More Related Content
Similar to Clinical guideline for tobaco dependence (20)
More from Gilang Rizki Al Farizi (10)
Recently uploaded (19)
Clinical guideline for tobaco dependence
- 1. EVIDENCE BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Gilang Rizki Al Farizi, Achwan Daud MagisterFarmasi Klinik Universitas Ahmad Dahlan 2 PENDAHULUAN Rokok masih menjadi salah satu penyebab utama yang dapat dicegah (preventabel cause) dari kematian dan kesakitan di Amerika Serikat. Diperkirakan terjadi 438.000 kematian per tahunnya berhubungan dengan rokok di Amerika Serikat. Rokok dihubungkan dengan berbagai penyakit dan kelainan pada tubuh manusia. Sedangkan di dunia, rokok dikatakan menjadi penyebab kematian terbanyak kedua dengan lebih dari 5 juta kematian pada tahun 2008. Pada tahun 2020 diperkirakan terjadi 10 juta kematian pertahun karena tembakau di dunia1. Dari 50% penduduk laki-laki. Sebagian besar perokok ini mulai merokok sejak umur 19 tahun. Konsumsi rokok di Indonesia yang dilihat dari produksi dan penjualan rokok di dalam negeri meningkat tiap tahunnya2. Asap rokok mengandung sekitar 500 partikel gas berbahaya, (tar dan nikotin). Partikelpartikel tersebut telah terbukti menjadi penyebab kanker di berbagai organ di seluruh tubuh dan banyak penyakit kronik yang berbahaya. Selain untuk perokok sendiri, asap rokok juga sangat berbahaya untuk orang di sekitarnya. Perokok pasif akan menerima efek asap rokok yang tidak sedikit pada kesehatannya. Laporan dari kementrian kesehatan Amerika Serikat menunjukkan bahwa anak anak dan wanita adalah kelompok dengan risiko terbesar untuk menderita kelainan akibat asap rokok. World Health Organisation (WHO) melalui gerakan MPOWER mengajak seluruh dunia untuk berperang melawan rokok. Hal ini dilakukan karena belum dipahaminya bahaya kumulatif rokok dari semua segi. Upaya henti rokok masih sangat sedikit dikerjakan di seluruh dunia. Salah satu kesulitan untuk melaksanakan program henti rokok pada perokok adalah adanya kecanduan terhadap nikotin 2.3. Farmakokinetik Nikotin Absorpsi nikotin melalui membran sel bergantung pH. Nikotin tidak dapat menembus membran pada lingkungan asam karena pada lingkungan tersebut nikotin akan terionisasi. Nikotin dapat cepat menembus membran pada pH darah fisiologis karena pada pH tersebut 31% nikotin tidak terionisasi. Nikotin paling mudah diabsorpsi pada lingkungan basa terutama melalui membran mukosa oral dan nasal karena epitel daerah tersebut tipis dan kaya suplai darah. Nikotin juga mudah diserap melalui kulit. Melalui tiga jalur absorpsi tersebut, kadar nikotin darah akan meningkat bermakna karena nikotin tidak melewati metabolisme di hati. Nikotin yang ditelan diabsorpsi melalui usus halus, melalui sirkulasi vena portal mengalami metabolisme pre-sistemik oleh hati. Keadaan ini menyebabkan bioavailabilitas nikotin per oral sekitar 30-40%.5,6 Nikotin didistribusikan cepat dan ekstensif ke seluruh jaringan tubuh. Konsentrasi nikotin darah arteri dan otak akan
- 2. EVIDENCE BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Gilang Rizki Al Farizi, Achwan Daud MagisterFarmasi Klinik Universitas Ahmad Dahlan 3 meningkat tajam setelah pajanan, turun setelah 20-30 menit karena nikotin terdistribusi ke jaringan lain. Kadar nikotin tertinggi dalam organ hati, ginjal, limpa, dan paru; dan paling rendah dalam jaringan lemak. Dalam beberapa menit setelah absorpsi, kadar nikotin lebih tinggi di arteri daripada vena. Konsentrasi nikotin dalam vena akan menurun lebih perlahan. Hal ini menggambarkan redistribusi dari jaringan tubuh dan kecepatan eliminasi. Rasio konsentrasi nikotin di otak terhadap konsentrasi dalam vena tertinggi selama dan pada akhir periode pajanan dan akan menurun secara perlahan karena memasuki fase eliminasi. Absorpsi melalui oral, nasal atau transdermal menghasilkan peningkatan konsentrasi nikotin dalam otak secara bertahap dengan rasio terhadap dalam vena relatif rendah dengan disekuilibrium arteriovenosa yang kecil. Sebagian besar nikotin dimetabolisme di hati dan sebagian kecil dimetabolisme di paru dan ginjal. Metabolit utamanya adalah kotinin (70%) dan nikotin-N-oksida (4%). Kotinin dibentuk di hati dalam dua tahap yang melibatkan sitokrom P450 dan enzim aldehid oksidase. Sitokrom P450 yang ter-utama berperan adalah CYP2A6. Isoen-zim lain yang juga memetabolisme nikotin adalah CYP2B6, CYP2D6, dan CYP2E1. Waktu paruh kotinin yang panjang (16 jam) menyebabkan metabolit ini dapat dijadikan penanda biokimia penggunaan nikotin. Sebagian kecil nikotin diekskresikan melalui urin, yaitu sekitar 5-10% dari eliminasi total. Waktu paruh eliminasi nikotin rata-rata 2 jam. Pada seseorang yang merokok secara regular, kadar nikotin dalam darah akan meningkat dalam 6-8 jam. Kadar nikotin dalam darah yang diambil pada siang hari (dalam keadaan kadar mantap) berkisar antara 10-50 ng/mL. Tiap batang rokok akan menghasilkan konsentrasi nikotin dalam darah sekitar 5-30 ng/mL, tergantung cara rokok dihisap. Pada malam hari kadar nikotin akan menurun dan hanya tersisa sedikit di dalam darah ketika bangun pada pagi harinya. Patofisologi Kecanduan Nikotin Efek nikotin yang dapat menimbulkan kecanduan adalah efeknya pada reseptor kolinergik nikotinik di otak. Nikotin diserap dari asap rokok ke sirkulasi dalam paru, lalu melalui arteri karotis internal akan mencapai otak. Di dalam otak, nikotin akan bekerja pada reseptor kolinergik nikotinik dalam waktu 10-15 detik setelah menghisap rokok. Ikatan antara nikotin dengan reseptor nikotiniknya di area tegmental ventral otak menyebabkan pelepasan dopamin di nukleus akumbens, yang akan menimbulkan perasaan nyaman (pleasure). Timbulnya rasa nyaman akibat nikotin dalam hitungan detik inilah yang menyebabkan ketergantungan pada rokok. Selain itu, nikotin juga menyebabkan pelepasan neurotransmiter lain seperti norepinefrin, 硫-endorfin,
- 3. EVIDENCE BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Gilang Rizki Al Farizi, Achwan Daud MagisterFarmasi Klinik Universitas Ahmad Dahlan 4 asetilkolin dan serotonin yang akan meningkatkan kemampuan kognitif, kewaspadaan dan memori serta menurunkan ketegangan dan kecemasan. Manifestasi Klinik Penggunaan Rokok (Nikotin) yang jangka panjang dapat menimbuklan beberapa masalah klinik seperti memicu kecanduan rokok, meningkatkan resiko kanker paru, meningkatkan resiko peningkatan tekanan darah, penyakit jantung, penyakit diabetes, gangguan kehamilan dan lain-lain. Strategi Terapi Farmakologi Pada Kecanduan Rokok Semua pengobatan memiliki efek samping potensial tanpa terkecuali pengobatan pada pecandu rokok. The United States Department of Health and Human Services Public Health Service 2008 update of theTreating Tobacco Use and Dependence clinical practice guidelines mengkategorikan terapi kecanduan rokok sebagai first-line adalah nicotine replacement therapy (NRT), bupropion, and varenicline) dan second-line terapi include nortriptyline and clonidine), dan sebagai terapi kombinasi. Penelitian yang dilakukan oleh Fiore et al (2008) dengan membandingkan antara placebo dengan terapi first line menunjukkan efektivitas namun hal tersebut didukung oleh konseling dan terapi psikologi. Seperti yang dikatakan sebelumnya, strategi terapi pada pasien tobbaco dependence tidak hanya pada terapi farmakologi tetapi juga konseling dan psikologi. Strategi terapi psikologi yang dikembangkan oleh Jhon D et.al (2004) menggunakan transteoritical model yang diadopsi untuk mengelompokkan sesuai dengan karakteristik pasien perokok dibagi menjadi 5 yaitu : a. Prekontemplasi Perokok belum benar-benar ingin berhenti merokok dalam jangka waktu 6 bulan, pada tahap ini pasien masih menutup diri dan menghindari informasi yang dapat merubah prilakunya. b. Kontemplasi Perokok memiliki niat untuk berhenti merokok dalam waktu 6 bulan, pasien sudah mengetahui persis efek yang ditimbulkan akibat efek merokok sehingga para klinisi harus memberi motivasi untuk merubah prilaku c. Persiapan Perokok sudah merencanakan untuk berhenti pada tahap ini klinisi bisa menggunakan Fagestrom test (Table 1). Pasien harus menginisiasi menghentikan rokok dalam 24 jam pertamanya di pagi hari dan perlu dipertimbangkan terapi dengan NRT dan modifikasi gaya hidup 44 d. Aksi Pasien sudah berhenti mengambil langkah untuk berhenti merokok dan tidak lagi menggunakan obat NRT serta terapi farmakologi lain. Evaluasi dibutuhkan karena pada tahap ini keinginan untuk kembali lagi menggunakan rokok bahkan tambahan variasi untuk pengalihan dari rokok ke kopi dan
- 4. EVIDENCE BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Gilang Rizki Al Farizi, Achwan Daud MagisterFarmasi Klinik Universitas Ahmad Dahlan 5 alkohol, sehingga diperlukan 2-3 bulan tapering off terapi dan motivasi harus terus dilakukan hingga 3-4 bulan setalah intervensi farmakologi dilakukan. Motivasi bisa dilakukan dengan menggunakan form Five Rs. HASIL PENELITIAN 1. Jenis Kelamin dan Usia Farmakoterapi Onset nikotin hingga menimbulkan efek adalah 7 menit melalui inhalasi. Efek stimulasi simpatis dari nikotin menyebabkan perasaan kick and fix. Nikotin mesupresi insulin menyebabkan peningkatan cepat kadar glukosa. Pada sistem saraf pusat inhibisi reseptor GABA dan meningkatnya sintesis dopamin mengontrol mood dan motivasi (Jhon D et.al, 2004) Nicotine Replacement Therapy Efek berbahaya rokok ditimbulkan oleh zat- zat selain nikotin yang terkandung dalam rokok. Nicotine replacement therapy adalah farmakoterapi yang paling banyak diteliti untuk Gambar 1. Alogaritma terapi pasien tobbaco dependen
- 5. EVIDENCE BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Gilang Rizki Al Farizi, Achwan Daud MagisterFarmasi Klinik Universitas Ahmad Dahlan 6 menghentikan kebiasaan merokok (Henningfield JE et.al 2005 dan Moore D et.al, 2009). Penggunaan NRT bertujuan untuk menggantikan nikotin yang sebelumnya diperoleh dari rokok. Tiga mekanisme kerja utama NRT adalah mengurangi gejala putus nikotin, mengurangi efek penguatan nikotin dan memberikan efek yang sebelumnya didapatkan dari rokok (Henningfield JE et.al, 2005). Penggunaan NRT efektif, dapat ditoleransi dengan baik dan efek sampingnya ringan (Moore D et.al, 2009). Nicotine replacement therapy terdiri dari enam bentuk sediaan, yaitu nikotin trans- dermal, permen karet (gum), tablet hisap (lozenge), tablet sublingual, inhaler dan obat semprot nasal (nasal spray) (anonim, 200511) Semua bentuk memiliki efikasi yang hampir sama dengan tingkat kepatuhan pengguna paling tinggi pada bentuk transdermal, lebih rendah untuk permen karet dan hidung dan inhaler (Benowitz NL et.al, 2005) 1. Nikotin Transdermal Nikotin transdermal adalah unit dengan beberapa lapisan yang dapat menghantarkan nikotin setelah pemakaian pada kulit. Diperkirakan 68% nikotin yang dilepaskan oleh sistem transdermal akan masuk ke dalam sirkulasi (Rau JL, 2002) Nikotin transdermal tersedia dalam berbagai kekuatan, tergantung dari lama pemakaian dan kekuatan dosis. Berdasarkan lama waktu pemakaian, dapat dibedakan menjadi dua yaitu sediaan yang digunakan selama 16 jam dan 24 jam. Sediaan yang digunakan selama 16 jam, terdiri dari beberapa sediaan dosis yaitu 5 mg, 10 mg dan 15 mg. (Henningfield JE et.al, 2005 dan anonim, 2005) inisial terapi nikotin patch adalah 21 22 mg (durasi 24 jam) dan 15 mg (durasi 16 jam) penentuan dosis tergantung dari penilaian fagestrom scale sebagai penilai derajat ringan dan beratnya ketergantungan (Dale LC et.al, 1998) Tabel 1. Fagestrom Test
- 6. EVIDENCE BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Gilang Rizki Al Farizi, Achwan Daud MagisterFarmasi Klinik Universitas Ahmad Dahlan 7 penggunaan diaplikasikan pada pagi hari ditempelkan di leher dan di pinggang. Tapering off perlu dilakukan untuk mencegah rebound effect, 4-6 minggu dosis diturunkan 14 mg/24 jam, 2-4 minggu berikutnya 7 mg/24 jam (T淡nnesen P, 1998 dan Fiore MC, 2006) 50% efek samping yang umumnya terjadi adalah iritasi kulit seperti eritema (kemerahan), pruritus dan rasa terbakar pada kulit namun kurang dari 5% menghentikan terapi 2. Nikotin Nasal Spray Sama halnya pemen karet nikotin, nasal spray bisa digunakan saat pasien membutuhkan nikotin. Plasma puncak 10 menit setelah penggunaan 1- 2 puff per jam setara dengan 2-3 batang rokok tidak lebih dari 5 dosis dalam 1 jam dan rata-rata dosis yang digunakan adalah 15 dosis perhariu(MacKenzie TD, 1999). Tapering off mulai dilakukan setelah 12 minggu terapi (Dale LC, 1998). Efek samping yang sering muncul adalah sakit kepala, sensasi panas, mata berarir, DAFTAR PUSTAKA