12: Erişkinlerle karşılaştırıldığında mortalite yüksektir. Kalbin küçük olması sebebiyle küçük numara kapak takılması Uzun dönemde antikoagülasyon ile ilgili problem Genç yaşta biolojik kapakların hızla dejenere olması Endokardit riskinin fazla olması Ventrikül fonksiyonlarının istenilen düzeyde korunamaması ve uzun dönemde sağ kalımın azalması.
- #13: M Repair başarılı Degeneretif, Endokardit, Romatizmal MY sebebiyle M rekostriksiyon yapılan olgularda patoloji sıklıkla degenetarif iskemik veya romatizmal olmaktadır. Bunların içinde dejeneterif kapakta rekonstriksiyon en başarılı olanı. Romatizmal kapak ise en az başarılı olanıdır.
- #15: Reoperasyon oranı ileri yaş grubuna göre belirgin olarak daha yüksektir.
- #16: Korda elengasyonu sebebiyle anterio liflette prolapsus olan vakada papiller adele düzeyinde korda kısaltılması ve annuloplastşi ringi yerleştirilmiş hali. Eskiden kullandığımız bu PA düzeyindeki kısaltma işlemi daha sonra korda yapıları hasta olduğundan kordada uzama ve kopma ayrıca PA kesildiğinden PA iskemiye yol açarak nüks edebilir. Bugun artık çok tercih etmiyoruz.
- #17: Ana korda rüptürüne bağlı anterior liflet prolapsusu anterior korda yerine arkadaki sekonder korda transferi ile kompetan kapak sağlanması ancak kural olarak daima annuloplasti ilave edilir.
- #18: Yine anterior liflet prolapsusu olan bir vakada (ister korda elengasyonu olsun ister korda rüptürü) posterior lifletten sağlam bir korda yapısının anteriora transferi.. Bu korda elangasyonu veya rüptüründe üç yönteminde dezavantajı en fazla yükün bindiği ve anterior liflette yine başka bir şekilde yine hasta olan korda yerleştirilerek buraya en fazla yük binmesidir.
- #19: Yine anterior liflette prolapsus olan vakada kordanın liflet düzeyinde boyunun kısaltılarak kompetan kapak sağlanması. Yandaki ise aynı patolojide papiller adelenin kısaltılarak prolapsusun düzeltilmesi Tüm korda yapıları hastalık ile etkilenmişse bu tekniklede bir süre sonra patoloji nüks edebilir
- #20: Anterior liflet prolapsusunda bugün daha çok tercih edilen ve benimde tercih ettiğim PTFE sütür ile yapay korda yapılması tekniğidir.
- #21: MY kural olarak primer patolojiyi düzelttikten sonra annuluplasti mutlaka ilave edilmelidir. Annuloplastinin amaçları annulus capını azaltmak ve kapak üzerinde yapılan işlemden sonra konulan sürürler üzerinde tansiyonu azaltmaktır.
- #22: Daha çok iskemik MY kullanılan bunun yanında dejeneratif MYde anterior liflet prolapsusu olan ve tamirin komplike ve mümkün olmadığı vakalarda edge to edge veya dediğimiz teknik kullanılabilir. 1 The edge-to-edge technique used as a double orifice repair. Schematic 2 The edge-to-edge technique used as a paracommissural repair.
- #23: Posterior liflette korda rüptürü varsa bu kısım dikdörtgen şeklinde rezeke edilir. Rezeke edilecek alan posterior lifletin 1/3 üne kadar ulaşabilir.
- #24: Posterior liflette prolapsus olgusunda postrerior liflet rezeksiyonu ve sliding liflet plasti yöntemi
- #25: Figure 1. Anterior leaflet resection. (A) Triangular resection of the anterior leaflet of the mitral valve. (B) Sutured repair.
- #30: 8 hastanın tümünde de ciddi kalp yetmezliğini kopntrol etmede medikal tedavi başarısız olmuş
- #32: Gerekiyorsa Aktif kardit dönemindede cerrahi başarıyla uygulanabilir. Bunda aktif karditin iyileşmesi ile kapakların retrakte olması veya tekrar kardit atakları kapak yetmezliğine yol açmaktadır.
- #33: Avustralyanın kırsal bölgesinde Aborgin dediğimiz australya yerlilerine RKH sebebiyle kapak replasmanı yapılan olguların uzun dönem sonuçları değerlendirilmiştir. Bu çalışmanının dikkati çeken özelliği literetürde gelişmiş ülkelerdeki kapak replasmanı takiplerinden farklı olarak kırsalda sosyokültürel düzeyin düşük olduğu toplumlarda sonuçların çokta iyi olmadığını göstermek açısından önemli. 1964-1996 arasında romatizma sebebiyle replasman yapılan 81 olgu değerlendirilmiştir. Bu olguların perioperatif mortalitesi %1.2 saptanırken, 1 yıllık sağkalım %91, 5 yıllık %79, 10 yıllık %68 saptanmıştır. Yine komplikasyon olmaksızın hayatta kalım 1 yıl için %81, 5 yıl için %52 , 10 yıl için %44 saptanmıştır.
- #34: Yaş ortalaması 30 Ortalama 4.6 yıllık takip(1 yıl-32 yıl) ve 80 olgunun 29 ölüyor (Mortalite %36)
- #37: De leval kliniğinden Yaşları 2 günle 18 yaş arasında değişen 54 hastaya MVR yapılmış etjoloji çeşitli çoğunluk kongenital ancak romatizmal kapak mevcut 30 günlük mortalite %20
- #38: !0 yıllık mortaliteyi üç gruptada söyle daha sonra Protez kapak taktığınızda erişkinden daha fazla problemler çıkıyor. Büyük protez takmaya çalışınca LVOT obs, yine blok insidensi daha fazla keza protez stenozu, tromboz, endokardit. Mekanik kapak takarsanız hayat boyu koumadin gerekli, bioprotezlerin çocuklarda mitral pozisyonunda durabilitesi ortalama 3-5 yıl. Mümkün olduğunca kapak korunmalıdır.
- #39: Son yıllarda çocuk hastala MVR gerektiğinde PA otogreft ile MVR tanımlanmıştır. Komplike bir operasyon ancak teorik olarak küçük çocuklarda mekanik veya biolojik kapak replasmanına göre daha avantajlı.
- #41: Her üç yönteminde kullanıldığı Tunus dan yapılan bir çalışmada, 90 MS vakası tümünün kapak yapısı iyi eko skoru ortalama 6 . 3 gruba ayrılıyor randomize olarak 30 zuna PBV, 30 KMK , 30 unada AMV yapılıyor. 7 yıllık takip mevcut. 6 ay ve 7. yıldaki takiptede MVA BMV ile AMV benzerken KMV de hem erken hemde geç dönemde MVA daha dar saptanmıştır. Yine reintervention gerekmemesi BMV %90 AMV de %93 iken KMV ise %50 saptanmıştır. Kapak yapısı iyi olan vakalarda AMV ile BMV aynı sonuçları vermektedir.
- #42: Wilkins skoru, (TY, aort, AF, vs)
- #43: PMV ile ilgili Harvard yapılan geniş bir çalışma mevcut. 879 olguya 939 PMV yapılmış. Olgular Eko skoru 8 altı ve üstü olarak iki gruba ayrılmış Eko skorunda liflet mobilitesi, liflet kalınlığı, kapak Ca ve subvalvüler hastalık 1-4 skorlanmış. Max total skor 16.
- #44: PMV başarı Eko skoru 8 altında %79 üstünde %56
- #45: Siyah barlar işlem öncesi MVA gri ise işlem sonrası MVA İşlemin başarı kriteri MVA 1.5 cm 2 üstünde olması Görüldüğü gibi eko skoru 8 üstünde belirgin olarak işleme bağlı başarısızlık artıyor. Yapılan çeşitli çalışmalardada PMV sonrası restenoz oranları %20 varıyor.
- #46: Hastane içi mortaliteye baktığımızda eko skoru 8 in üstünde olanlarda %4.3 Ortalama 4.2 yıllık takipte eko skoru 8 üstünde olanlarda mortalite %22 varıyor.
- #47: Yıllarca kullanılmış ve 10 binlerce hastanın ameliyat edildiği ve ve 20 yıllın üzerinde reoperasyon gerekmiyen birçok hastayla karşılaştığımız bir yöntemdir
- #48: AF da Maze prosedürü veya ablasyon ile AF tedavisi. Yine AF olan tüm olgularda LAA kapatmaktayız. İlave işlem olarak ilave kapak hastalığı, CABG ve diğer anomaliler
- #49: Literatürde uzun dönem takibi ile birlikte açık mitral valvatominin en büyük serilerinin biri Hindistandan Kumarın kliniğinden 90-2000 yılları arasında MS sebebiyle 1280 olgu opere edilmiş. Hemen hemen aynı dönemde 3943 olguya BMV yapılmış oran yaklaşık 3 katı ¼ ü cerrahiye giderken ¾ ü BMV yapılmış. Açık cerrahiye giden 1280 olgunun sadece 276 AMV yapılmış. Diğer 1004 olguya MVR yapılmış. Yaklaşık 1/5 olgu.
- #51: 10 yılda mitral kapağa bağlı problem olmaması oranı %87. Oldukca başarılı bir sonuç.
- #52: Yine mitral kommisürotomi 35 yıllıktakibini gösteren almanyadan bir çalışma mevcut. Bu çalışmada 143ogguya KMV, 40 olguyada AMV yapılmış. 10 ,20 ve 30 yıllık sağ kalım iki grupta farklı değil.
- #53: Ancak reoperasyon insidensi uzun dönem takibinde AMV daha düşük bulunmuştur.
- #54: Romatizmal kapak hastalarında bazı olgularda ister yetmezlik ister stenoz olsun olguların büyük bir kısmında nativ kapağı korumak mümkün olmamaktadır. Bu olgularda replasman gerekmektedir. Replasmanda Biolojik kapak koumadin gerektirmediğinden avantaj gibi görülmesine rağmen mitral pozisyonda biolojik kapak erkenden dejenere olmaktadır. Özellikle genç ve çocuk hastalarda bu periyot daha da hızlı olmaktadır.
- #55: Romatizmal kapak hastaları genellikle genç hastalar olduğundan genellikle mekanik kapaklar tercih edilmektedir. Mitral kapak replasmanı sırasında uygun vakalarda korda yapısının korunması annuloventriküler bütünlüğün korunması açısından önemlidir. Mitral kapak aort kapaktan farklı olarak sadece bir kapak değil aynı zamanda LV fonksiyonlarına aktif olarak katılmaktadır. Korda yapısının korunarak MVR yapılması papiller adele fonksiyonlarının ameliyat sonrasıda LV fonksiyonlarıbna yardım etmesini sağlar.
- #57: Bazı gruplar çift kapak replasmanını standart girişim olarak tercih ederken bazı gruplar mitral kapağa tamir aorta AVR tercih etmektedir. Çift kapak rep avantajları mitral için reoperasyon oranının daha az olmasıdır. Hasta coumadini aort kapaktan dolayı zaten kullanacaktır. AVR mitral plastinin avantajı ise Mitral kapak LV bir parcasıdır. İster biolojik ister mekanik kapak takılsın hatta büttün korda yapıları korunarak MVR yapılsın yinede sol ventrikül fonksiyonlarından bir kısmı kaybolmaktadır. Normal mitral kapak sistolde alanı yaklaşık %20-40 oranında küçülmektedir. Bu bölgeye rigit bir kapak taktığınızda buradaki bulboventriküler kasların kontraksiyonu bozulmaktadır. Yine coumadin kullansada tromboembolik olaylar sıklıkla mitral ve LA bağlı ortaya cıkmaktadır. Tromboemboli riski AVR çift kapak replasmanına göre belirgin olarak daha düşüktür. Burada karar mitral kapakta kalitesine bağlıdır. Tamir sonrası uzun süreli başarı bekleniyorsa mitral kapak tamir edilmelidir. Eğer mitral kapak yapısı bozuksa ve bir süre sonra tekrar reoperasyon gerektiricek yapıdaysa replase edilmelidir.
- #64: Benim eğitim aldığım ve uzman olarak 3.5 yıl çalıştığım İzmir Devlet Hastanesinde beni yetiştiren hocam Mansur Şağban tarafından kullanılan annuloplasti yöntemini romatizmal MY olan 14 olguda kulanmıştık. Ortalama 35 aylık izlemde sonuç oldukca başarılıydı. Bu yöntemde annulusun üzerine kalın bir sütür ince bir sütürle dikiliyor daha sonra kalın sütür bağlanarak annulus daraltılıp kompetan bir kapak sağlanıyor Annuler dilatasyton olan vakalarda kbaşarıyla kullanılmıştı. Bu yöntem Puig-Massana-Shiley annuloplasty ringi benzer bir yöntemdir.
- #65: Daha sonra görev aldığım İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Fakültesinde 97-2000 yılları arasında 31 hastaya mitral kapak tamiri tecrübemiz var. Bu olguların %93 romatizmal kapakdı. 20 vaka MS, 7 vaka MY, 4 vaka MYile birlikte MS mevcuttu. MS olan olgularda valvatomi ile birlikte gereken olgularda papiller adele divizyonu ve korda inceltilmesi yapıldı. MY olgularında ise Modifiye kay annuloplasti ve gereken olgularda korda kısaltılması, yapay korda ve posterior liflet rezeksiyonu ile folding annuloplasti yapıldı. Bir olgu sepsis sebebiyle kaybedildi.Diğer hicbir olguda 1.2 yılık takibinde mortalite ve reoperasyon gerekmedi. Ancak 2000 yılından sonraki takibimiz ne yazikki mevcut değil. Malatyada çalıştığım dönemde 1.2 yılık takibi mevcuttu