More Related Content
What's hot (20)
Similar to LK Intranatal.doc (20)
LK Intranatal.doc
- 1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN G2P1A0 PARTUS NORMAL DI RUANG VK RS TNI AD GUNTUR GARUT Disusun Oleh : Moch Ilham Nurfalah NIM. 1490122019 FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROFESI NERS UNIVERSITAS GALUH CIAMIS 2022
- 2. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN G1P0A0 INPARTU DI RUANG VK RS TNI AD GUNTUR GARUT A. PENGKAJIAN I. Pengumpulan Data a. Identitas Pasien 1) Initial Klien : Ny.S 2) Usia : 27 Thn 3) Status perkawinan : Kawin 4) Agama : Islam 5) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 6) Pendidikan : SMA 7) Alamat : Kp. Kubang 8) Tanggal Masuk : 24 November 2022 9) Tanggal Pengkajian: 24 November 2021 b. Identitas Suami/pasangan 1) Initial Suami : Tn. R 2) Usia : 27 tahun 3) Agama : Islam 4) Pekerjaan : Karyawan 5) Pendidikan : SMA 6) Alamat : Kp. Kubang c. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Klien mengeluh mules-mules, dengan usia kehamilan 38 minggu. 2) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G1P0A0 datang ke Puskesmas tanggal 24 november 2022 pukul 09.00. Saat di kaji pasien mengeluh mules sejak kemarin malam. Mules dirasakan bertambah pada tidur terlentang dan berkurang apabila pasien jalan-jalan. Mules disertai panas pada daerah pinggang dan pegal-pegal. Pasien mengatakan mules skala 5 (0-10). Mules dirasakan terus menerus. 3) Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya. 4) Riwayat penyakit keluarga Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang dapat diturunkan. Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
- 3. menurun/ turunan seperti hipertensi,DM, Asma, Jantung,dan tidak mempuyai keturunan kembar. 5) Riwayat Obstetri dan Ginekologi a) Riwayat Kehamilan No Tgl persalin an Tempat pertolongan Usia kehamilan Jenis persalinan Penolong Penyulit persalinan Anak Jk BB TB Keadaan - - - - - - - - - - b) Riwayat Ginekologi  Riwayat menstruasi Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari Lama : 7 hari Banyak : ± 80 cc/ 24 jam  Riwayat Perkawinan Usia Perkawinan  Istri : 26 Tahun  Suami : 26 Tahun Lama Pernikahan : 1 Tahun Pernikahan : Pertama  Riwayat Kontrasepsi Jenis : Tidak ada Lama Pemakaian : Tidak ada Efek samping : Tidak ada Keluhan : Tidak ada d.Riwayat kehamilan saat ini Pasien mengatakan HPHT nya 26 Januari 2021 dan taksiran persalinan 02 November 2021. Pasien mengalami kenaikan BB 14 kg dari sebelum hamil, dari 54 kg menjadi 68 kg. Pasien mengatakan sudah 6 kali memeriksakan kehamilannya ke bidan terdekat dan ke dokter spesialis. e. Laporan Persalinan 1) Pengkajian Awal a) Tanggal 24-11-2022 pukul 09.00 WIB b) TTV  T : 120/70 mmHg  N : 89 x/menit  R: 20 x/menit
- 4.  S : 36,2 °C c) Pemeriksaan Abdomen : TFU 32 cm d) Hasil PD : Pembukaan 2, portio tebal lunak e) Persiapan Perineum : tidak f) Dilakukan kliasma : tidak g) Pengeluaran, perdarahan pervaginam : ada rembesan air ketuban h) Kontraksi uterus : kuat i) DJJ : 140 x/menit j) Status janin : hidup 2) Kala Persalinan a) Kala I  Mulai persalinan : tanggal 24-11-2022 pukul 13.00 wib  Tanda dan gejala : mules, keluaran lendir disertai bercak darah dari jalan lahir. Saat dikaji pukul 09.00 kontraksi uterus baik, saat dilakukan PD portio teraba tebal lunak, pembukaan 2 disertai rembesan air ketuban dari jalan lahir. Klien mengeluh mules, skala 5 (0-10), klien nampak meringis.  TTV : - TD : 120/70 mmHg - N : 89 x/mnt - R : 20 x/m - S : 36,2 ºC  Monitoring janin o Denyut jantung janin DJJ : 140x/menit, terdengar di daerah kiri bawah perut ibu o Turunnya persentasi Leopold I : teraba bokong dgn TFU 32 cm Leopold II : punggung kiri Leopold III : teraba kepala Leopold IV : divergen  Lama Kala I : 4 jam  Keadaan psikososial : pasien pasrah dan berdoa untuk kelancaran proses persalinannya, suami pasien selalu menemani pasien.  Tindakan : melakukan terapi non farmakologis dengan massage counterpressure untuk mengurangi nyeri b) Kala II  Keluhan utama : pasien mengeluh mules semakin sering dan kuat, pasien mengatakan ingin mengejan. Pasien mengatakan
- 5. sangat ingin mengejan dan mengatakan sangat kesakitan. Skala 10 (0-10). ï‚· Keadaan psikososial : - Pasien dapat mengejan dengan efektif. - Pasien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas yang memimpin persalinan. - Pasien nampak menarik nafas dalam untuk mengumpulkan tenaga - Pasien nampak meringis dan gelisah - Terlihat keringat di dahi dan leher ï‚· Tanda dan Gejala : - Jam 13.00 WIB : HIS kuat 2-3x dalam 10 menit 45 detik dan teratur DJJ ( + ) frekuensi 136 x/menit. - Jam 13.30 WIB : HIS kuat 2-3x dalam 10 menit lamanya 90 detik DJJ (+) frekuensi 143 x/menit teratur. Ibu ingin mengedan PD U/U diameter belum lengkap, ketuban (+) kepala. - Jam 14.00 WIB : Ketuban di pecahkan warna kuning keruh kurang lebih 500 cc, kemudian di pimpin mengedan dengan baik dan teratur tiap ada his dengan cara kepala di angkat, mata melihat ke arah perut, mulut di tutup, dagu di tekuk ke dada, kedua tangan memegang kedua lipatan lutut dan di tarik ke belakang, tidak boleh bersuara. Ibu dianjurkan untuk mengedan seperti akan BAB yang keras dan sukar. Tampak kepala maju sedikit, maju ke vulva, tangan kanan menahan perineum dengan menggunakan doek steril, dan tangan kiri menahan kepala anak agar tidak terlalu cepat berdefleksi sampai kuduk anak di bawah sympisis sebagai hypomiconium, kepala anak mengadakan defleksi , lahir dengan ubun- ubun besar. Dahi mata, hidung, mulut, dagu, maka lahirlah seluruh kepala anak. Muka di bersihkan dengan kasa steril dan diperiksa apakah ada lilitan tali pusat di leher anak dan ternyata tidak ada, kemudian kepala anak mengadakan fleksi luar ke arah punggung yaitu : Kekiri, kemudian Kepala dipegang bilateral sedikit digerakan ke bawah untuk melahirkan bahu depan di bawah sympisis dan di gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang, kepala dan bahu anak di pegang di tarik lurus agak ke atas sesuai dengan jalan lahir.
- 6. - Jam 14.30 WIB : Anak lahir spontan dengan letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki . Segera menangis kuat, lendir mulut dan hidung di hisap sampai bersih. Tali pusat di klem dengan dua arteri klem. Klem pertama di antara kedua klem tersebut di beri betadine kemudian tali pusat di potong dan di ikat, bekas klem pertama di lipat atau di tekuk ke arah perut lalu di bungkus demgam gaas steril yang sudah di beri betadine, kemudian di lakukan pemeriksaan fisik bayi dengan hasil : tidak ada kelainan/cacat, anus ada lubangnya. TABEL APGAR SCORE No APGAR 1 menit 5 menit 10 menit 1. 2. 3. 4. 5. Appearance Pulse Grimace Activity Respiratori 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Total score 9 10 10  Pemeriksaan Fisik o Jenis Kelamin : Laki-laki o BB/PB : 2600/48 cm o LK/LD : 34/33 cm o Anus : Ada c) Kala III  Tanda dan gejala : tali pusat tampak memanjang, terdapat semburan darah.  Plasenta lahir jam 14.50 wib  Cara kelahiran plasenta : manual  Karakteristik plasenta -Colyledon dan selaput janin : 16 chotyledon, diameter : 20 cm -Panjang pusat : 50 cm -Berat/tebal : 500 gram/2cm -Insersi : Centralis -Warna : Merah muda
- 7. -Bentuk : Bulat ceper  Perdarahan pada kala III : 100 cc  Terdapat luka episiotomi 1cm  Reaksi psikologis : pasien merasa tenang setelah bayi lahir dengan sehat dan selamat. d) Kala IV  Mulai pukul 15.00 wib  TTV - TD : 110/70 mmHg - Nadi : 89x/menit - RR : 22x/menit - Suhu : 37 C  TFU : 2 jari di bawah pusat.  Kontraksi uterus : Baik.  Perdarahan kala IV :  75 cc, warna merah segar  Keluhan : Lelah dan lemas.  Perineum : Hecting.  Bonding ibu dan bayi : baik  Pasien mengeluh nyeri jalan lahir, skala 4 (0-10) f. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum  Kesadaran Kuantitatif : Composmentis Kualitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)  Tanda tanda vital TD : 120/70 mmHg N : 89x/mnt R : 20x/mnt Suhu : 36,2ºC TB Ibu : 156 cm BB Ibu sebelum hamil : 54 kg BB setelah hamil : 68 kg LILA : 34 cm 2) Kepala dan Leher  Kepala - Inspeksi : Bentuk kepala normal, rambut pasien tampak sehat dan berwarna hitam, penyebaran merata. Warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak ada ikterik dan tidak pucat.
- 8. - Palpasi: tidak ada benjolan/pembengkakan. Tidak ada nyeri tekan dan edema pada wajah.  Mata - Inspeksi : simetris antara mata kanan dan kiri, warna konjungtiva merah muda, sklera putih. Fungsi penglihatan baik dan pasien tidak meakai alat bantu penglihatan.  Hidung : - Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi. fungsi penciuman baik, pasien dapat membedakan bau alkohol dan kayu putih. Tidak ada kelainan pada hidung. - Palpasi dan perkusi: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.  Mulut : - Inspeksi : warna mukosa bibir merah muda, lembab tidak ada lesi dan stomatitis. Gigi lengkap, lidah simetris, tidak ada pendarahan dan radang pada gusi.  Telinga : - Inspeksi : bentuk dan posisi simetris, tidak ada lesi dan tanda infeksi, fungsi pendengaran baik, pasien tidak memakai alat bantu dengar. - Palpasi : tidak ada nyeri tekan  Leher : - Inspeksi dan : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. - Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar gondok dan limfe, serta tidak ada nyeri tekan. 3) Dada - Inspeksi : pergerakan dada simetris, warna kulit sama gengan bagian lain, tidak ada ikterik/ sianosis, puting menonjol. - Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal. - Perkusi : resonan. - Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan. 4) Abdomen - Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, tidak ada ikterik, tidak ada distensi. - Palpasi : o Leopold I : TFU : 32 cm, teraba bokong o Leopold II : Punggung di kiri, DJJ 140x/mnt o Leopold III : persentasi kepala
- 9. o Leopold IV : Divergen o His : jarang - Perkusi : bunyi timpani. - Auskultasi : peristaltik usus 12x/mnt, DJJ : 140x/mnt 5) Perineum dan genitalia - Inspeksi : integritas kulit baik,mukosa lembab, tidak ada edema, tidak ada haemoroid, terdapat bercak darah - Palpasi : tidak ada benjolan abnormal. - Pemeriksaan dalam : (pada Kala I) o vulva : nampak bersih o Portio : Tipis dan lembek o Pembukaan : 2-4 cm o Ketuban : utuh o Bagian terendah : Kepala o Penurunan terendah : Kedudukan kepala H I 6) Ekstermitas - Inspeksi : integritas kulit baik, simetris kiri dan kanan, tidak ada varises, ROM aktif dan kekuatan otot penuh. - Palpasi : Tidak ada edema, denyutan arteri radialis, brachialis, femoralis dan dorsal pedis teraba jelas. 7) Pola Aktifitas Sehari-hari Aktifitas Sebelum Hamil Selama Hamil Nutrisi  Makan 3x sehari, porsi nasi, sayur, lauk.  Minum 5-6 gelas/hari air putih dan teh  Makan 3x/sehari, porsi nasi sayur, lauk.  Minum 5-6 gelas/ hari air putih dan susu Eliminasi BAB 1x/hari konsistensi lunak, kuning kecoklatan BAK 5-6x/hari ,warna kuning jernih  BAB 1x/hari konsistensi lunak, kuning kecoklatan .  BAK 7-8x/hari, warna kuning jernih Istirahat Tidur malam ±8 jam jarang terbangun Tidur siang ± 1-1,5 jam. Tidur malam ± 8 jam jarang terbangun Tidur siang kadang-kadang Aktifitas Pasien dapat melakukan pekerjaanya sendiri tanpa bantuan Pasien dalam membersihkan diri dibantu keluarganya Pola hubungan seksualitas 3x/minggu 2-3x/ minggu Personal Mandi 2x/minggu, gosok gigi Mandi 2x/hari, gosok gigi3x/hari,
- 10. hygiene 3x/hari, keramas 1x/2 hari keramas 1x/2hari. g. Aspek psikologis dan spiritual 1) Pola pikir dan persepsi Pasien memiliki persepsi bahwa persalinannya akan dipermudah atas dengan ijin Tuhan. 2) Konsep diri a) Body image Pasien mengatakan bersyukur dengan keadaan tubuhnya, pasien juga mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai. b) Peran diri Pasien mengatakan ingin segera pulih dan dapat secepatnya mengurus anaknya. c) Ideal diri Pasien mengatakan sangat bahagia dapat menjadi seorang ibu. d) Identitas diri Pasien menerima keadaannya sebagai seorang istri serta seorang ibu dari dua anaknya. e) Harga diri Pasien sangat bangga dapat menjadi seorang ibu dan mempunyai anak petama. 3) Hubungan komunikasi Pada saat dikaji pasien terbuka dengan keadaan dan maslah-masalah yang dialaminya. Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga maupun perawat. 4) Keadaan seksual Saat dikaji pasien mengatakan selama hamil jarang melakukan hubungan seksual dengan suaminya. 5) Hubungan sosial Pasien terlihat dapat bersosialisasi dengan baik dengan perawat, dokter, keluarga maupun pasien lainnya. 6) Sistem nilai kepercayaan Pasien mengatakan bahwa dia meyakini hal yang di alaminya adalah kehendak Tuhan, dan dia menerima dengan penuh rasa syukur. 7) Support system Pasien mendapatkan dukungan dari suami dan keluarganya, suami dan keluarganya memberikan dukungan agar pasien tetap kuat.
- 11. h. Riwayat Sosial Budaya 1) Dukungan Keluarga Pasien mengatakan suami dan keluarganya sangat mendukung dengan kelahiran anaknya. 2) Keluarga lain yang tinggal serumah Pasien mengatakan hanya tinggal dengan suami 3) Pantangan makanan Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun saat hamil maupun setelah melahirkan. 4) Kebiasaan adat istiadat Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan adat istiadat selama hamil atau sesudah melahirkan. 5) Penggunaan obat-obatan / rokok Pasien mengatakan hanya minum obat dari bidan dan pasien tidak pernah merokok. Pasien mengatakan ayah kandung dan suaminya merokok. i. Pengetahuan Ibu Pasien mengatakan setelah melahirkan harus memperbanyak makan sayuran hijau seperti daun katu untuk mempelancar pengeluaran ASI, pasien mengatakan ASI sangat baik untuk bayinya, untuk pertumbuhan dan perkembangan bayinya dan juga untuk kekebalan tubuh bayinya, pasien mengatakan sedikit paham tentang makananuntuk bayinya, pasien mengatakan belum paham cara perawatan setelah melahirkan, pasien mengatakan kurang begitu paham tentang cara perawatan payudara yang benar, pasien mengatakan dalam perawatan bayinya masih dibantu oleh keluarganya. j. Data penunjang 1) Laborarotium Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal 23-11-2022 Haemoglobin 12,7 gr/dl 12-16 gr/dl Leukosit 17.600/mm³ 4.000-10.000/mm³ Hematokrit 35,3 35-45 Trombosit 338.000/mm³ 150.000-450.000/mm³ Eritrosit 4,15 juta/mm³ 4,5-6,0 juta/mm³ GDS 104 100-140 mg/dl Bleeding time 2’ 1-3 menit Clothing time 8’ 5-15 menit
- 12. 2) Terapi  Infus : RL 20tts/mnt  Obat-obatan : - Cefadroxil 2 x 500mg (oral) - Asam mefenamat 3 x 500mg (oral) - Methylergometerine 2 x 0,2mg (oral) II. ANALISA DATA No Data Etiologi Masalah Kala I 1 DS : o Os mengatakan mulas o Skala nyeri 5 (0-10) o Os mengatakan pinggang terasa panas dan pegal DO : o Tampak meringis o Dilatasi servik 2-3cm o Skala nyeri 4 (0-10) o TD: 120/70mmHg o N : 89x/m o R : 20x/m o S : 36,7 ºc Kontraksi uterus meningkat Dilatasi servik Tekanan pada jaringan Merangsang reseptor nyeri Nyeri akut Nyeri akut Kala II 1 DS : o Os mengatakan nyeri semakin kuat o Skala nyeri 10 (0-10) o Os mengatakan ingin mengejan DO : o Os tampak meringis saat gelisah o Terlihat keringat di dahi dan leher Saraf tertekan, penegangan jaringan Tekanan perineum Diaforesisi Nyeri Persalinan Nyeri persalinan 2 DO : o Ada nya trauma jalan lahir Proses persalinan Adanya ulserasi pada jalan Resiko infeksi
- 13. o Luka episiotomi lahir masuknya bakteri atau virus Resiko infeksi Kala III 1 DS : o Pasien mengatakan mulas DO: o Proses pengeluaran placenta o Terdapat pengeluaran darah mendadak o Terdapat pendarahan 100 cc Plasenta lepas Tali pusat memanjang Darah keluar mendadak Plasenta keluar disertai darah Resiko Pendarahan Resiko Pendarahan Kala IV 1 DS : o Os mengatakan nyeri pada jalan lahir o Skala nyeri 4 (0-10) DO : o Tampak meringis o Skala nyeri 4 (0-10) o TD: 110/70mmHg o N : 89x/m o R : 22x/m o S : 37 ºc Trauma persalinan Iritasi mekanik pada saraf dan jaringan Pelepasan neurotransmitter nyeri Subtansi serotinin, prostaglandin keluar Masuk ke serabut afferen Diterima di kornu dorsalis medulla spinalis Korteks serebri Dipersepsikan nyeri Nyeri akut
- 14. III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kala I a) Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi servik 2. Kala II a) Nyeri persalinan berhubungan dengan penekanan saraf disekitar uterus b) Resiko infeksi berhubungan dengan ulserasi jalan lahir 3. Kala III a) Resiko pendarahan berhubungan dengan pelepasan plasenta 4. Kala IV a) Nyeri akut berhubungan dengan luka trauma persalinan
- 15. IV. INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Kala I 1 Kamis, 24-11-2022 Jam 09.00 wib Nyeri akut berhubungan dengan adilatasi servik ditandai dengan : DS : o Os mengatakan mulas o Skala nyeri 5 (0- 10) o Os mengatakan pinggang terasa panas dan pegal DO : o Tampak meringis o Dilatasi servik 3- 4cm o Skala nyeri 4 (0- SLKI : Kontrol Nyeri Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 5 jam Nyeri diharapkan berkurang, dengan kriteria hasil: Pasien mampu menggunakan teknik non farmakologis Pasien dapat melaporkan nyeri terkontrol Meringis menurun SIKI Manajemen Nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respon nyeri nonverbal  Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( misal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan). Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin)  Mengetahui lokasi nyeri, karakteristik nyeri, berapa lama nyeri dirasakan serta kualitas dan intensitas nyeri yang dirasakan pasien untuk mengetahui penanganan apa yang akan diberikan.Untuk mengetahui karakteristik nyeri, skala dan kualitas nyeri  Memastikan pasien merasakan nyaman sehingga nyeri yang pasien rasakan tidak semakin parah.  Agar pasien tidak akan ketergantungan pada obat.
- 16. 10) o TD: 121/80mmHg o N : 89x/m o R : 21x/m o S : 36,7 ºc Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan monitor nyeri secara mandiri Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Dengan mengetahui penyebab pasien dapat mengatasi nyerinya Pasien dapat memilih strategi sesuai keinginan dan kenyamanan Pasien dapt melaporkan perubahan intensitas nyeri Menurunkan nyeri Kala II 1 Kamis, 24-11-2021 Jam 13.00 wib Nyeri persalinan berhubungan dengan penekanan saraf di sekitar uterus, ditandai dengan : DS : o Os mengatakan nyeri semakin kuat o Skala nyeri 10 (0- 10) SLKI : Kontrol Nyeri Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 1 jam Nyeri diharapkan berkurang, dengan kriteria hasil: Pasien mampu menggunakan teknik non farmakologis Pasien dapat melaporkan nyeri terkontrol Meringis menurun SIKI Manajemen Nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respon nyeri nonverbal  Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan). Mengetahui lokasi nyeri, karakteristik nyeri, berapa lama nyeri dirasakan serta kualitas dan intensitas nyeri yang dirasakan pasien untuk mengetahui penanganan apa yang akan diberikan.Untuk mengetahui karakteristik nyeri, skala dan kualitas nyeri Memastikan pasien merasakan nyaman sehingga nyeri yang pasien rasakan tidak semakin parah.
- 17. o Os mengatakan ingin mengejan DO : o Os tampak meringis saat gelisah o Terlihat keringat di dahi dan leher Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan monitor nyeri secara mandiri Monitor DJJ dan HIS Agar pasien tidak akan ketergantungan pada obat. Dengan mengetahui penyebab pasien dapat mengatasi nyerinya Pasien dapat memilih strategi sesuai keinginan dan kenyamanan Pasien dapt melaporkan perubahan nyeri Untuk mengetahui perkembangan proses persalinan dan menghindari cederapada janin 2. Kamis, 24-11-2022 Jam 14.00 wib Resiko infeksi berhubungan dengan ulserasi jalan lahir, ditandai dengan : DO : o Ada nya trauma jalan lahir o Luka episiotomi SLKI Tingkat Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 jam diharapkan klien terhindar dari resiko infeksi dengan kriteria hasil:  Integritas Kulit Baik SIKI Pencegahan Infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien  Lakukan perawatan tali pusat  Ajarkan ibu cara cuci tangan dengan benar  Infeksi lokal dapat menyebabkan infeksi sistemik  Untuk mencegah penularan penyakit  Untuk mencegah infeksi  Untuk menghindari infeksi
- 18. Kala III 1 Kamis, 14-11-2022 Jam 14.30 wib Resiko pendarahan berhubungan dengan pelepasan plasenta, ditandai dengan : DS : o Pasien mengatakan mulas DO: o Proses pengeluaran placenta o Terdapat pengeluaran darah mendadak o Terdapat pendarahan 100 cc SLKI Tingkat Pendarahan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Tingkat perdarahan menurun dengan kriteria hasil :  Hb membaik  Tekanan darah membaik  Suhu tubuh membaik SIKI Pencegahan perdarahan  Monitor tanda dan gejala perdarahan  Monitor nilai hematokrit/ haemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah  Monitor tanda-tanda vital  Monitor koagulasi (mis. Prothrombin time, fibrinogen, degradasi fibrin)  Pertahankan bed rest selama perdarahan  Batasi tindakan invasif, jika perlu  Kolaborasi pemberian obat pengontrol pendarahan  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, bila perlu  Mengetahui adanya pendarahan  Mengetahui dampak dari pendarahan  Pendarahan dapat mempengaruhi TTV  PT APTT menunjukan tingkat pembekuan darah  Meminimalisisr pendarahan  Mengurangi pendarahan  Memberhentikan pendarahan  Untuk mengganti kehilangan darah Kala IV 1 Kamis, 24-11-2022 Jam 15.00 wib SLKI : Kontrol Nyeri Setelah dilakukan SIKI Manajemen Nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, Mengetahui lokasi nyeri, karakteristik
- 19. Nyeri Akut berhubungan dengan luka trauma persalinan, ditandai dengan : DS : o Os mengatakan nyeri pada jalan lahir o Skala nyeri 4 (0- 10) DO : o Tampak meringis o Skala nyeri 4 (0- 10) o TD: 112/78mmHg o N : 80x/m o R : 22x/m S : 37 ºc tinfakan keperawatan selama 1x24 jam Nyeri diharapkan berkurang, dengan kriteria hasil: Pasien mampu menggunakan teknik non farmakologis Pasien dapat melaporkan nyeri terkontrol Meringis menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respon nyeri nonverbal  Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan). Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan monitor nyeri secara mandiri nyeri, berapa lama nyeri dirasakan serta kualitas dan intensitas nyeri yang dirasakan pasien untuk mengetahui penanganan apa yang akan diberikan.Untuk mengetahui karakteristik nyeri, skala dan kualitas nyeri Memastikan pasien merasakan nyaman sehingga nyeri yang pasien rasakan tidak semakin parah. Agar pasien tidak akan ketergantungan pada obat. Dengan mengetahui penyebab pasien dapat mengatasi nyerinya Pasien dapat memilih strategi sesuai keinginan dan kenyamanan Pasien dapt melaporkan perubahan nyeri
- 20. V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf Kala I 1 Nyeri akut berhubungan dengan adilatasi servik Kamis, 24 Nov 2021 Jam 09.00 wib  Mengidentifikasi nyeri (Nyeri dirasakan di area perut, terasa seperti menekan jalan lahir, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin sakit)  mengdentifikasi skala nyeri (skala nyeri 5 dari 0-10)  Mengdentifikasi respon nyeri nonverbal ( pasien meringis)  Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan). Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri Menjelaskan strategi meredakan nyeri dengan teknik nafas dalam Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri Kamis, 24 Nov 2021 Jam 08.30 wib S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah dilakukan pijatan - Skala nyeri 4 (0-10) 0 : pasien tampak sedikit tenang - Skala nyeri 4 (0-10) - Pasien dapat memperagakan teknik nafas dalam saat nyeri kambuh A : Nyeri akut teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Moch Ilham Nurfalah
- 21. Kala II 1 Nyeri persalinan berhubungan dengan penekanan saraf di sekitar uterus Kamis, 24 Nov 2022 Jam 13.00 wib  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri (Nyeri di area jalan lahir, nyeri seperti ditekan, pasien seperti ingin mengejan)  Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri 10 dari 0-10)  mengidentifikasi respon nyeri nonverbal (pasien nampak meringis)  Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan). Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri menjelaskan strategi meredakan nyeri dengan teknik nafas nafas dalam Kamis, 24 Nov 2022 Jam 13.15 wib S : Pasien mengatakan nyeri bertambah hebat - skala nyeri10 (0-10) 0 : pasien dapat mempraktekkan teknik nafas dalam ketika nyeri - Pasien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas yang memimpin persalinan. - Pasien nampak menarik nafas dalam untuk mengumpulkan tenaga A : Nyeri persalinan teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi Moch Ilham Nurfalah
- 22. memonitor DJJ dan HIS 2 Resiko infeksi berhubungan dengan ulserasi jalan lahir Kamis, 24 Nov 2022 Jam 13.30 wib  Memonitor tanda dan gejala infeksi (tidak ada tanda dan gejala infeksidi area jalan lahir)  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien dan selama tindakan  Melaakukan perawatan tali pusat Kamis, 24 Nov 2022 Jam 13.45 wib S : - 0 : Luka robekan jalan lahir - Luka episiotomi perineum di jahit - Tidak ada tanda infeksi dan inflamasi di daerah sekitar luka A : resiko infeksi tidak terjadi P : Pertahankan intervensi Moch Ilham Nurfalah Kala III 1 Resiko pendarahan berhubungan dengan pelepasan plasenta Kamis, 24 Nov 2022 Jam 14.00 wib  Memonitor tanda dan gejala perdarahanl, (terdapat pendarahan 100cc)  Memonitor nilai hematokrit/ haemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah  Memonitor tanda-tanda vital Kamis, 24 Nov 2022 Jam 14.15 wib S : pasien mengatakan mulas berkurang 0 : plasenta keluar dengan utuh - Pengeluaran darah minimal 25cc setelah plasenta keluar - TD : 112/78mmHG - N : 80x/mnt - R : 22x/mnt Moch Ilham Nurfalah
- 23.  Memonitor koagulasi (mis. Prothrombin time, fibrinogen, degradasi fibrin)  Mempertahankan bed rest selama perdarahan - S : 37ºC A : resiko pendarahan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Kala IV 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur persalinan) Kamis, 24 Nov 2022 Jam 14.30 wib  Mengidentifikasi nyeri (Nyeri dirasakan di jalan lahir, nyeri seperti berdenyut-denyut, bertambah apabila bergerak dan BAK, berkurang bila istirahat, nyeri dirasakan hilang timbul)  mengdentifikasi skala nyeri (skala nyeri 4 dari 0-10)  Mengdentifikasi respon nyeri nonverbal ( pasien meringis apabila berubah posisiatau bergerak)  Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan Kamis, 24 Nov 2022 Jam 14.45 wib S : pasien mengatakan nyeri berkurang - Skala nyeri 3 (0-10) - Pasienmengatakan nyeri saat BAK 0 : pasien meringis bila bergerak - Skala nyeri 3 (0-10) A : Nyeri akut teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Moch Ilham Nurfalah
- 24. kebisingan). Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri Menjelaskan strategi meredakan nyeri dengan teknik nafas dalam Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri Kolanprasi memberikan terapi analgetik (Asam mefenamat 500mg per oral)
- 25. VI. Catatan Perkembangan No Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur persalinan) Kamis, 24 Nov 2022 Jam 19.00 wib S : Klien mengatakan: - Nyeri area jalan lahir, nyeri seperti berdenyut- denyut, bertambah bila bergerak dan BAK, berkurang saat istirahat dan nyeri dirasakan hilang timbul - Skala nyeri 4 (0-10) 0 : - Pasien post partum - Pasien nampak tenang - Luka episiotomi ( keadaan lembab, tidak ada tanda infeksi) - Pendarahan pervagina berkurang - Skala nyeri 4 (0-10) TD : 120/75mmHg N : 85x/m R : 20x/m A : Nyeri akut P : Lanjutkan intervensi  Persiapkan klien untuk pulang, dengan mengedukasi  Anjurkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, dan distraksi.  Kolaborasi berikan analgetik  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Ajarkan klien untuk tetap beraktifitas sesuai dengan kemampuan  Ajarkan pasien untuk menjaga kebersihan post persalinan Moch Ilham Nurfalah