MAnagement of Rectovaginal fistula
•
0 likes•203 views
Management of rectovaginal fistula
More Related Content
Similar to MAnagement of Rectovaginal fistula (20)
More from Marmara University School of Medicine (20)
MAnagement of Rectovaginal fistula
- 1. 07.07.2017 1 Rektovajinal Fistüller Dr. Tevfik Yoldemir BSc MSc Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi www.yoldemir.com Nedenler • Obstetrik komplikasyonlar • Travma ( yabancı cisim, pesser) • İatrojenik ( Pelvik taban rekonstrüksiyonu için yapılan operasyonlar) • Enflamatuar veya enfeksiyöz ( Crohn, abse, radyasyon) • Neoplastik durumlar Sınıflama • Basit – vajenin alt veya orta 1/3 bölümünde yerleşen ve 2.5 cm den ufak olanlar • Kompleks – vajenin 1/3 üst bölümünde yerleşen ve 2.5 cm den büyük çaplı olan ( Crohn hastalığı, ülseratif kolit, radyasyon tedavisi, kanser) Obstetrikoluşanfistüller • Çoğunlukla alt ½ vajende, puborektalis kası altında • Bu kasın kasılması kivamli buyuk tuvaletin istemsiz atılmasını engeller. Sadece gaz ve likid tuvalet istemsiz kaçar. • Vajenin ½ üst tarafında görülen fistüller uzamış travaya bağlı bası nekrozu sonucudur • Puborektalisin üzerinde olduğundan istemsiz feces kaçırma vardır Endikasyonlar/ Kontraendikasyonlar • Çoğunlukla cerrahi gerekir. • Spontan iyileşme sıklığı azdır • Belirsiz tanı, özellikle de urogenital yoldaki fistul tam anlamıyla belirlenemediğinde cerrahi kontraendikedir. • Rektovaginal fistül enflamatuar değişiklikler tamamen geçtikten sonra tedavi edilebilir. ( yaklaşık 3 ay) • Antiseptik, antibiotik, topikal östrojen yanında geçici kolostomi de gerekebilir. • Radyasyona bağlı fistüllerde etraf dokuların normale dönmesi beklenmemelidir. Malignensi şüphesi olduğunda biyopsiler ile doğrulanmalıdır. Cerrahiriskler / AydınlatılmışOnam • Perioperatif riskler – enfeksiyon, kanama, transfüzyon, urogenital veya GIS ilave yaralanma (kolostomi- ileostomi) • Fistül reküransı
- 2. 07.07.2017 2 OperasyonPlanı • Anamnez, Muayene, Dokumentasyon • Fistülün doğru tanısına yönelik değerlendirme • Anestezi altında muayene. Vajenden rektuma ince bir probun ilerletilmesi • Rektal muayene. Özellikle anal sfinkterin bütünlüğü bakılmalı. • Malignensi dışlamak için gerektiğinde biyopsi • Renk testi . Rektumdan boya verip anal kanalı şişirilmiş foley ile tıkamak veya rektumu hava ile doldurup vajeni suyla doldurmak • Rektoskopi, kolonoskopi. • Kontrastlı BT veya MRI OperasyonPlanı-devam • Diğer jinekolojik patolojilerin dışlanması • Cerrahi alanda enflasmasyonun olmadığını teyid etme. • İşlem için aydınlatılmış onam • Anestezi muayenesi • Tromboz profilaksisi • Antibiotik profilaksisi ( cerrahiden 30 dk önce 1/2 kuşak sefalosporin • Genellikle zor vakalarda gereken süre 2-3 saattir İşlem- Hazırlık • Litotomi pozisyonu • Boyama ve örtülme • Mesane kateteri İşlem- Transvaginalfistüleksizyonu • Küçük orta büyüklükte, alt veya orta vaginal bölümdeki fistüller transvaginal eksizyon ve tabakalı kapatmaya uygundur • Fistül görülüp vajen mukozası Allis klempleri ile tutulduktan sonra sağlıklı mukozaya ve fistül etrafına insizyon yapılır. İşlem- Transvaginalfistüleksizyonu • Vaginal duvarın sirküler insizyonu kranial ve kaudal olarak uzatılır; vajen rektovaginal septum boyunca tüm yönlerde serbestleştirilir ki rektumun gergin olmadan tabakalı kapatılması mümkün olsun. • Rektuma hasar olmasın diye diseksiyon vaginal fasyaya yakın yapılır. Epinefrinli salin vajen duvarına enjekte edilir. İşlem- Transvaginalfistüleksizyonu • Fistül ile çevreleyen skar dokusu rektumdan eksize edilir. Anusten fistüle ince bir probe ilerletilerek fistül etrafındaki doku proba sütür ile bağlanabilir. Prob geri cekilerek fistülün lumeni rektuma çökertilir • Fistül 3/0 emilen sütür ile separe ve 2 sıra dikilir. Sütür rektal mukozayı almayacak sekilde tüm rektum duvarını alacak şekilde geçirilir.
- 3. 07.07.2017 3 İşlem-Transvaginalfistül eksizyonu • Vaginal ve rektal duvarların birbirinden ayrı olması için levator kaslar ortada yakınlaştırılabilir. Gracilis kası veya Martius bulbokavernozus –yağ flep rekonstrüksiyonu uygulanabilir. • Sonrasında vajene separe emilen sütürler atılır ancak sekresyonların akması için çok sık olmamalıdır. İşlem- Trans-sfinterfistülün ayrılmasıve perinerekonstrüksiyonu • Eksternal anal sfinterin yakınında ve üzerinde derin yerleşimli fistüllerde endikedir • Çoğunlukla kötü iyileşmiş 3 / 4. derece perine yırtıklarına veya intakt sfinkterin arkasında düğme deliği yırtıklara bağlıdır • Öncelikle fistül etrafındaki vaginal mukoza bistüri ile ayrılır. Vajen duvarındaki insizyon kranial olarak uzatılarak rektum mobilize edilir. Fistül- anüs- eksternal anal sfinkter arasındaki köprü bir prob veya parmakla ayrılır. İşlem- Trans-sfinterfistülün ayrılmasıve perinerekonstrüksiyonu • Fistül etrafındaki skar dokusu eksize edilir. Vajen kranial ve lateral olarak mobilize edilir ki rektum gerilme olmadan dikilebilsin. İşlem- Trans-sfinterfistülün ayrılmasıve perinerekonstrüksiyonu • Rektum duvarı iki sıra, eriyebilen 3-0 veya 4-0 sütür ile, separe , kenar kenara veya içe katlanır şekilde dikilir. İşlem- Trans-sfinterfistülün ayrılmasıve perinerekonstrüksiyonu • Sfinkterin uçları eriyebilen 3-0 veya 4-0 sütür ile, separe, sirkuler olarak dikilir. • Uygunsa levatorlar birleştirilir. • Cilt dikişi intrakütan veya separe sütür ile konulur.
- 4. 07.07.2017 4 İşlem- Transverstransperinealfistül eksizyonu • Perine ve sfinkterin intakt olduğu, sfinkterin üstünde ve vajenin orta kısmındaki fistüller için yapılır. • Fistul yeri prob ile belirlenir. Perineye salin infüzyonu yapılır. Introitus ile anus arasında transvers insizyon yapılır. • Vaginal mukoza fistüle kadar ve hatta yeterli genişlikte etrafına doğru diseke edilir. • Fistül lumeni ön tarafta vajene doğru arka tarafta da rektum duvarına doğru çıkartılır. • Vajen duvarı birkaç separe sütür ile kapatılır. • Rektum 2 sıra transvers sütür ile kapatılır ve yan taraftan perineden getirilen doku ile kapatılır. • Perine separe sütürler ile kapatılır Bulbokavernözflep • Fistul belirlenir. Fibrotik fistül kenarları eksize edilir. • Klitoris çevresinde defekte uyacak genişlikte deri çizilir • Deri adasının kenarına kadar bulbokavernöz üzerinde labia minora ve majora arasında paralel bir insizyon yapılır. Bulbokavernözflep • Deri adacığı kasa kadar insize edilir. Bu pedikül ve tabanını oluşturacaktır. • Önden ayrılarak posterior tarafa doğru bütünüyle dışarıya çıkartılır. Bulbokavernözflep • Vajen mukozasının altından makas ile bir tünel oluşturulur, pediküllü deri flebı defekte doğru çekilir. Tünel labium minoranın altındadır. Bulbokavernözflep • Deri flebi fistülün taze kenarlarına dikilir. Çift taraflı diseksiyon yapılırsa her iki cilt flebi ortada birleştirilir. Bulbokavernözflep • Üç tabaka kapatılır: cilt, ciltaltı yağ ve kas. Kas ve ciltaltı tabakasında sütürler seyrek kullanılmalıdır. • Koruyucu kolostomi 3 aydan sonra kapatılabilir.
- 5. 07.07.2017 5 Kolostomi • Kompleks fistüllerde gerekir • 4 cm ve daha büyük fistüllerde • Radyasyona bağlı oluşmuş fistüllerde • İnflamatuvar bağırsak hastalığına bağlı oluşmuş fistüllerde • Zaten kolostomisi olan hastalarda fistül tedavisi 8-12 hafta geciktirilebilir • Geçici kolostomiler fistül tamirinden 3-4 ay sonra kapatılabilir PostoperatifBakım • Sonda aynı gece çekilir • Hasta ilk gazını çıkarana kadar tutulur • Postop 1 de taburculuk • Postop 24-72 saat sıvı diyet • Dışkı yumuşatıcılar bir ay (magnezi kalsine) • Alanın kuru tutulması (saç kurutucu) PostoperatifMorbidite • Fistülün tekrar etmesi • İdrar yolu enfeksiyonları • Bağırsak obstrüksiyonu • Vajinal, anal veya rektal stenoz • Dışkı kaçırma • Seksüel disfonksiyon Dikkatiniz için teşekkür ederim. Sorular ve katkılar için : tevfik@yoldemir.com