More Related Content
What's hot (20)
Viewers also liked (7)
Similar to Askeb apn (20)
Recently uploaded (20)
Askeb apn
- 1. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN NY. SA UMUR 24 TAHUN G1P0A0 DENGAN PERSALINAN NORMAL DI HUNGGALUWA A. IDENTITAS / BIODATA Nama : Ny. SA Nama Suami : Tn.T Umur : 24 tahun Umur : 24 tahun Suku/Bangsa : Gorontalo/indonesia Suku/Bangsa : Gorontalo/indonesia Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pengemudi bentor Alamat : Hunggaluwa Alamat : Hunggaluwa B. DATA SUBJEKTIF Pada Tanggal :21 Januari 2014 Pukul : 20.50 WITA 1. Alasan masuk kamar bersalin : Ingin mengatakan sakit perut bagian bawah melingkar sampai kepinggang 2. Keluhan (sejak terakhir datang ke klinik) : Cemas,gelisah,susah tidur 3. Tanda- tanda persalinan Kontraksi mulai terasa sejak : Pukul 17.00 WITA Frekuensi : 2 kali Durasi : 30-35 detik Interval : 10 menit Intensitas : Lemah Lokasi/ketidaknyamanan : Pada perut bagian bawah melingkar sampai kepinggang 4. Pengeluaran pervaginam Darah lendir : Ada Air ketuban : Belum pecah/utuh Darah : Tidak ada 5. Masalah- masalah khusus : Tidak ada 6. Riwayat kehamilan sekarang HPHT : 10April 2013 TP : 17Januari 2014
- 2. Siklus : Teratur 28-29 hari ANC : Di Puskesmas 5 kali Dokter praktek 3x Keluhan lain : Tidak ada 7. Riwayat imunisasi TT1: Umur kehamilan 20-21 minggu, di Puskesmas Tapa oleh bidan TT2: Umur kehamilan 25-26 minggu, di PuskesmasTapa oleh bidan 8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : N O Tgl Lahir/ Umur Usia Persln Jenis Persln T4 Persl n komplikasi Peno Long Bayi Nifas Ket Ibu Bayi BB/ PB JK kead aan keada an Laktasi 1 Hamil ini 9. Pergerakan janin 24 jam terakhir : Masih dirasakan dan lebih sering 10. Makan dan minum terakhir Pukul : 15.00 WITA Jenis : Makanan : Nasi,ikan,sayur Porsi sedang dan Dihabiska Minuman : Air putih 11. Buang air besar terakhir Pukul : 10.30 WITA Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi :Padat 12. Buang Air kecil terakhir Pukul : 16.00 WITA Warna : Kuning terang Bau : Pesing 13. Tidur Tidur siang : 2 jam Tidur malam : 7 jam Ketidaknyamanan : Tidak ada
- 3. 14. Psikologis : Ibu mengatakan cemas menunggu proseskelahiran bayinya 15. Keluhan lain : Tidak ada C. DATA OBYEKTIF 1. Keadaan umum : Baik 2. Keadaan emosional :Stabil Tingkat kesadaran :Composmentis 3. Tanda- tanda vital TD :120/90 mmHg ` Nadi : 80kali/menit SB : 36,5c Respirasi : 22kali/menit 4. Tinggi badan :153 cm Berat badan sekarang : 59 kg Berat badan sebelum hamil : 48 kg 5. Muka : - Kelopak mata : Tidak oedema - Conjungtiva : Tidak anemis - Sklera : Tidak ikterus 6. Mulut dan Gigi : Tidak ada stomatitis,geraham baik,tidak pecah-pecah gigi bersih tidak ada arises dan tidak berlubang 7. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid 8. Dada : Simetris kiri dan kanan 9. Payudara Pembesaran : Normal Putting susu : Menonjol Bentuk : Bulat Benjolan : Tidak ada Pengeluaran colostrum : Ada Rasa nyeri : Tidak ada 10. Panggul o Distantia spinarum : 24 cm
- 4. o Distantia cristarum : 28 cm o Conjugate externa : 19 cm o Ukuran lingkar panggul : 87 cm 11. Extremitas atas dan bawah Oedema : Tidak ada Kemerahan :Tidak ada Varices :Tidak ada Reflex :Kiri/Kanan (+) 12. Abdomen Pembesaran : Sesuai usia kehamilan Benjola : Tidak ada Bekas luka operasi :Tidak ada Konsistensi :Mengeras bila ada his Pembesaran liver :Tidak ada Kandung kemih :Kosong 13. Pemeriksaan kebidanan a. Palpasi Tinggi Fudus uetri : 33cm Kontraksi :3x dalam 10 menit lamanya 30-35 detik Letak : Memanjang Posisi :Punggung Kanan Presentasi :Kepala Penurunan :3/4 Pergerakan :Dirasakan ibu b. Auskultasi DJJ : Ada Frekwensi : Teratur 135-142 kali/menit Punctum maksimum :2 jari dibawah pusat sebelah kanan c. Anogenitalia Perineum : Tidak ada luka perut Vulva vagina : Warna Merah kebiruan Luka : Tidak ada Varices : Tidak ada
- 5. d. Pengeluaran pervaginam: Lendir bercampur darah Warna : Merah kecoklatan Jumlah : 賊 20 cc Kelenjar bartholini : Pembengkakan : Tidak ada Anus : Hemoroid : Tidak ada 14. Pemeriksaan dalam Jam : 21.00 WITA Atas indikasi : Untuk mengetahui kemajuan persalinan oleh bidan Dinding vagina : Baik Portio : Tipis Posisi portio : Ditengah Ketuban : Ada Pembukaan Serviks : 5-6 cm Penurunan Kepala : HIII Presentase : Kepala Molase : 0 Posisi :Ubun-ubun kecil kanan depan 15. Uji Diagnostik Pemeriksaan laboratorium :Tidak dilakukan D. ASSESMENT Hari/tanggal :Selasa / 21 Januari 2014 Pukul : 21.00 WITA Diagnosa : Ny SA 24 tahun, G1P0A0, hamil 39-40 minggu dengan inpartu Kala I fase aktif janin intra uterin tunggal hidup letak belakang kepala Masalah : Cemas dan nyeri perut saat his Kebutuhan : Dukungan moril dari keluarga dan dari bidan Diagnosa potensial : Tidak ada Tindakan segera : Tidak ada
- 6. E. PLANNING Hari/tanggal : Selasa / 21 Januari 2014 Pukul :21.00 WITA KALA 1 (S) : - Ibu mengatakan hamil pertama kali dan tidak pernah keguguran - Ibu mengatakan HPHT 10 April 2013 - Ibu mengatakan sakit perut melingkar sampai kepinggang disertai pengeluaraan lendir bercampur darah (O) : - KU : Baik - jam : 21.00 WITA - nadi : 84/menit - Tekanan darah : 110/80 mmHg - Suhu tubuh : 36,5 C - His :3 x dalam 10 mnit lamanya 30-35 detik - Pembukaaan : 5-6 cm - TFU : 33cm - DJJ :135 kali/menit - Punggung kanan,letak kepala, - Penurunan kepala : 3/5 (A) : Ny. SA,G1P0A0,umur 24 tahun inpartu kala 1 fase aktif, janin intrauterine tunggal hidup, presentase kepala (P) : - Memberitahukan hasil pemeriksaan dan rencana asuhan selanjutnya. - Memberi dukungan pada ibu dalam menghadapi persalinan - Meminta keluarga yang dianggap penting oleh ibu untuk mendampinginya - Mengobservasi kemajuan persalinan, kesejahteraan janin dan kesejahteraa ibu dengan menggunakan partograf. - Memastikan dan mempertahankan kandung kemih tetap kosong - Mempersiapkan alat dan bahan untuk persalinan - Memberitahu ibu tentang posisi yang nyaman baik dalam persalinan - Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi yang baik pada saat ada his
- 7. KALA II Pukul :23.00WITA (S) Ibu mengatakan ingin meneran seperti mau buang air besar Ibu mengatakan sakit perut yang semakin sering dan kuat (O) KU : Baik Kesadaran :Composmentis Tanda-tanda persalinan: - Anus mengembang - Perineum menonjol - Vulva membuka - DJJ : 140x/ menit - His : 5 x dalam 10 menit lamanya 45-50 detik - Nadi : 92 x/ menit - pembukaan : lengkap - penurunan kepala : 0/5 Molase : 0 Ketuban :Pecah, spontan dan warna putih keruh Jumlah : 賊 30 cc (A) Ny. SA,24 tahun, G1P0A0, inpartu kala II Janin intra uteri tunggal hidup let kep. (P) Mempersiapkan diri dan posisi untuk proses persalinan Setiap ada his ibu dipimpin meneran Setelah kepala bayi dengan diameter 5-6 cm didepan vulva maka tangan kanan menahan perineum dengan kain bersih dan kering. Tangan kirimenahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi. Anjurkan ibu untuk meneran sesuai timbulnya his serta istrahat pada saat relaksasi his Stelah kepala bayi lahir, bersihkan jalan napasdengan cara menyeka hidung dan mulut dengan kain kasa steril. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat. Tunggu kepala bayimelakukan putaran paksi luar secara spontan.
- 8. Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi luar, pengang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneranmsaat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala bayi kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan ke atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu lahir, tangan kanan menyangga bahu bayi, sedangkan tangan tangan kiri menelusuri dan memegang lengan, punggung, bokong, tungkai dan kaki bayi. Pengang keduamata kaki ( masukkan telunjuk di anatara kaki dan pengang masing masing mata kaki dengan ibu jari dan jari jari lainya) Bayi lahir spontan LBK pukul :23.15 WITA, jenis kelamin perempuan, segera menangis, kemudian bayi diletakan diatas perut ibu sambil dilakukan rangsangan taktil. Memberikan oksitosin 1 ampul IM(1 menit setelah bayi lahir) Setelah 2 menit pasca persalinan,jepit tali pusat dengan klem kira kira 3 cm dari pusat bayi. Mengurut tali pusat kearah plasenta dan jepit kembali tali pusat pada 2cm distal dari klem pertama. Pemotogan lali pusat Letakkan bayi diatas dada ibu untuk melakukan IMD agar ada kontak kulit antara ibu dan bayi sambil menyelimuti bayi KALA III Pukul :23.20 WITA (S) : Ibu merasa lelah tetapi senang dan ibu mengatakan perutnya terasa mules (O) KU : Baik Kesadaran :Composmentis Bayi telah lahir normal dengan spontan LBK,hidup Warna kulit kemerahan Menangis kuat, Pergerakan bayi normal Kontraksi uterus baik,tali pusat terkendali semakin panjang didepan vulva,adanya semburan darah (A) : Ny.SA, G1P1A0, 24 tahun dengan inpartu kala III (P) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5- 10 dari vulva
- 9. Letakkan satu tangan di atas simpisis dan tangan yang satunya meregangkan tali pusat. Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah dan tangan yang satunya mmendorong uterus kearah belakang atas. ( dorso kranial ) Lakukan kembali penegangan dan dorongan dorso kranial, hingga plasenta lepas mengikuti poros jalan lahir. Setelah plasenta lahir diperiksa apakah lengkap kotiledon dan selaputnya. Melakukan masase uterus sambil melihat perineum apakah ada robekan arau tidak, dan terdapat Robekan Pada perineum Lakukan Penjahitan Perineum Memberikan nutrisi pada ibu Membersihkan dan mengganti pakaian ibu agar ibu terasa nyaman Membereskan alat dan bahan yang telah dipakai dalam persalinan KALA IV Pukul :23.35 WITA (S) : Ibu merasa lega Karena plasenta sudah lahir (O) KU : Baik Kesadaran :Composmentis TTV : - TD : 100/80 mmHg - R : 24x/menit - N : 84x/meni - S :37C Kontraksi uterus : Baik TFU :2 jari dibawah pusat Perdarahan :賊200 cc Placenta lahir lengkap, selaput utuh, kotiledon lengkap, insersi tali pusat centralis. (A) : Ny.SA P1A0, 24 tahun inpartu kala IV (P) Mengukur TTV : - TD :120/80 mmHg - SB :37C - R : 24x/menit - N :84x/menit Mengobservasi kontraksi uterus
- 10. Mengobservasi perdarahan Melakukan penjahitan perineum Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi yang cukup agar kondisi ibu cepat pulih Menganjurkan kepada ibu dan keluarga tentang cara mencegah perdarahan yaitu dengan cara masase uterus Mengajarkan ibu untuk mnyusui bayinya Mendokumentasikan asuhan di lembar partograf Memindahkan ibu dan bayi keruang nifas setelah 2 jam post PP