More Related Content
What's hot (20)
Similar to Tinjauan Kasus Askeb persalinan (20)
Recently uploaded (20)
Tinjauan Kasus Askeb persalinan
- 1. BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL PADA Ny V. UMUR 20 G1P0A0 TAHUN HAMIL 36 MINGGU I. PENGKAJIAN Tanggal : 11 Januari 2014 Jam : 21.00 WIB Tempat : BPM Sri Lestari II. IDENTITAS PASIEN : Identitas Pasien Penanggung Jawab Status : Suami Nama : Ny. V Nama : Tn. W Umur : 20 tahun Umur : 23 tahun Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan Alamat : Jln. Medono 3 RT 5 Semarang Alamat : Jln. Medono 3 RT 5 Semarang III. DATA SUBYEKTIF 1. Alasan Datang : Ibu merasakan kenceng kenceng seperti hendak melahirkan. Keluhan Utama : Ibu mengeluh kenceng-kenceng sejak jam 15.00 WIB. 2. Tanda-tanda Persalinan Kontraksi : Sering dan adekuat Frekuensi : 3x dalam 10 menit selama 30 detik. Lokasi ketidaknyamanan : perut bagian bawah menjalar ke punggung
- 2. PPV : lendir dan darah 3. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu menyatakan kondisinya baik-baik saja dan tidak sedang menderita suatu penyakit. Dahulu : Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, malaria, asma, DM, TBC, PMS, HIV/AIDS. Keluarga : Ibu menyatakan dalam keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, malaria, asma, DM, TBC, PMS, HIV/AIDS. Tidak ada riwayat gemelli. 4. Riwayat Obstetri a) Riwayat Haid : Menarche : 16 tahun Siklus : 28 hari Lama : 賊7 hari Banyak : 3x ganti pembalut / hari Disminorhe: tidak ada b) Riwayat Kehamilan persalinan yang lalu Ibu mengatakan belum pernah melahirkan dan keguguran. c) Riwayat perkawinan Ibu menyatakan menikah 1 kali usia 19 tahun dengan suami umur 22 tahun selama 1 tahun dengan status sah. d) Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun. G1 P0 A0 HPHT : 29 April 2013 HPL : 6 Februari 2014
- 3. ANC : 5 x TT : 2 kali di Bidan Fe : 90 tablet Minum jamu/obat: tidak pernah Gerak janin: sudah dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan, sampai sekarang masih dirasakan >20x dalam sehari. 5. Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari o Pola Nutrisi Makan terakhir jam 18.00 WIB porsi sedang dengan menu nasi, lauk, sayur. Minum terakhir jam 21.00 WIB dengan teh manis 1 gelas. Keluhan : Ibu merasa malas makan tetapi tetap dipaksakan untuk makan. o Pola Aktivitas Ibu hanya dapat berbaring di tempat tidur. Keluhan : Ibu merasa lemas dan sering merasakan kenceng - kenceng. o Pola Eliminasi BAB terakhir jam 19.00 WIB BAK terakhir jam 21.00 WIB Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan sering ingin BAK tapi kadang tidak keluar. o Pola istirahat dan tidur Ibu mengatakan tidak bisa tidur siang karena merasa kenceng-kenceng. Keluhan :Ibu merasa tidak nyaman saat tidur karena sering kenceng-kenceng. o Pola hygiene Ibu mandi terkhir jam 16.00 WIB, ibu rajin membersihkan genetalianya setelah BAB dan BAK. Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
- 4. o Psiko, social, culture : Ibu cemas dalam menjalani persalinan ini, ibu dan keluarga sangat mengharapkan persalinan berjalan lancar dan berharap anaknya lahir dengan selamat dan sehat. Ibu ditunggu oleh suami dan keluarganya. 6. Tingkat Pengetahuan pasien : Ibu tahu kalau dirinya akan mengalami proses persalinan. IV. DATA OBYEKTIF 1. Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis 2. Tanda-tanda Vital TD : 120/ 80 mmHg N : 80x / menit T : 36,8 0C RR : 18 x / menit 3. Status present Kepala : Mesochephal, kulit kepala bersih, rambut hitam dan tidak mudah dicabut. Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema. Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera putih. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip. Mulut : Tidak ada caries, tidak ada stomatitis. Telinga : Simetris, tidak ada serumen Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe. Dada : Simetris, tidak ada benjolan abnormal, gerak nafas teratur. Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- 5. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi,tidak ada pembesaran hati dan limpa. Lipat paha : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Vulva : Tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada benjolan. Ekstremitas : Tidak ada oedem dan tidak ada varises pada tangan dan kaki. Punggung : Normal, tidak ada kelainan Anus : Tidak ada hemoroid 4. Status Obstetrikus Muka :Tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedem Mamae :Membesar, putting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae, ASI belum keluar. Abdomen :Membesar sesuai usia kehamilan, ada linea nigra, ada striae gravidarum, tidak ada luka bekas operasi Vulva :Tidak ada oedem, tidak ada varises, tidak ada benjolan, keluar lendir darah. 5. Pemeriksaan Leopold Leoplod I : TFU 3 jari di bawah prosesus xypoideus, Bagian atas teraba 1 bagian bulat besar lunak tidak melenting (bokong). Leoplod II : Bagian kanan ibu teraba 1 tahanan memanjang ( puka ). Bagian kiri ibu teraba bagian kecil-kecil janin ( ekstremitas ). Leoplod III : Bagian bawah ibu teraba 1 bagian bulat keras, tidak dapat digoyangkan. Leoplod IV: Tangan pemeriksa divergen TFU : 26 cm
- 6. TBJ : (26-11)x155 = 2170 gram 6. DJJ : +, 140 x / menit 7. Reflek patella : + / + 8. Pemeriksaan Dalam: Tgl/jam : 11 Januari 2014 / Jam 13.00 WIB Vulva dan vagina : tidak ada benjolan Serviks : - keadaan : lunak,tipis - pembukaan : 5 cm - Efficement : 50% Kulit ketuban : utuh Presentasi : belakang kepala POD (Point Of Direction): ubun-ubun kecil 9. Pemeriksaan Penunjang : tidak ada V. ANALISA Ny. V usia 20 tahun G1 P0 A0 hamil 36 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, preskep, 甬 , puka, inpartu kala I fase aktif. VI. PENATALAKSANAAN 1. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu dan janin sehat, pembukaan serviks baru 6 cm. Hasil : Ibu mengerti kondisinya yang ditunjukkan dengan ekspresi wajah yang gembira. 2. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan, apabila ibu sudah tidak kuat menahan rasa mules ibu dianjurkan untuk berbaring miring ke kiri. Hasil : Ibu berbaring miring ke kiri. 3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum Hasil : Ibu bersedia minum air putih sedikit
- 7. 4. Menganjurkan ibu untuk nafas panjang saat ada kontraksi Hasil : ibu mau nafas panjang saat ada kontraksi 5. Memberikan pijat oksitosin agar rasa nyeri berkurang Hasil : Ibu merasa nyaman 6. Mengajari ibu untuk mengejan yang baik saat pembukaan lengkap Hasil : ibu bisa mengejan yang baik yaitu seperti BAB 7. Memberikan dukungan psikologis pada ibu Hasil : Ibu mendapatkan dukungan psikologis dari suami dan keluarganya 8. Melakukan pemantauan 10 Jam KU TD N S RR HIS DJJ BR PPV Tanda kala II 21.00 Baik 120/80 80x 36,80C 18x 4x/10/35 142x - - - 21.30 Baik 120/80 82x 36,80C 18x 4x/10/39 142x - - - 22.00 Baik 120/80 82x 36,80C 18x 5x/10/40 146x - - - 22.30 Baik 120/80 80x 36,80C 18x 5x/10/40 148x - - - 23.00 Baik 120/80 80x 36,80C 18x 5x/10/40 142x - - - 23.30 Baik 120/80 82x 36,80C 18x 5x/10/42 140x - - - 24.00 Baik 120/80 84x 36,80C 18x 5x/10/42 140x - Lendir darah + PENGKAJIAN KEMAJUAN PERSALINAN KALA II TANGGAL : 11 Januari 2014 JAM : 00.05 WIB S : - Ibu menyatakan kencengnya bertambah sering - Ibu mengatakan ingin mengejan - Ibu mengatakan seperti ingin BAB TD : 120 / 80 mmHg Nadi : 86 x / menit Suhu : 36,8尊C His : 5 x / 10 menit 45 detik Pembukaan 10 cm, penurunan kepala 0/5 PPV : lendir dan darah
- 8. O: Rr : 22 x / menit DJJ : 144 x / menit A: Ny.V usia 20 tahun, G1P0A0 , hamil 36 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, preskep, 甬 puka, inpartu kala II. P : 1. Memberitahu ibu bahwa kondisinya dan janin baik H: ibu lega bahwa kondisinya baik 2. Memastikan adanya tanda-tanda kala II H: ada dorongan meneran,tekanan anus,perineum penonjol, vulva membuka 3. Menyiapkan partus set dan diri penolong H: partus set siap dan penolong telah memakai celemek 4. Memakai sarung tangan dan menyiapkan oksitosin H: Oksitosin siap 10 IU 5. Memastikan pembukaan lengkap dengan VT H: pembukaan sudah 10 cm 6. Memasukkan sarung tangan kedalam larutan klorin H: sarung tangan tellah didalam larutan klorin 7. Memeriksa DJJ H: djj 144x/menit 8. Menyiapkan ibu dan memeberitahu keluarga H: ibu dalam posisi nyaman, ibu didampingi keluarga 9. Memimpin ibu untuk meneran H: ibu mengejan dengan baik dan persalinan maju 10. Mamuji ibu dan menganjurkan ibu untuk istirahat H: ibu nafas panjang saat tak ada kontraksi 11. Memberi minum air putih H: ibu mau minum sedikit air putih 12. Memeriksa djj dan mengatur posisi ibu H: djj normal, ibu sudah nyaman
- 9. 13. Siap- siap untuk menolong: melindungi perineum, cek lilitan tali pusat,tunggu putaran paksi luar, biparietal, menyangga kepala bayi, dan menyusuri badan bayi. H: bayi lahir spontan AS: 9-10-10, BB: 2800 gram, PB: 48 cm,menangis spontan 14. Penanganan BBL H: Bayi diletakkan dan dikeringkan 15. Mengecek TFU ibu H: tfu ibu setinggi pusat 16. Memberitahu ibu akan disuntik H: ibu telah disuntik oksitosin di sepertiga paha bagian luar secara IM 17. Menjepit, memotong, dan mengikat tali puast bayi H: tali pusat telah di ikat 18. Melakukan IMD H: bayi telah diatas ibu dan diselimuti
- 10. KALA III TANGGAL : 12 Januari 2014 JAM : 00.30 WIB S : Ibu merasa lega karena bayinya telah lahir O : KU: Baik N:86x/menit TD:120/80 His: keras A : Ny. V usia 20 tahun P1A0 inpartu kala III pukul 00.45 WIB P : 1. Memberitahu ibu bahwa kondisi ibu baik H: ibu lega kondinya baik 2. Melakukan PTT plasenta H: Klem 5 cm didepan vulva, tali pusat menjadi manjang 3. Melahirkan plasenta sesuai jalan lahir H: Plasenta lahir lengkap D: 20cm, P: 50 cm, kotiledon 18, selaput lengkap 4. Masase dan mengajari ibu untuk masase perutnya H: Perut ibu keras, ibu mau mengelus perutnya 5. memeriksa perdarahan dan robekan H: Perdarahan 70 cc, tidak ada luka episiotomi
- 11. PENGKAJIAN KALA IV JAM : 00.45 WIB S : ibu mengatakan perutnya mules O : - Kontraksi baik - Plasenta telah lahir lengkap A : Ny. V usia 20 tahun P1A0 inpartu kala IV PUKUL 00.45 WIB P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan H: ibu lega kondisinya baik 2. Membersihkan ibu H: ibu telah dibersihkan dari kotoran setelah persalinan dan bersih 3. Dekontaminasi alat dan tempat persalinan H:Alat dan tempat telah didekontaminasi 4. Melakukan pengawasan kala IV dan menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi Jam Waktu TD Nadi Suhu Tinggi Fundus Uteri Kontr aksi uterus Kandung kemih Darah yang keluar 01.00 120/80 86x 36,8 2jri dbwh pst Keras Kosong 30cc 1 01.15 120/80 86x 2jri dbwh pst Keras Kosong 35cc 01.30 120/80 84x 2jri dbwh pst Keras Kosong 45cc 01.45 120/80 84x 2jri dbwh pst Keras Kosong 50cc 2 02.15 120/70 82x 36,8 2jri dbwh pst Keras Kosong 65cc 02.45 120/70 82x 2jri dbwh pst Keras Kosong 70cc Total 70 cc