More Related Content
Similar to Κορτικοανθεκτικό Νεφρωσικό Σύνδρομο: Ανοσοκαταστολή σε κάθε περίπτωση; (20)
More from gwgwm1979 (15)
Κορτικοανθεκτικό Νεφρωσικό Σύνδρομο: Ανοσοκαταστολή σε κάθε περίπτωση;
- 1. Κορτικοανθεκτικό Νεφρωσικό Σύνδρομο: Ανοσοκαταστολή σε κάθε περίπτωση; Γεωργία Μαλακασιώτη Παιδίατρος με εμπειρία στην Παιδιατρική Νεφρολογία Επιμ. Α’ ΕΣΥ Νεφρολογικού Τμήματος Γ.Ν. Παίδων «Π. & Α. Κυριακού»
- 2. Κορτικοανθεκτικό νεφρωσικό σύνδρομο: Ανοσοκαταστολή για όλους; • Εισαγωγή- ανασκόπηση των κατευθυντήριων οδηγιών • Παράγοντες που επηρεάζουν την επίτευξη ύφεσης με την ανοσοκαταστολή • Θεραπευτικές επιλογές μετά την ανοσοκαταστολή
- 3. Διαχωρισμός SRNS: παθοφυσιολογία Saleem et al. Nat Rev Nephrol 2019 • Δευτεροπαθές FSGS/ SRNS • FSGS σχετιζόμενο με υπερδιήθηση
- 4. IPNA Guidelines for SRNS Trautmann et a. Pediatr Nephrol 2020
- 5. Η αποτελεσματικότητα των CNI Choudhry et al. AJKD 2009 Buscher et al. CJASN 2010 Trautmann et al. JASN 2017 Mason et al. CJASN 2020 N ασθενών με SRNS 40 26 502 N=190/ 169 ελαβαν CNI % απόκρισης σε CNI 83% 65.4% 44% (27% CR/ 17% PR) 51% (29% CR/ 22% PR) Nεφρική έκβαση επί ύφεσης 88% κφ GFR, 6% ΧΝΝ, 6% ΝΝΤΣ 10/15ετής νεφρική επιβίωση: 96%/95% Νεφρική έκβαση επί μη ύφεσης 22% κφ GFR, 11% ΧΝΝ, 67% ΝΝΤΣ 10/15ετής νεφρική επιβίωση: 53%/48%
- 6. Η αποτελεσματικότητα τoυ rituximab Ύφεση 46.4% Ύφεση 50.4%
- 7. Κορτικοανθεκτικό νεφρωσικό σύνδρομο: Ανοσοκαταστολή για όλους; • Εισαγωγή- ανασκόπηση των κατευθυντήριων οδηγιών • Παράγοντες που επηρεάζουν την επίτευξη ύφεσης με την ανοσοκαταστολή • Θεραπευτικές επιλογές μετά την ανοσοκαταστολή
- 8. 1a. Τύπος κορτικοανθεκτικότητας Δευτεροπαθής vs Πρωτοπαθής: (N= 152 μη μονογονιδιακο SRNS) Πλήρης απάντηση: 43% vs 23% (P=0.001) Πλήρης/μερική απάντηση: 65% vs 48% (P=0.01) Mason et al. CJASN 2020
- 9. 1b. Τύπος κορτικοανθεκτικότητας & rituximab Mason et al. CJASN 2020
- 10. 2. Χρόνος χορήγησης & rituximab Sinha et al. Kidney Int Rep 2020 N= 31
- 11. 3. Μονογονιδιακή αιτιολογία Trautman et al. 2017 J Am Soc Nephrol Buscher et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016
- 12. Μονογονιδιακό SRNS: επίσημες συστάσεις
- 13. • Σκοπός της μελέτης: • Συχνότητα απάντησης • Νεφρική πρόγνωση ανάλογα με την απάντηση • Παράγοντες που σχετίζονται θετικά με απάντηση στην ανοσοκαταστολή • 22 μελέτες, N=178 παιδιά με μονογονιδιακό SRNS • Ταξινόμηση της παθογένειας του γονοτύπου: αβέβαιης/ πιθανής/ βέβαιης συμβολής στο φαινότυπο • Μερική απάντηση 28.1%; Πλήρης απάντηση 7.3% Pediatr Nephrol 2020
- 14. Ν= 123 με παθογόνο γονότυπο 70% μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης ΝΝΤΣ • Παραλλαγές WT1: OR 5.3 • Ευρήματα βιοψίας • ΝΕΑ συχνότερο ιστολογικό εύρημα σε παιδιά με πλήρη ύφεση • FSGS κύριο ιστολογικό εύρημα σε ασθενείς με μερική και μη ύφεση Malakasioti et al. Pediatr Nephrol 2022
- 15. • 37 κέντρα: 141 παιδιά 0-18 ετών με μονογονιδιακό SRNS υπό αγωγή με CNI για τουλάχιστο 3 μήνες • Πλήρης/ μερική ύφεση σε 6 μήνες & τέλος παρακολούθησης: 27.6% & 22.5% ΟR 0.25 (95% CI 0.1- 0.62) ΟR 0.35 (95% CI 0.14- 0.91) Malakasioti et al. Kidney Int 2023
- 16. Πιθανότητα ύφεσης Malakasioti et al. Kidney Int 2023
- 17. Κορτικοανθεκτικό νεφρωσικό σύνδρομο: Ανοσοκαταστολή για όλους; • Εισαγωγή- ανασκόπηση των κατευθυντήριων οδηγιών • Παράγοντες που επηρεάζουν την επίτευξη ύφεσης με την ανοσοκαταστολή • Θεραπευτικές επιλογές μετά την ανοσοκαταστολή
- 18. Η πιθανότητα αυτόματης ύφεσης Trautmann et al. Pediatr Nephrology 2023
- 19. Ο ρόλος των RAAS blockers Trautmann et al. Pediatr Nephrology 2023
- 20. Ο ρόλος των RAAS blockers Μείωση της πρωτεϊνουρίας σε 25 παιδιά με SRNS υπό εναλαπρίλη: 33% υπό χαμηλή δόση- 52% υπό υψηλή δόση (P<0.05) Bagga et al. Pediatr Nephrol 2004 Chandar et al. Nephrol Dial Transplant 2007 Μείωση της πρωτεϊνουρίας από 5 ± 2 g/d => 0.38 ± 0.7 g/d; Ασθενείς < 21 ετών με FSGS Fitzwater et al. Am J Dis Child 1990 Yi et al. Pediatr Nephrol 2006 Μείωση πρωτεϊνουρίας κατά 35-80%
- 21. RAAS blockers & Συγγενές Νεφρωσικό σ. Mετά 4 εβδομάδες αγωγής • Σε 70% των ασθενών διάμεση αύξηση sAlb 0.6 g/dl (P<0.001) • Διάμεση μείωση εβδομαδιαίας δόσης έγχυσης αλβουμίνης 1g/kg/wk (P=0.03) Dufek et al. Nephrol Dial Transplant 2019
- 22. Ο ρόλος των RAAS blockers: μέχρι πότε? Van den Belt et al. Clin J Am Soc Nephrol 2020
- 23. Ο ρόλος του CoQ10 (ubiquinone) • Μείωση της πρωτεϊνουρίας ανεξάρτητη από RAASb ή ανοσοκαταστολή • Πλήρης ύφεση σε 58% ασθενών με παραλλαγές CoQ6 Drovandi et al. Kidney Int 2022 N= 251 ασθενείς με πρωτοπαθή έλλειψη CoQ10 (παραλλαγές CoQ2, CoQ6, CoQ8B) -88% -40% N= 116 62% 19%
- 24. Ο ρόλος της λιπιδαφαίρεσης: Liposorber® LA-15 Μελέτη Ν Διάγνωση Προηγηθείσες θεραπείες Απάντηση Hattori et al (AJKD 2008) 11 FSGS Στεροειδή, CNI Πλήρης: 5/11 Μερική: 2/11- 1/11 ΝΝΤΣ μετά 8 έτη Μη απάντηση: 4/11- όλα ΝΝΤΣ Oto et al (J Anesth 2009) 1 FSGS Στεροειδή, CNI, κυκλοφωσφαμίδη Μερική Kawasaki et al (Ped Nephrol 2007) 1 FSGS Στεροειδή, CNI Μερική Hattori et al (Ped Nephrol 1993) 1 FSGS Στεροειδή, CNI, κυκλοφωσφαμίδη Μερική Ito et al (Ped Nephrol 2007) 1 FSGS Στεροειδή, CNI, κυκλοφωσφαμίδη Μη απάντηση Al-mousily et al (Ped Nephrol 2022) 5 SRNS (3 MCD, 2 FSGS) Στεροειδή, CNI, κυκλοφωσφαμίδη, Rituximab, ofatumumab Πλήρης: 2/5 (UPC 0.38/ -99.8%, 0.6/ -94%) Μερική: 2/5 (UPC 3/ -85%, 1.5-2.5/ >-50%)
- 25. Οφέλη λιπιδαφαίρεσης Μηχανισμός Μείωση ενεργοποίησης μακροφάγων & κυττοκινών Μείωση οξειδωμένης LDL Περιορισμός διαμεσοσωληναριακής βλάβης Μείωση επιπέδων λιπιδίων Αύξηση της ευαισθησίας στα κορτικοειδή & CNI Μείωση λιπιδίων & βελτίωση ενδοκυττάριας μεταφοράς φαρμάκων, επιπέδων υποδοχέων κορτικοειδών Περιορισμός ενδοθηλιακής βλάβης & βελτίωση αιματικής ροής Μείωση επιπέδων VCAM, ινωδογόνου, αγγειοδιαστολή μέσω αύξησης βραδυκινίνης, VEGF, NO & μείωση TxA2 Αντιφλεγμονώδεις δράσεις Μείωση οξειδωμένης LDL, CRP ICAM-1, P-selectin. Αποκατάσταση παραγωγής ΙFN-γ & ΙL-12 Raina et al. Pediatr Nephrol 2019 Ο ρόλος της λιπιδαφαίρεσης: Liposorber® LA-15
- 26. Ο ρόλος των ΕRAs: Sparsentan Martinez-Diaz et al. Int J Mol Sci 2023 • Διπλός ανταγωνιστής υποδοχέα ΕΤΑ & αγγειοτενσίνης ΙΙ • ~1000x μεγαλύτερη συγγένεια για τον υποδοχέα ΕΤΑ • Ιρβεσαρτάνη και διφαινυλσουλφοναμίδη
- 27. Rheault et al. NEJM 2023
- 28. O ρόλος των συνοδών μορίων (Chaperone therapy) Kuzmuk et al. Kidney Int 2023
- 29. Γονιδιακή θεραπεία Ding et al. Sci Transl Med 2023
- 30. Συμπεράσματα • H ανοσοκαταστολή μπορεί να οδηγήσει σε ύφεση περίπου το 50% των παιδιών με SRNS μη μονογονιδιακής αιτιολογίας • Ασθενείς με δευτεροπαθή κορτικοανθεκτικότητα παρουσιάζουν μεγαλύτερες πιθανότητες επίτευξης ύφεσης με τη χορήγηση ανοσοκαταστολής και ειδικότερα rituximab • Η χρήση ανοσοκαταστολής σε περιπτώσεις μονογονιδιακού SRNS δε συστήνεται ωστόσο η απόφαση αυτή μπορεί να εξατομικευτεί • Οι RAASb αποτελούν βασικό θεραπευτικό μέτρο στο SRNS • Η χορήγηση CoQ10 αποτελεί ειδική θεραπεία της λευκωματουρίας σε ασθενείς με παραλλαγές των ενζύμων της βιοσύνθεσής του • Νεότερα φάρμακα (sparsentan, chaperone therapy) & γονιδιακές θεραπείες είναι πολλά υποσχόμενες επιλογές που χρήζουν περαιτέρω μελέτης