![BAB I
LATAR BELAKANG
Pneumonia terkait Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia / VAP) didefinisikan
sebagai pneumonia nosokomial pada pasien pada didukung dengan ventilasi mekanik /
menggunakan ventilator (dengan tabung endotrakeal / ET tube atau trakeostomi) selama lebih
dari 48 jam. Ventilator Associated Pneumonia merupakan komplikasi di sebanyak 28% dari
pasien yang menerima ventilasi mekanik. Insiden VAP meningkat seiring dengan
peningkatan durasi penggunaan ventilasi mekanik. Estimasi insiden adalah sebesar 3% per
hari selama 5 hari pertama, 2% per hari selama 6-10 hari, dan 1% per hari setelah 10 hari.
Tingkat kematian kasar untuk VAP adalah 27-76%. Pseudomonas atau Acinetobacter
pneumonia dikaitkan dengan peningkatan tingkat kematian dibandingkan dengan organisme
lain. Studi secara konsisten menunjukkan bahwa penundaan dalam memulai terapi antibiotik
yang sesuai dan dosis yang tepat dapat meningkatkan risiko kematian.
Peninjauan sistematis dan meta-analisis oleh Melsen et al tidak menemukan bukti
kematian disebabkan VAP pada pasien dengan trauma atau sindrom gangguan pernapasan
akut. Pemusatan data pada 17.347 pasien menunjukkan bahwa di antara pasien trauma, risiko
relatif diperkirakan adalah 1,09 (95% confidence interval [CI], 0,87-1,37), dan di antara
pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut, risiko relatif adalah 0,86 (95% CI, 0,72-
1,04). Melsen et al menemukan bukti untuk kematian yang timbul dari VAP antara
subkelompok pasien lain, tetapi risiko ini tidak dapat dihitung karena heterogenitas dalam
hasil studi. Hasil juga terkait dengan waktu terjadinya VAP. Awal-onset pneumonia terjadi
dalam 4 hari pertama rawat inap, sedangkan akhir-onset VAP terjadi 5 hari atau lebih setelah
masuk. Akhir-onset pneumonia biasanya dikaitkan dengan organisme Multi Drugs Resistance
(MDR).
Dengan fakta-fakta tersebut, sudah seharusnya dibutuhkan teknologi baru pada sistem
ventilator dan juga ET tube yang mungkin bisa menurunkan risiko terjadinya VAP pada
pasien-pasien yang benar-benar membutuhkan pemasangan ventilasi mekanik karena
kegagalan pernapasan. Tujuan dari makalah ini adalah membahas sebuah penemuan berupa
desain baru tabung endotrakheal atau ET tube yang diharapkan mampu mencegah terjadinya
VAP. Pada akhirnya, diharapkan dengan teknologi ini perkembangan pemberian asuhan
keperawatan pada pasien-pasien kritis di Intensive Care Unit (ICU) dapat terus ditingkatkan.](https://image.slidesharecdn.com/vap-111227102528-phpapp02/85/Vap-3-320.jpg)
![BAB II
KAJIAN LITERATUR
Pneumonia nosokomial merupakan komplikasi yang umum di
pasien dengan sakit kritis. Sebuah penelitian yang dilakukan di unit perawatan ICU rumah
sakit di Eropa dan melibatkan lebih
dari 10.000 pasien pneumonia, telah diidentifikasi bahwa kejadian
infeksi nosokomial yang paling umum, dengan keseluruhan prevalensi sebesar 10 %.
Ventilasi Mekanik atau ventilator secara konsisten
diidentifikasi sebagai faktor resiko terbesar untuk pengembangan
dari pneumonia nosokomial. Bahkan, ventilator associated
pneumonia (VAP) menyumbang 80-90% dari kasus
pneumonia nosokomial di pasien-pasien ICU. Hasil pengamatan ini
mungkin karena faktor yang terkait dengan
intubasi translaryngeal ketimbang dari faktor kerentanan pasien
dari keparahan penyakit. Insiden terjadinya VAP memiliki kisaran yang luas antara 5%
sampai 67%, tergantung dari jumlah populasi pasien
dan kriteria diagnostik pasien.
Insiden VAP meningkat seiring dengan peningkatan durasi penggunaan ventilasi
mekanik. Estimasi insiden adalah sebesar 3% per hari selama 5 hari pertama, 2% per hari
selama 6-10 hari, dan 1% per hari setelah 10 hari.
Tingkat kematian kasar untuk VAP adalah 27-76%. Pseudomonas atau Acinetobacter
pneumonia dikaitkan dengan peningkatan tingkat kematian dibandingkan dengan organisme
lain. Studi secara konsisten menunjukkan bahwa penundaan dalam memulai terapi antibiotik
yang sesuai dan dosis yang tepat dapat meningkatkan risiko kematian.
Peninjauan sistematis dan meta-analisis oleh Melsen et al tidak menemukan bukti
kematian disebabkan VAP pada pasien dengan trauma atau sindrom gangguan pernapasan
akut. Pemusatan data pada 17.347 pasien menunjukkan bahwa di antara pasien trauma, risiko
relatif diperkirakan adalah 1,09 (95% confidence interval [CI], 0,87-1,37), dan di antara
pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut, risiko relatif adalah 0,86 (95% CI, 0,72-
1,04). Melsen et al menemukan bukti untuk kematian yang timbul dari VAP antara
subkelompok pasien lain, tetapi risiko ini tidak dapat dihitung karena heterogenitas dalam
hasil studi. Hasil juga terkait dengan waktu terjadinya VAP. Awal-onset pneumonia terjadi](https://image.slidesharecdn.com/vap-111227102528-phpapp02/85/Vap-4-320.jpg)
More Related Content
What's hot (18)
Viewers also liked (7)
Similar to Vap (20)
Recently uploaded (20)
Vap
- 1. MATA AJAR SISTEM INFORMASI MANAJEMEN UJIAN TENGAH SEMESTER STUDI ANALISIS PERKEMBANGAN TEKNOLOGI : KEMAMPUAN DESAIN BARU TABUNG ET UNTUK MENCEGAH VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA PENGAJAR : Rr TUTIK SRI HARYATI DISUSUN OLEH : WAHYU ROCHDIAT M 0906573774 PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2010
- 2. ABSTRAK Pneumonia terkait Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia / VAP) didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial pada pasien pada didukung dengan ventilasi mekanik / menggunakan ventilator (dengan tabung endotrakeal / ET tube atau trakeostomi) selama lebih dari 48 jam. Estimasi insiden adalah sebesar 3% per hari selama 5 hari pertama, 2% per hari selama 6-10 hari, dan 1% per hari setelah 10 hari. Hal ini kemungkinan lebih disebabkan karena pemasangan tabung ET daripada kondisi pasen itu sendiri. Deem dan Miriam (2010) dalam jurnalnya menjelaskan inovasi baru pada desain cuff ET yang diharapkan mampu menurunkan insidensi VAP pada pasien yang terintubasi dan menggunakan ventilator untuk alat bantu pernapasannya. Makalah ini membahas inovasi tersebut dan keefektifannya dalam pencegahan VAP.
- 3. BAB I LATAR BELAKANG Pneumonia terkait Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia / VAP) didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial pada pasien pada didukung dengan ventilasi mekanik / menggunakan ventilator (dengan tabung endotrakeal / ET tube atau trakeostomi) selama lebih dari 48 jam. Ventilator Associated Pneumonia merupakan komplikasi di sebanyak 28% dari pasien yang menerima ventilasi mekanik. Insiden VAP meningkat seiring dengan peningkatan durasi penggunaan ventilasi mekanik. Estimasi insiden adalah sebesar 3% per hari selama 5 hari pertama, 2% per hari selama 6-10 hari, dan 1% per hari setelah 10 hari. Tingkat kematian kasar untuk VAP adalah 27-76%. Pseudomonas atau Acinetobacter pneumonia dikaitkan dengan peningkatan tingkat kematian dibandingkan dengan organisme lain. Studi secara konsisten menunjukkan bahwa penundaan dalam memulai terapi antibiotik yang sesuai dan dosis yang tepat dapat meningkatkan risiko kematian. Peninjauan sistematis dan meta-analisis oleh Melsen et al tidak menemukan bukti kematian disebabkan VAP pada pasien dengan trauma atau sindrom gangguan pernapasan akut. Pemusatan data pada 17.347 pasien menunjukkan bahwa di antara pasien trauma, risiko relatif diperkirakan adalah 1,09 (95% confidence interval [CI], 0,87-1,37), dan di antara pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut, risiko relatif adalah 0,86 (95% CI, 0,72- 1,04). Melsen et al menemukan bukti untuk kematian yang timbul dari VAP antara subkelompok pasien lain, tetapi risiko ini tidak dapat dihitung karena heterogenitas dalam hasil studi. Hasil juga terkait dengan waktu terjadinya VAP. Awal-onset pneumonia terjadi dalam 4 hari pertama rawat inap, sedangkan akhir-onset VAP terjadi 5 hari atau lebih setelah masuk. Akhir-onset pneumonia biasanya dikaitkan dengan organisme Multi Drugs Resistance (MDR). Dengan fakta-fakta tersebut, sudah seharusnya dibutuhkan teknologi baru pada sistem ventilator dan juga ET tube yang mungkin bisa menurunkan risiko terjadinya VAP pada pasien-pasien yang benar-benar membutuhkan pemasangan ventilasi mekanik karena kegagalan pernapasan. Tujuan dari makalah ini adalah membahas sebuah penemuan berupa desain baru tabung endotrakheal atau ET tube yang diharapkan mampu mencegah terjadinya VAP. Pada akhirnya, diharapkan dengan teknologi ini perkembangan pemberian asuhan keperawatan pada pasien-pasien kritis di Intensive Care Unit (ICU) dapat terus ditingkatkan.
- 4. BAB II KAJIAN LITERATUR Pneumonia nosokomial merupakan komplikasi yang umum di pasien dengan sakit kritis. Sebuah penelitian yang dilakukan di unit perawatan ICU rumah sakit di Eropa dan melibatkan lebih dari 10.000 pasien pneumonia, telah diidentifikasi bahwa kejadian infeksi nosokomial yang paling umum, dengan keseluruhan prevalensi sebesar 10 %. Ventilasi Mekanik atau ventilator secara konsisten diidentifikasi sebagai faktor resiko terbesar untuk pengembangan dari pneumonia nosokomial. Bahkan, ventilator associated pneumonia (VAP) menyumbang 80-90% dari kasus pneumonia nosokomial di pasien-pasien ICU. Hasil pengamatan ini mungkin karena faktor yang terkait dengan intubasi translaryngeal ketimbang dari faktor kerentanan pasien dari keparahan penyakit. Insiden terjadinya VAP memiliki kisaran yang luas antara 5% sampai 67%, tergantung dari jumlah populasi pasien dan kriteria diagnostik pasien. Insiden VAP meningkat seiring dengan peningkatan durasi penggunaan ventilasi mekanik. Estimasi insiden adalah sebesar 3% per hari selama 5 hari pertama, 2% per hari selama 6-10 hari, dan 1% per hari setelah 10 hari. Tingkat kematian kasar untuk VAP adalah 27-76%. Pseudomonas atau Acinetobacter pneumonia dikaitkan dengan peningkatan tingkat kematian dibandingkan dengan organisme lain. Studi secara konsisten menunjukkan bahwa penundaan dalam memulai terapi antibiotik yang sesuai dan dosis yang tepat dapat meningkatkan risiko kematian. Peninjauan sistematis dan meta-analisis oleh Melsen et al tidak menemukan bukti kematian disebabkan VAP pada pasien dengan trauma atau sindrom gangguan pernapasan akut. Pemusatan data pada 17.347 pasien menunjukkan bahwa di antara pasien trauma, risiko relatif diperkirakan adalah 1,09 (95% confidence interval [CI], 0,87-1,37), dan di antara pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut, risiko relatif adalah 0,86 (95% CI, 0,72- 1,04). Melsen et al menemukan bukti untuk kematian yang timbul dari VAP antara subkelompok pasien lain, tetapi risiko ini tidak dapat dihitung karena heterogenitas dalam hasil studi. Hasil juga terkait dengan waktu terjadinya VAP. Awal-onset pneumonia terjadi
- 5. dalam 4 hari pertama rawat inap, sedangkan akhir-onset VAP terjadi 5 hari atau lebih setelah masuk. Akhir-onset pneumonia biasanya dikaitkan dengan organisme Multi Drugs Resistance (MDR). Pneumonia terkait Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia / VAP) didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial pada pasien pada didukung dengan ventilasi mekanik / menggunakan ventilator (dengan tabung endotrakeal / ET tube atau trakeostomi) selama lebih dari 48 jam. Selama bertahun-tahun, VAP telah didiagnosa oleh kriteria klinis yang diterbitkan oleh Johanson et al pada tahun 1972, yang meliputi penampilan leukositosis baru atau progresif paru menyusup, demam dan sekresi tracheobronchial bernanah, namun kriteria ini tidak spesifik. Pada pasien ventilasi mekanik, demam dapat disebabkan oleh reaksi obat, infeksi paru, transfusi darah, atau peradangan paru. Infiltrat paru mungkin karena perdarahan paru, aspirasi kimia, efusi pleura, gagal jantung kongestif, atau tumor. Baik demam dan infiltrat paru terjadi di fibroproliferation dari sindrom gangguan pernapasan akut akhir, atelektasis, dan emboli paru, serta VAP. Budaya aspirasi trakea tidak sangat berguna dalam menyebabkan VAP. Ventilator Associated Pneumonia dapat secara akurat didiagnosa oleh salah satu dari beberapa kriteria standar: pemeriksaan histopatologi jaringan paru yang diperoleh dengan biopsi paru terbuka, kavitasi cepat dari paru menyusup tanpa adanya kanker atau TBC, kultur cairan pleura positif, spesies yang sama dengan antibiogram sama terisolasi dari darah dan sekresi pernafasan tanpa sumber lain yang dapat diidentifikasi bakteremia, dan pemeriksaan histopatologi jaringan paru pada autopsi (4). Namun, kriteria ini didasarkan pada prosedur invasif untuk memperoleh jaringan paru-paru atau pada manifestasi tidak umum atau komplikasi VAP. Mengingat sifat invasif biopsi paru-paru dan jarang terjadinya manifestasi lain yang digunakan sebagai kriteria standar, pendekatan lain diperlukan untuk diagnosis definitif VAP. Ventilator Associated Pneumonia hasil dari invasi pada saluran pernafasan bawah dan parenkim paru oleh mikroorganisme. Intubasi kompromi integritas dari orofaring dan trakea dan memungkinkan sekresi oral dan lambung untuk masuk ke saluran udara lebih rendah. Baru-baru ini, upaya-upaya difokuskan pada upaya memodifikasi komposisi dan desain cuff ETT untuk mencegah pembentukan microaspiration seperti dilaporkan oleh Deem dan Miriam (2010). Beberapa studi telah menemukan bahwa tabung trakea yang memiliki cuff dari poliuretan atau silikon mencegah kebocoran sekitar cuff, dibandingkan
- 6. dengan cuff konvensional yang terbuat dari polyvinylchloride, baik in vitro dan in vivo. Sebuah uji coba secara acak pada pasien dalam jumlah kecil yang menjalani bedah jantung ditemukan bahwa intubasi trakea dengan tabung poliuretan dikaitkan dengan penurunan kejadian pnemonia pasca operasi awal, dibandingkan dengan intubasi dengan tabung polivinil klorida-tradisional (23% vs 42%). Hasil pendahuluan dari studi yang membandingkan insidensi VAP sebelum dan sesudah pemasangan tabung poliuretan ditemukan bahwa tingkat VAP berkurang dari 5,5 / 1.000 menjadi 2,8 / 1.000 hari pemasangan ventilator. Penelitian acak lain yang membandingkan antara tabung poliuretan dan tabung konvensional pada pasien ICU medis dan bedah menemukan penurunan signifikan dalam kejadian VAP antara pasien yang menggunakan tabung khusus (22% vs 8%) . Baik dari percobaan acak di atas terdeteksi perbedaan dalam durasi ventilasi mekanis, lama tinggal di ICU, atau mortalitas antara kelompok. Data tentang efektivitas biaya untuk perangkat ini belum dilaporkan. Jadi, perlu lebih banyak data sebelum tabung ET poliuretan dapat direkomendasikan sebagai pencegahan VAP luas. Gambar di bawah menunjukkan perbandingan antara tabung ET poliuretan (tabung kiri) dengan tabung ET konvensional (tabung kanan). Pada gambar A terlihat bahwa cairan sama-sama berada di atas cuff yang sudah mengembang dari kedua tabung ET, tetapi lima belas menit kemudian dapat dilihat bahwa cairan pada tabung ET poliuretan tetap berada di atas cuff yang mengembang sedangkan pada tabung ET konvensional, cairan turun ke bawah cuff . Hal inilah yang dapat menyebabkan terjadinya VAP karena saat tabung ET dibersihkan dengan suction cairan di bawah cuff tidak dapat disedot sehingga menyebabkan pertumbuhan bakteri pada tabung ET yang nantinya dapat berkontribusi munculnya infeksi paru. Selain pengembangan teknologi tabung ET yang sudah dijelaskan sebelumnya, dalam upaya untuk membatasi kolonisasi bakteri pada lumen ETT, peneliti telah mempelajari tabung ET yang dilapisi atau diresapi dengan perak, perak sulfiadiazine, dan perak sulfadiazin ditambah chlorhexidine. Karena kekhawatiran tentang reaksi hipersensitivitas ke
- 7. perangkat yang memakai zat chlorhexidine, agen ini menjadi tidak disukai sebagai pelapis sulfadiazin. Pelapisan tabung ET dengan perak telah ditunjukkan mampu untuk mencegah kolonisasi bakteri pada lumen ETT dalam penelitian laboratorium dan penelitian pada pasien yang mengalamai intubasi jangka pendek. Lumen ETT yang dilapisi perak adalah yang terbaik sebagai antibakteri dari hasil-hasil penelitian yang sudah dilakukan. Studi pra-klinis dan percobaan klinis dalam skala kecil telah mendokumentasikan adanya penurunan kolonisasi bakteri pada tabung internal ET yang dilapisi dengan perak. Selanjutnya, uji coba secara acak dalam skala besar pada 2.003 pasien untuk intubasi trakea baik dengan tabung ET konvensional dibandingkan dengan tabung ET yang dilapisi dengan perak, didapatkan hasil bahwa insiden VAP lebih rendah pada kelompok pasien yang selama 24 jam menggunakan tabung ET yang berlapis perak (4,8% vs 7,5%,bP 0,03). Lebih penting, dan seperti yang diharapkan, insiden VAP relatif rendah dalam penelitian itu, tidak ada faktor lain selain pengaruh tabung ET berlapis perak di hasil klinis yang lain yang bermakna, seperti durasi pemasangan ventilasi mekanik, atau lama rawat di ICU, atau lama rawat di rumah sakit. Tetapi, ada kecenderungan mengkhawatirkan terhadap peningkatan mortalitas pada pasien yang terpasang tabung ET berlapis perak (30,9% vs 27,3%, P 0,08). Mengingat hal ini dan adanya data tentang kurangnya keefektifan biaya karena penggunaan perangkat ini membutuhkan biaya yang relatif mahal, tabung ET berlapis perak tidak dapat direkomendasikan sebagai intervensi preventif VAP-standar, dan diperlukan penyelidikan lebih lanjut.
- 8. BAB III KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Pasien yang mengalami kegagalan napas harus mendapatkan intervensi berupa intubasi tabung ET yang disambungkan dengan ventilator. Hanya saja pemasangan ET dalam waktu yang lama ternyata terbukti meningkatkan risiko terjadinya Ventilator Associated Pneumonia (VAP) yang dapat menyebabkan kematian. Beberapa inovasi desain tabung ET telah dilaporkan dalam berbagai jurnal seperti desain baru cuff ET yang terbuat dari poliuretan. Desain ini ternyata mampu mencegah kebocoran pada cuff ET sehingga tidak terjadi penumpukan cairan atau secret dimana penumpukan ini dapat memunculkan pertumbuhan bakteri yang menyebabkan VAP. Sayangnya data keefektifan biaya akibat penggunaan desain baru cuff ini tidak ditunjukkan. Penggunaan desain cuff ET baru ini diharapkan nantinya dapat meningkatkan kualitas penanganan pasien kritis termasuk kualitas asuhan keperawatan pada pasien yang dirawat di ICU, karena perawat kritis berada 24 jam di samping pasien dan sering melakukan intevensi yang berkaitan dengan perawatan tabung ET.
- 9. DAFTAR PUSTAKA Amanullah, Shakeel, 2010, Ventilator-Associated Pneumonia, Medscape e-medicine, http://emedicine.medscape.com/, didownload tanggal 24 Oktober 2010 Amitai, Allon, 2009, Ventilator Management, Medscape e-medicine, http://emedicine.medscape.com/, didownload tanggal 24 Oktober 2010 Burton, John H., 2010, Verification of Endotracheal Tube Placement, http://www.acep.org/, didownload tanggal 24 Oktober 2010 C. Dugdale, David, 2009, Hospital-acquired pneumonia, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/, didownload tanggal 24 Oktober 2010 Chua, W L, 2002, A Defective Endotracheal Tube, Singapore Med J 2002 Vol 43(9) : 476- 478, http://www.sma.org.sg/smj/4309/4309cr1.pdf, didownload tanggal 24 Oktober 2010 Ivun, 2010, Home Ventilator Guide, http://www.ventusers.org/edu/HomeVentGuide, didownload tanggal 24 Oktober 2010 Mayhall, C. Glen, 2001, Ventilator-Associated Pneumonia or Not? Contemporary Diagnosis, http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/, didownload tanggal 24 Oktober 2010 NN ,2010, Ventilator-Associated Pneumonia: Resources for Patients and Healthcare Providers, http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/, didownload tanggal 24 Oktober 2010 T Wratney, Angela, 2006, AARC Clinical Practice Guideline Removal of the Endotracheal Tube — 2007 Revision & Update, http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/removal_of_endotracheal_tube.pdf, didownload tanggal 24 Oktober 2010 Tarczy-Hornoch, Peter, 2008, Mechanical Ventilators, http://depts.washington.edu/nicuweb/NICU-WEB/, didownload tanggal 24 Oktober 2010