°Õ¾±Ãª³Ü-³¦³óảy-°ìé´Ç-»åà ¾±³Û6³Ò.±è±è³Ù³æ
- 1. BỆNH ÃN TRÃŒNH BỆNH Khoa Nhi Tiêu Hóa Thá»±c hiện: Nhóm sinh viên Y6G
- 2. 1. HỌ VÀ TÊN: NGUYỄN CỬU BẢO LONG 2. GIỚI: NAM 3. TUá»”I: 6 THÃNG 4. NGHỀ NGHIỆP: TRẺ NHỎ 5. ÄỊA CHỈ: HÆ¯Æ NG THỦY- THỪA THIÊN HUẾ 6. NGÀY VÀO VIỆN: 21H05P’ NGÀY 23/08/2018 7. NGÀY LÀM BA : 19H00P’ NGÀY 27/08/2018 I. PHẦN HÀNH CHÃNH
- 3. 1. Là DO VÀO VIỆN: nôn tất cả má»i thứ, sốt 2.QUà TRÃŒNH BỆNH LÃ: bệnh khởi phát cách ngà y và o viện khoảng 20 ngà y vá»›i triệu chứng Ä‘i cầu phân lá»ng, và ng nhầy, 5,6 lần/ngà y, sau đó Ä‘i cầu phân máu 1 lần.Bệnh được khám ở bệnh viện trung Æ°Æ¡ng Huế vá»›i chẩn Ä‘oán rối loạn tiêu hóa, được Ä‘iá»u trị vá»›i men tiêu hóa, kẽm. Trong 1 tuần trẻ vẫn còn Ä‘i cầu phân lá»ng 4-5 lần/ngà y kèm sốt nhẹ 38 Ä‘á»™ C. Sau đó bệnh nhân Ä‘i cầu phân nhầy máu trở lại. Lần nà y bệnh nhân Ä‘i khám và được chẩn Ä‘oán là lỵ trá»±c trùng . Äiá»u trị vá»›i Ciprofloxacin, Hidrasec, ORS trong 3 ngà y. II. QUà TRÃŒNH BỆNH LÃ
- 4. Trẻ hết Ä‘i cầu phân máu nhÆ°ng vẫn còn Ä‘i cầu phân lá»ng, nhầy 5-6 lần/ngà y kèm són phân nhiá»u lần. TrÆ°a ngà y nháºp viện, bệnh nhân có sốt, ho, chảy mÅ©i nÆ°á»›c,nôn sau bú 2 -3 lần lượng nhiá»u. NgÆ°á»i nhà lo lắng nên Ä‘Æ°a trẻ và o viện. II. QUà TRÃŒNH BỆNH LÃ
- 5. * GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN : - Trẻ tỉnh, linh hoạt - Da, niêm mạc hồng, không ban, không xuất huyết dÆ°á»›i da - Thóp trÆ°á»›c phẳng - Nếp véo da mất nhanh - Nôn tất cả má»i thứ, Ä‘i cầu phân lá»ng 5 lần/ngà y - Chảy mÅ©i nÆ°á»›c trong, thở âm nghẹt mÅ©i - Bú được, bụng má»m, không có phản ứng thà nh bụng - Ho vừa, thở Ä‘á»u,thở không gắng sức, phổi thông khà rõ, không nghe rale. - Tim Ä‘á»u rõ, chÆ°a nghe âm bệnh lý. - Dấu mà ng não âm tÃnh (-) CHẨN ÄOÃN LÚC VÀO VIỆN: tiêu chảy kéo dà i/Viêm mÅ©i há»ng cấp Mạch: 100 lần/phút Nhiệt Ä‘á»™: 38oC Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 8 Kg
- 6. Từ 24-26/08/2018: Trẻ tỉnh, linh hoạt Bú được, bú hoà n toà n bằng sữa mẹ Sốt cao, liên tục, uống hạ sốt không đỡ(ngà y 24) Da, môi hồng Nôn Ãt, bụng má»m,không chÆ°á»›ng, Ä‘i cầu >5-6 lần/ngà y phân lá»ng nhầy, và ng. Ho kèm chảy mÅ©i nÆ°á»›c trong, phổi thông khà rõ, không nghe rale Tim Ä‘á»u rõ, mạch rõ Dấu mất nÆ°á»›c âm tÃnh Ngà y 27-28: Không sốt, Bú được (chủ yếu là bú sữa công thức free lactose) Trẻ hết ho,hết nôn, giảm số lần Ä‘i cầu còn 2 lần/ngà y, phân còn nhầy mà u và ng xanh. Dấu mất nÆ°á»›c âm tÃnh DIỄN TIẾN BỆNH PHÃ’NG
- 7. •ÄIỀU TRỊ TẠI BỆNH PHÃ’NG: Ngà y 23 24 25 26 27 Dd glucolyte truyá»n TM VIII giá»t/phút 500ml 500ml ORE 1 gói hòa 200ml (uống rải rác và sau khi Ä‘i cầu) 2 gói 2 gói 2 gói 2 gói 2 gói Acepron 150mg/gói (uống khi T>38,5, cách 4-6h) 2 gói 2 gói Smecta(uống) 8h - 16h 1 gói 1 gói 1 gói Ceftriaxone tiêm TMC 800mg 800mg 800mg
- 8. 1. BẢN THÂN: Sinh mổ, đủ tháng, con thứ nhất Cân nặng lúc sinh 3,9 kg Phát triển bình thÆ°á»ng Cân nặng giữ nguyên trong 20 ngà y qua (8kg) Sá» dụng sữa mẹ hoà n toà n trÆ°á»›c khi bị bệnh Không bị sởi trÆ°á»›c đó 1-2 tháng. 2. GIA ÄÃŒNH: Không có tiá»n sá» dị ứng, nổi mà y Ä‘ay ChÆ°a phát hiện bệnh lý liên quan III. TIỀN SỬ
- 9. 1. Toà n thân - Trẻ tỉnh, vẻ mặt linh hoạt - Da, môi hồng, không nổi ban, không xuất huyết dÆ°á»›i da - Hạch ngoại biên không sá» thấy - Thóp trÆ°á»›c phẳng - Nếp véo da mất nhanh - Mắt không trÅ©ng Mạch: 100l/p Nhiệt Ä‘á»™: 37oC Nhịp thở: 24l/p Chiá»u dà i: 65cm Cân nặng: 8kg IV. THÄ‚M KHÃM HIỆN TẠI
- 10. 2. CÆ¡ quan a. Tiêu hoá: - Không nôn, bú được - Rìa háºu môn hÆ¡i Ä‘á», không có máu, không nứt kẽ háºu môn. - Äi cầu phân sệt mà u và ng xanh, 2 lần/ ngà y - Bụng má»m, không chÆ°á»›ng, phản ứng thà nh bụng (-) - Gan, lách không lá»›n b. Hô hấp: - Trẻ không ho, không khó thở, thở âm mÅ©i - Không có dấu gắng sức - Phổi thông khà rõ, không nghe rales IV. THÄ‚M KHÃM HIỆN TẠI
- 11. 2. CÆ¡ quan c. Tim mạch - Mạch quay rõ. nhịp tim Ä‘á»u, T1 T2 rõ - Không nghe âm bệnh lý. d. Tháºn – Tiết niệu - NÆ°á»›c tiểu và ng trong, lượng bình thÆ°á»ng .e. Thần kinh: - Không có dấu thần kinh khu trú - Dấu mà ng não (-) f. Tai mÅ©i há»ng - Há»ng sạch, không Ä‘á», không mủ, không có giả mạc g. Các cÆ¡ quan khác: - ChÆ°a phát hiện bất thÆ°á»ng. IV. THÄ‚M KHÃM HIỆN TẠI
- 12. NGÀY 23
- 13. NGÀY 27
- 14. Ngà y 27
- 15. 1. Công thức máu: Ngà y 23/8/2018 ÄÆ¡n vị WBC 14.58 K/uL NEU% 40.5 % LYM% 50 % MONO% 8.4 % MONO# 1.22 K/uL RBC 4.07 M/uL HGB 11.0 g/dl HCT 32.8 % MCV 80.06 Fl MCH 27.0 Pg MCHC 33.5 g/dl PLT 228 K/uL V. CẬN LÂM SÀNG
- 16. 2. Sinh hoá máu: ngà y 23/8 Ngà y 24/04/2017 CRP 1.4 Na+ 123 K+ 4.4 Cl 96 3. Xét nghiệm vi sinh:soi phân: ngà y 25/08 - TÃnh chất phân: Và ng lá»ng - Bạch cầu: + (2) - Ký sinh trùng: Không tìm thấy - Hồng cầu: Không tìm thấy
- 17. 4. Siêu âm bụng tổng quát (ngà y 23/8) Hiện tại chÆ°a phát hiện bất thÆ°á»ng 5. Siêu âm thóp: (ngà y 23/8) Giãn nhẹ sừng trán não thất 2 bên
- 18. 1. Tóm tắt Bệnh nhân nam 5 tháng tuổi và o viện vì sốt, nôn tất cả má»i thứ kèm Ä‘i cầu phân nhầy lá»ng không có máu 5-6 lần/ngà y.Qua khai thác tiá»n sá», thăm khám lâm sà ng và cáºn lâm sà ng nhóm rút ra các dấu chứng và há»™i chứng sau: a. Dấu chứng tiêu chảy kéo dà i: Äi cầu phân lá»ng, và ng xanh, có nhầy 5-6 lần/ngà y liên tục khoảng 20 ngà y qua b. Há»™i chứng nhiá»…m trùng: Bú kém,vẻ mặt mệt má»i Sốt nhẹ lúc nháºp viện (38oC) Bạch cầu ngà y 23/08: 14.58 x 109 / L Æ°u thế lympho(50%) VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ÄOÃN
- 19. c.Dấu chứng không mất nước: - Trẻ tỉnh, - Mắt không trũng - Trẻ không uống nước háo hức - Nếp véo da mất nhanh e. Dấu chứng không suy dinh dưỡng: - Trẻ nam 5 tháng tuổi, cân nặng 8 Kg f.Dấu chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỠ-HGB:11 (13-17) -Hct:32.8 (34-51) -MCV:80.6 (85-95) -MCH:27 (28-32)
- 20. ï‚„g. Dấu chứng viêm long Ä‘Æ°á»ng hô hấp trên -Ho nhiá»u,giá»ng Ä‘Ã m -Chảy mÅ©i nÆ°á»›c trong lượng nhiá»u H.Dấu chứng rối loạn Ä‘iện giải: Natri máu giảm: 123 mmol/l( 135-145 mmol/l) clo máu giảm: 96mmol/l ( 97-111 mmol/l) ï‚„h. Dấu chứng có giá trị khác: Dấu mà ng não(-) ï‚„Siêu âm thóp:não thất không giãn,Ä‘Æ°á»ng giữa không lệch,dãn nhẹ sừng trán não thất bên 2 bên,dịch trong không hồi âm không vách hóa CRP:bình thÆ°á»ng: 1.4 ( 0-8.0) Tiá»n sá» có 2 lần Ä‘i cầu phân máu trong vòng 20 ngà y đã Ä‘iá»u trị
- 21. Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy kéo dà i CRNN
- 22. 2. Biện luáºn Vá» chẩn Ä‘oán tiêu chảy kéo dà i: Bệnh nhân Ä‘i cầu phân lá»ng, và ng,xanh,5-6 lần/ngà y, liên tục >14 ngà y và không có dấu mất nÆ°á»›c trên lâm sà ng nên theo IMCI em chẩn Ä‘oán trẻ bị tiêu chảy kéo dà i. Vá» nguyên nhân: có 3 nguyên nhân chủ yếu có thể xảy ra trên bênh nhân nà y
- 23. ï‚„1.Do nhiá»…m trùng 2.Do bất dung nạp lactose 3.Do dị ứng -Trên bệnh nhi có khởi đầu là 1 đợt sốt,tiêu chảy cấp kèm máu trong phân đã được chẩn Ä‘oán và điá»u trị theo hÆ°á»›ng lỵ.Tình trạng nhiá»…m trùng giảm(sốt giảm,bú tốt hÆ¡n),không còn máu trong phân nên nhóm Ãt nghÄ© đến nguyên nhân nhiá»…m trùng tuy nhiên tiêu chảy vẫn còn kéo dà i.Nên nhóm nghÄ© đến nhiá»u đến nguyên nhân bất dung nạp Ä‘Æ°á»ng lactose thứ phát sau nhiá»…m trùng Ä‘Æ°á»ng tiêu hóa.Ngoà i ra Ä‘ang dùng giảm sữa mẹ và dùng sữa free lactose.Tình trạng tiêu chảy có cải thiện(cải thiện số lần tiêu chảy 2 lần/ngà y) cà ng củng cố cho định hÆ°á»›ng nguyên nhân nà y
- 24. ï‚„-Tình trạng tiêu chảy chỉ xảy ra trong vòng 20 ngà y gần đây(trÆ°á»›c đó chÆ°a có đợt nà o) nên Ãt nghÄ© đến nguyên nhân bất dung nạp lactose bẩm sinh (bất dung nạp Ä‘Æ°á»ng lactose bẩm sinh thì thÆ°á»ng suất hiện ngay sau sinh) -Trong tiá»n sá» của trẻ và gia đình ko ghi nháºn các dấu hiệu của cÆ¡ địa dị ứng: nhÆ° hen,chà m da,ngứa ban,khò khè….nên Ãt nghÄ© đến khả năng dị ứng
- 25. HIỆN NAY KHÔNG CÓ MỘT TIÊU CHUẨN CHẮC CHẮN ÄỂ KHẲNG ÄỊNH TÃŒNH TRẠNG BẤT DUNG NẠP LACTOSE
- 26. ï‚„Vá» yếu tố nguy cÆ¡ của đợt tiêu chảy kéo dà i: -tuổi trẻ: 6-24 tháng tuổi ï‚„-Bệnh lý nhiá»…m trùng tại ruá»™t cấp(khả năng lỵ) nhÆ°ng không được Ä‘iá»u trị kháng sinh -Sá» dung kháng sinh ciprofloxacin
- 27. -Vá» biến chứng: VỠđánh giá mức Ä‘á»™ suy dinh dưỡng: Trẻ nam 5 tháng tuổi, 8Kg, không phù. Dá»±a và o chuẩn tăng trưởng WHO năm 2007 vá» cân nặng theo tuổi: Trẻ có cân nặng theo tuổi >-2 SD nhÆ° váºy trẻ không bị suy dinh dưỡng.Tuy nhiên trẻ không tăng cân trong 20 ngà y qua chứng tá» háºu quả của tiêu chảy kéo dà i trên tình trạng dinh dưỡng của trẻ
- 28. Trên bệnh nhân hiện tại có Natri máu giảm nguyên nhân có thể do nôn và do tiêu chảy gây ra. Tình trạng hạ natri không kèm thêm bất cứ dấu hiệu lâm sà ng tuy nhiên Natri máu khá thấp cần được bù Mức độ hạ natri máu mức độ trung bình(120-129meq/l) .
- 29. Vá» viêm long Ä‘Æ°á»ng hô hấp đã rõ.Äây có thể là nguyên nhân gây nôn trên trẻ bên cạnh do bất dung nạp Ä‘Æ°á»ng thứ phát,và hạ natri máu gây nên Vá» thiếu máu hồng cầu nhá» nhược sắc đã rõ (dá»±a và o cáºn lâm sà ng) nhóm nghÄ© nguyên nhân là do thiếu máu sinh lý trong Ä‘á»™ tuổi nà y + tiêu chảy kéo dà i dẫn đến kém hấp thu các chất trong đó có các nguồn nguyên liệu để tạo hồng cầu,thiếu máu ở trẻ có thể là biến chứng của tiêu chảy kéo dà i nà y 3. Chẩn Ä‘oán xác định: Bệnh chÃnh: Tiêu chảy kéo dà i không mất nÆ°á»›c nghi do bất dung nạp latcose thứ phát Biến chứng: Hạ natri máu mức Ä‘á»™ trung bình/Thiếu máu hồng cầu nhá» nhược sắc
- 30. 1. Nguyên tắc Ä‘iá»u trị: - Phòng ngừa mất nÆ°á»›c - Chuyển chế Ä‘á»™ ăn đặc biệt (giảm lactose, không lactose) --Äiá»u chỉnh rối loạn Ä‘iện giải - Äiá»u trị dinh dưỡng, bổ sung sinh tố và khoáng chất 2.Cụ thể VII. ÄIỀU TRỊ
- 31. Nhu cầu năng lượng cho trẻ  Theo công thức Harris: theo P của trẻ  < 10kg: 100 Kcal/kg  10-20 kg: 1000 Kcal + 50 Kcal/kg (cho mỗi kg trên 10 kg)  >20 kg: 1500 Kcal + 20 Kcal/kg (cho mỗi kg trên 20 kg) Với P=8kg nên E =800kcal/ngà y
- 32. 100ml sữa có chứa 67kcal Nên 800kcal cần nhu cầu 1200 ml sữa/ngà y
- 33. HÆ°á»›ng Ä‘iá»u trị:Äánh giá đáp ứng của trẻ bằng số lần tiêu chảy,số lượng nÆ°á»›c trong phân,mà u sắc phân,kết quả soi phân,thân nhiệt,tình trạng nhiá»…m khuẩn,tri giác.Nếu tình trạng cải thiện thay dần dần bằng sữa mẹ đảm bảo trẻ dung nạp được sữa mẹ vá»›i tổng lượng sữa mẹ+sữa free lactose đủ 1200ml (Vì năng lượng sữa mẹ: 100 ml có 60-70 kcal) - Hiện tại trẻ hết nôn,bú được nên dá»± phòng mất nÆ°á»›c theo phác đồ A bằng cách bú thêm 50-100ml sữa sau má»—i lần Ä‘i chảy
- 34. 4. Bổ sung sinh tố và khoáng chất: -Bổ sung kẽm, liá»u 10mg/ngà y trong vòng 14 ngà y uồng lúc đói trÆ°á»›c ăn 1h - Bổ sung vitamin A 50.000 Ä‘v, 1/2 viên/liá»u -Probiotic: Merika(lactobacilus…) 2 gói uống (8h-20h) -vitamin K1 1mg/uống
- 36. ï‚„ Äiá»u chỉnh hạ natri máu: 1g nacl có chứa 17mmol/l Na 0.9% Nacl có nghÄ©a 9g trong 1000ml tÆ°Æ¡ng Ä‘Æ°Æ¡ng 17*9=153 mmol trong 1l vì thế 1ml nacl 0.9% có 0.153 mmol/l Lượng Nacl=(Na mong muốn-Na hiện tại)*70%*khối lượng cÆ¡ thể=(130-123)*70%*8=39.2 mmol/l Nên lượng nacl cần bù :250ml Nacl 0.9%= ½ chai