Prof. dr. mehmet ali gülçelik ld flap
Download as ppt, pdf0 likes666 views
Onkoloji- Mastektomi- Prof. Dr. Mehmet Ali Gülçelik-
Prof. dr. mehmet ali gülçelik ld flap
- 1. MASTEKTOMİ SONRASI LATİSSİMUS DORSİ MYOKUTAN FLAP İLE REKONSTRÜKSİYON Prof Dr M.Ali Gülçelik
- 2. հİ
- 3. հİ
- 4. LATİSSİMUS DORSİ MYOKUTAN FLAP
- 5. LATİSSİMUS DORSİ MYOKUTAN FLAP ÖNEMLİ NOKTALAR • Erken ve geç rekonstrüksiyon • Torakodorsal (TD) pedikül beslenme için güvenilir • Mikrocerrahi gerekmez • Pek çok alternatif (tam/split myokutanöz, kas, cilt, yağ) • RT almış hastalar için uygun • Abdominal flebe iyi bir alternatif • Göğüs duvarı defektlerini kapatabilir
- 6. HASTA SEÇİMİ • Parsiyel veya total cilt flep nekrozu (RT, sigara) • LD flep cilt adası ile rekonstrüksiyon • İmplantlı rekonstrüksiyonda kontraktür ve enfeksiyon riski • İmplant ile daha iyi kozmetik sonuç • Parsiyel yumuşak doku defektlerinin reknstruksiyonu
- 7. LD Flap/Tek başına implant Avantajları Dezavantajları Daha iyi kozmetik sonuç (zayıf hasta) Uzun cerrahi süre Düşük enfeksiyon riski Uzun iyileşme süresi Düşük kapsül kontraktür riski Potansiyel donör saha morbiditesi Ek cilt dokusu sağlayabilir
- 8. LD Flap/TRAM flap Avantajları Dezavantajları Mikrocerrahi gerektirmez Daha az cilt ve yağ dokusu Kısa iyileşme süresi Volüm desteği için implant ihtiyacı Parsiyel defektlerde daha uygun Daha az doğal görüntü Abdominal donör saha oluşmaz
- 11. TEKNİK ÇİZİM
- 12. POZİSYON • Unilateral Flep hazırlanması: Lateral dekubit • Flebin yerleştirilmesi: Supin • Erken rekonst: TD pedikülün değerlendirilmesi ve flep ant kenarının diseksiyonu supin pozisyonda (mastektomi esnasında) yapılır • Bilateral Flep hazırlanması:Prone
- 13. Flepin Hazırlanması Tam kat myokutanöz flep Standart flep kas fasyası üzerinden dx Extended flep Skarpa fasyası üzerinden dx
- 14. • LD kasın komşulukları: Anterior Serratus anterior Posterior Trapezius Süperior Teres major
- 16. • Nörovasküler pedikül Aksiller çizginin 8-10 cm inferioru Kasın ant kenarının 2-3 cm laterali
- 17. DİKKAT! • Flepin proksimali aksiller şişkinlik yaratıyorsa kasın humerusa yapıştığı fasya kesilebilir • LD kas skapula alt ucundan kaldırılırken subskapular yağ yastıkçığı ve serratus post hasar görmemelidir • TD sinirin kesilmesi?
- 19. GEÇ REKONSTRUKSİYON • Cilt flepleri p. Major kastan ayrılmayabilir • Cilt flepleri çok incelmiş olabilir (RT, sigara) • Subpectoral alan yeterince diseke edilemeyebilir • İnframamaryan fold eleve pozisyonda kalmış olabilir
- 20. TÜNEL HAZIRLANMASI • Aksillada mümkün olduğunca yüksek yerleşimli bir alandan geçirilmelidir • Aksilladaki şişlik engellenir • Lateral kenar daha belirgin görünür • Flep/implantın aksillaya kaçması önlenir
- 21. FLEPLERİN YERLEŞTİRİLMESİ (parsiyel defekt)
- 22. KOMPLİKASYONLAR • SEROMA • En sık görülen komplikasyon • Drenler uzun süre tutulmalı • Fibrin enjeksiyon/skleroterapi • Steroid enjeksiyon/elastik bandaj • Dekortijasyon
- 23. KOMPLİKASYONLAR • Vasküler pedikül hasarı • Yetersiz serbestleme ve traksiyon • Mikrocerrahi ile onarım • Serbest flep (IMA) • Subskapular venler ile greftleme
- 24. AKSİLLER CERRAHİ GEÇİRMİŞ HASTALAR • Fonksiyonel LD kas her zaman vasküler pedikülün sağlam olduğunu göstermez • LD flep hazırlanmadan TD pedikül kontrol edilmeli • LD dalı hasarlı, serratus dalı sağlamsa arteryel retrograd akımla flep beslenebilir • Mikrocerrahi?
- 25. POSTOP BAKIM • Aksillaya basınç uygulamadan pansuman • Kol istirahati (1-2 hafta) • Kol abduksiyonu • Canlılık takibi ( Vasküler sap ısısı/Kapiller dolum testi) • Dolaşım bozukluğunda hızlı reeksplorasyon • Kol egzersizleri(3.-4. hafta)
- 26. TEŞEKKÜR EDERİM…
Editor's Notes
- #3: Pect majörün ayna görüntüsüdür. Alt torasik vertebra, lumbal ve sakral spinal proçesler, İliak kreşte tutunur. Yıkarıda çok geniş bir tendonla humerusun küçük tüberkülüne yapışır. TD arter dominant arterdir. Serratusa birkaç ince dal verdikten sonra kasa ön yüzden girer. Bunun dışında interkostal ve lumbar perforatörler de vardır.
- #4: Subskapular arter, circum fleks arteri verdikten sonra TD arter halini alır. TD arter dominant arterdir. Serratusa birkaç ince dal verdikten sonra kasa ön yüzden girer
- #10: Provakatif manevralarla LD kas kasılır ve kontraktilitesi değerlendirilir. Kol adduksiyonda iken kasın ant kenarı işaretlenir.
- #11: Skapula alt kenarı, iliak kemik, sırtın orta hattı topografik olarak belirlenir. Kas kontraksiyonu yetersizse ve hasta aksiller cerrahi geçirmişse TD pedikül hasarı akla gelir.
- #12: Skapula alt kenarı, iliak kemik, kas kenarı işaretlenmiş. Cilt adası sutyen askı hattına denk getirilirse insizyon skarı da gizlenmiş olur
- #14: Cilt adacığı hafif dışa doğru bir açı ile ciltaltına kadar insize edilir. Faciodenesis ve depreşe skar oluşumunu engellemek için cilt adasının kenarlarında yeterince yağ dokusu bulunmalıdır. Extended flep: fazla volüm içeren flep
- #15: Serratus ve ext obliq kaslar inf ve post da LD kas ile birleştiğinden Ld kasın ant sınırını göğüs duvarından kaudal yönde kaldırmak kolaydır. Dx bu aşamadan sonra derin planda vasküler pedikülü zedelememek için kaudal yönde devam etmelidir. LD kasa postdan giren geniş lumbar ve interkostal perforatör damarlar izole edilip bağlanır. LD kasın medial kenarı kaldırılıken alttaki parasipönöz fasyanın açılmamasına dikkat edilir.
- #16: Medial dx sefalad yönde devam ederken Trapez kasın inferolateral kenarı ayrıştırılır. Daha sonra kasın süperior sınırına ulaşılır ve kas teres majordan ayrılır.
- #17: Pedikülün ant dalı serratusu besler. Bu dal kesilebilir ama korunursa flepin daha uzun rotasyonuna katkı sağlar. Pedikül 8-10 cm kadar diseke edilir. Daha fazlası pedikülün dönmesine neden olabilir.
- #18: Bu durumda fasya pec majörün Lateral kenarına dikilir. Böylece TD pediküldeki gerginlikte azalır ve aksiller fold daha doğal bir şekil alır. Sinirin kesilmesi cerrahın takdiridir. Kesilirse kolun add ve extansiyonu sırasında kas kontraksiyonları engellenmiş olur. Kas sağlam bırakılırsa kasın atrofisi gecikir ancak kontraksiyonlar hastayı rahatsız edebilir. Sinirin sonradan kesilmesi zor bir iştir.
- #20: Cilt flepleri çok incelmişse pektoral kas ciltten ayrılmamalıdır. Subpektorak alan yeterince geniş değil ise LD flep pektoral kas alt sınırına yada inframamryan folda yerleştirilir. İnframamaryan fold veya alt flepte defekt varsa cilt adası inframamryan insizyona yerleştirilir.