Yoğun bakim hastalarinda endokri̇n deği̇şi̇kli̇kler
Download as PPT, PDF3 likes1,737 views
Yoğun bakim hastalarinda endokri̇n deği̇şi̇kli̇kler
More Related Content
What's hot (20)
Similar to Yoğun bakim hastalarinda endokri̇n deği̇şi̇kli̇kler (20)
More from Anış Arıboğan (18)
Yoğun bakim hastalarinda endokri̇n deği̇şi̇kli̇kler
- 1. Yoğun Bakım Hastalarında Endokrin Değişiklikler Prof.Dr.Anış Arıboğan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
- 2. Yoğun Bakım Hastaları %30 Hasta Uzamış faz %20 hasta yüksek mortalite Multipl Organ Yetmezliği Hipermetabolik statü Enfeksiyon komplikasyonları Koagülasyon anomalileri Sistemik inflamatuar yanıtta artış EN ÖNEMLİ NEDEN NöroEndokrin Yanıt Değişikliği Hipotalamik-Ön Hipofizer-Periferik Hormon Eksen disregülasyonu Endokrin Değişimler???????
- 3. Endokrin Değişiklik=Hormonal Değişiklik Otonom Sinir Sistemi Kontrolünde Hormonlar Hipotalamik-Hipofizer Eksen Kontrolünde Hormonlar Hedef organ etkileri Metabolik -Metabolizma Hızı -Hiperglisemi ve insülin direnci -Proteolizis -Dislipidemi İmmun İnflamatuar Yanıt Sitokin-Hormon Etkileşimi İmmun Fonksiyonlar-Hormon Etkileşimi Apoptozis Oksijen Radikalleri ve hücre hasarlanması Akut Uzamış (>7 gün) Ağrı Emosyonel Değişiklikler Sepsis Şok Asid-Baz Denge bozukluğu Cerrahi Travma Yanık
- 4. Hipotalamik-Hipofizer Eksen •Somatotrofik Eksen •Tiroid Ekseni • Gonadal Eksen • Adrenal Eksen
- 5. Metabolizma değişiklikleri Akut Olgularda •Hipermetabolizma (RES>%60) •Glikolizis •Glikoneogenez •Hiperglisemi •İnsülin Direnci •Proteoliz •Negatif Nitrojen dengesi (%14 kayıp/21 günde) •Lipolizis (Kanda serbest yağ asidi düzeyi artar) Uzamış Olgularda (>7 gün) •Proteolizis şiddetle devam eder •Organ yapısı ve fonksiyonu bozulur (Öz. İskelet kasında) •Mobilizasyon güçleşir •Mekanik ventilasyon sonlandırılamaz •Doku ve yara iyileşme süresi uzar •İntestinal mukoza bütünlüğü bozulur •İmmun denge bozulur •Glutamin düzeyi şiddetle azalır Kas kitlesi ve sentezi azalır Morbidite ve mortalite artar
- 6. Somatotrofik Eksen •Büyüme hormonu-salan hormon (GHRH)-somatokrin •Büyüme hormonu-inhibe eden hormon; Somatostatin (GHIH) •Büyüme hormonu salgılattırıcılar; •GH sekretagog; •Büyüme hormonu salan peptidler ve peptid olmayan analoglar (GHRPs) •Ghrelin •Büyüme hormonu (GH) •Büyüme hormonu reseptörleri (GHR) •İnsülin benzeri büyüme faktörü-I (Insulin like Growth Factor-I (IGH-I) •İnsülin benzeri büyüme faktörü bağlanan protein Insulin like Growth Factor Binding Protein (IGFBP) (IGFBP-3 ve IGFBP-5) (IGFBP-1,2,4,6) •Acid Labil Subunit (ALS) Hiperglisemi (Doğrudan ve glikoneogenez ile) Anti-insülin Etki Anabolizan Etki Lipolitik Anti-natriüretik etki
- 7. Yoğun bakım Hastaları Akut Evre GH serum düzeyi hızla artar. Pulsasyon frekansı artar Salınım konsantrasyonu artar. Plazma; IGF-I düzeyi azalır IGFBP-3 düzeyi azalır ALS seviyesi azalır. IGF-1,2,4,6 düzeyi artar. GH; Pulsasyon frekansı artar Amplitüd düşer. İnterpulse seviyesi düşerPeriferik dokularda GH reseptör ekpresyonu veya postreseptör sinyal defekti oluşur. Lipolitik ve Anti-insülin efekt güçlenir. Protein proteolizisi artar. Plazma serbest yağ asidi,glikoz, amino asid (glutamin) düzeyi yükselir. Düşük, normal veya orta derecede artmış GH konsantrasyonu oluşur. Uzamış Evre (>7 gün) “GH; IGF-I; IGFBP Ekseni” IGF-I üzerinden somatotropik etkisi dilue olur. Daha az hayati olan anabolizma etkisi geciktirilir.
- 8. GH, serum düzeyi hızla artar. Pulsasyon frekansı artar Salınım konsantrasyonu artar. GH, Pulsasyon frekansı artar Amplitüd düşer. İnterpulse seviyesi düşer Akut evre Uzamış evre GH; IGF-I; IGFBP Ekseni Clinical Endocrinol (Oxf)1991-35:47-54
- 9. Timmins A ve ark; Critical Care Medicine. 1996;24(9):1460-1466,. Plazma; IGF-I düzeyi azalır IGFBP-3 düzeyi azalır ALS seviyesi azalır. IGF-1,2,4,6 düzeyi artar.
- 10. Plazma; IGF-I düzeyi azalır IGFBP-3 düzeyi azalır ALS seviyesi azalır. IGF-1,2,4,6 düzeyi artar. Wojnar M ve ark: Am J Physiol 1995:268:970-77
- 11. Plazma; IGF-I düzeyi azalır IGFBP-3 düzeyi azalır ALS seviyesi azalır. IGF-1,2,4,6 düzeyi artar Baxter RC ve ark:Growth hormone and IGF Research 1998;458-463
- 12. Periferik dokularda GH reseptör ekpresyonu veya postreseptör sinyal defekti oluşur. Hermanson M ve ark: J Clin Endocrinol Metab 1997 82(2) 421-8
- 13. Endotoksemi GHR, IGF-I ve gen ekspresyonunu azaltır. Postsinyal ileti defekti yapar Defalque D ve ark: Am J Physiol Endocrinol Metab 1999: 276; 565-572.
- 14. Endotoksemi GHR, IGF-I ve gen ekspresyonunu azaltır. Postsinyal ileti defekti yapar Wang P ve ark:Acta Pharmacol Sin 2002;23(1)16-22
- 15. Sitokin mediyatörler GHR ve IGF-I gen ekspresyonunu azaltır Ping Wang ve ark: World J Gastroenterol 2002: 8; 531-536
- 16. Sitokin mediyatörlerin inhisyonu GHR ve IGF-I gen ekspresyonu etkisini değiştirmez Colson A ve ark: Journal of Endocrinology 2003: 179; 101-109
- 17. Mesotten D ve ark:Crit Care Clin2006 (22):17-28 IGF-1,IGFBP-3 ve ALS üçlü kompleks oluşturur Uzamış olgularda ikili kompleksler artar GH pulsatil özelliğini yitirmesi ile ilgili olduğu düşünülmektedir….
- 18. Endokrin strateji: Hiposomatotropizm -Rekombinant Büyüme Hormonu:rh-GH (Anabolik etkive nitrojen dengesi açısından önerilse de organ yetmezliği ve septik sok ile mortalite artar… Takala J ve ark:N Engl J Med 1999:341:785-92 Büyüme Hormonu cevapsızlığı??????
- 19. GH cevapsızlığı İnsülin direnci IGFBP-1 artışı -Hiperglisemi İmmun sistem modülasyonu Glutamin mobilizasyonunun önlenmesi Asid-baz dengesi bozukluğu-lipolizis/keton cisimleri Kolestazis Uzamış yoğun bakım hastalarında mortalite sebepleridir
- 20. GH sekretagoglar; GHRPeptid uygulaması GHRHormon uygulamasına göre serum büyüme hormonu düzeyini arttırır ve pulsatif özellik kazandırır Problem acaba Ghrelin yetersizliği midir?? GHRH+GHRP Kombinasyonu GH artış IGF-1 artış IGF_BP3 artış ALS artış Plazma; Leptin düzeyinde yükselme Osteokalsin düzeyinde artış İnsülin düzeyinde azalma ile karakterizedir Van den Bergen ve ark: Clin Endocrinol (Oxf)2002:56:655-69
- 21. Yoğun İnsülin Tedavisi Hasta iyileşmesi üzerine anlamlı etkilerine rağmen somatotrofik ekseni suprese etmektedir GH direnci ile birlikte IGF-I ekseninde supresyon olmaktadır Mesotto D ve ark:J Clin Endocrinol Metab 2004 89(7)3105-13
- 22. IGF-I uygulaması Teorik olarak anabolizmayı arttırır. Lipoliz ve sodyum retansiyonu önlenir. Kan şekerini düşürme özelliğine de sahiptir. Glutamin zenginleştirilmiş parenteral ürünler, GH ile IGF-I kombinasyonu Protein sentezi Proteolizisi önleme Debroy MA ve ark:J Trauma 1999:47(5):904-10
- 23. Tiroid hormonları Bazal metabolizma hızını düzenler Enerji metabolizmasını düzenler. Lokomotor ve otonomik regülasyonu düzenler Katakolaminlere duyarlılığı arttırır. GH ve IGF-I ile sinerjik etki gösterir. Karbonhidrat metabolizması: Glikozun hücre girişinde artış Glikolizde artış Glikoneogeneziste artış Glikoz emiliminde artış İnsülin salgısında artış Protein sentezinde artış Proteoliziste artış Lipolizisi arttırır. Plazma kolesterol, fosfolipid ve trigliserid düzeyi artar.
- 24. Tiroidal Eksen Tiroid hormonu salan hormon(TRH) Tiroid uyarıcı Hormon(TSH) L 3,5,3’-Triiyodotironin (T3) (Dolaşımda %7 oranında) İodotironin deionidaz D1,D2,D3 Tiroksin (L3,5,3,5 tetra iyodotironin(T4) (Dolaşımda%93 oranında) rT3 (reverse T3) Tiroksin bağlayıcı protein Trantirentin-Albumin
- 25. D1:Karaciğer, böbrek tiroid dokusunda bulunur.T4 T3 D2:Beyin, ön hipofiz, tiroid, iskelet kası, kalp kasında bulunur.T4 T3 D3:Beyin, cilt dokusu,plasenta, gebe uterusu, fetal dokularda bulunur.T4 rT3 Deiodinazlar;
- 26. Plazma T3 azalır rT3 Yükselir Plazma T4 azalır.Kötü prognoz gösterir.!!! Başlangıçta TSH seviyesi yüksektir. Daha sonra normal değerlerinde kalır. Normal fizyolojik noktürnal salınımı bozulur. T3 düzeyi ileri derecede düşer T4 düzeyi düşüktür TSH düzeyi düşüktür ve nokturnal özelliği yok olmuştur TRH düzeyi akut safhaya göre daha düşüktür Düşük T3-T4 Sendromu Ötiroid Hasta Sendromu Tiroidal olmayan Hastalık Sendromu Uzamış evre Yoğun Bakım Hipotiroidizmi Akut/subakut evre:
- 27. Ötiroid Hasta Sendromu Neden gelişir… •Akut stres yanıt sırasında tirotrofik aktivitenin sitokinler (IL-1, IL-6 ve TNF-alfa, interferon-gama) tarafından inhibe edilmesi •Hipotalamik-hipofizer tiroid eksende geri beslenmenin bozulması: Hipotalamik TRH Ekspresyonunda azalma Santral Deiodinaz aktivitesinde değişiklik Nükleer T3 reseptör tutulmasında artış Transmembran transportunda değişiklik •Glikokortikoidlerin TRH üzerine etkisi •Hepatik 5’-deiodinasyonun inhibisyonu ile tiroid-dışı organlarda T4-T3 dönüşümünde azalma
- 28. Michalaki M ve ark: j Clin Endocrinol Metab 2001:86; 4198-205 Sitokinler (IL-6) ile serum T3 düzeyi arasında doğrudan ilişki ??
- 29. Sepsis modelinde serum IL- 6 ile T3 seviyesi arasındaki ilişki? Boelen A ve ark: Endocrinology 1996:137:5250-54.
- 30. Boelen A ve ark: j Clin Endocrinol 1995:80(3):971-6 Solubl TNF-alfa ve IL-2 reseptörleri, IL-6, IL-1 reseptör antagonistleri ile T3 arasında negatif ilişki vardır. Ötiroid hasta sendromu akut faz reaksiyonlarının bir parçasıdır??
- 31. 1:1: Baur A ve ark: J Endocrinol. 2000;167(3):505-15 Proinflamatuar sitokinlerin (IL-1beta,IL-6, TNF-alfa’nın D1 ve D2 üzerine etkisi)
- 32. Hipotalamik-hipofizer tiroid eksende geri beslenmenin bozulması: Hipotalamik TRH Ekspresyonunda azalma Fliers E ve ark: J Clin Endocrinol Metab 1997: 82(12):4032-6
- 33. Hipotalamik-hipofizer tiroid eksende geri beslenmenin bozulması: Santral Tip II deiyodinaz (D2) aktivitesinde değişiklik-Artış Fekete C ve ark: Endocrinology 2004:145(4):1649-55
- 34. Hipotalamik-hipofizer tiroid eksende geri beslenmenin bozulması: Glikokortikoidler TRH sekresyonunu azaltırlar Alkemade A ve ark: J Clin Endocrinol Metab:200590(7)4322-34
- 35. Michalaki M ve ark: j Clin Endocrinol Metab 2001:86; 4198-205
- 36. Hipotalamik-Hipofizer tiroid eksende geri beslenmenin bozulması: Nöropeptid Y ekspresyonu azalır Fliers E ve ark: Peptides 2001:22(3):459-65 Legradi G ve ark: Endocrinology 1998:139(7) 1362-70
- 37. Hipotalamik-hipofizer tiroid eksende geri beslenmenin bozulması: Transmembran transportunda değişiklik: Monokarboksil transporter: (MCT 8) ekspresyonunda azalma Visser E ve ark: Best Pract research Clinical Endocrinol Metab 21(2):223-36 Friesema C ve ark: J Biol Chemistry 2003:276:40128-135
- 38. Tiroidal Eksende Periferik metabolizmanın Etkileri Dı, D2, D3 Deiodinazların periferik etkileri değişir Fizyolojik Akut evre/Yoğun bakım D1; Karaciğerde azalır D2..İskelet kasında saptanmaz D3..Karaciğer ve iskelet kasında artar. D1:Karaciğer, böbrek tiroid dokusunda bulunur.T4 T3 D2:Beyin, ön hipofiz, tiroid, iskelet kası, kalp kasında bulunur.T4 T3 D3:Beyin, cilt dokusu,plasenta, gebe uterusu, fetal dokularda bulunur.T3 rT3 T2 Peeter RP ve ark: J Clin Endocrinol Metab 2005:90(8):459-65 PeetersRP Crit Care Clin 2006 (22) :41-55
- 39. PeeterRP ve ark: J Clin Endocrinol Metab 2005:90(8):459-65
- 40. PeeterRP ve ark: J Clin Endocrinol Metab 2005:90(8):459-65
- 41. TRH nun GHRP veya GHRH ile kombinasyonları hipotalamik aktiviteyi düzenlemek ve anabolik statüye geçmek için en iyi seçim olabilir. Endokrin Yaklaşım: Ötiroid hasta Sendromu
- 42. Gonadal steroidler Yoğun bakım mortalitesinde cinsiyet bir faktör olabilmektedir
- 43. Schroder J ve ark.Arch Surg 1998:133:1200-5
- 44. Ovarium Testisler Adrenal gland Beyin Karaciğer Pankreas Adipoz doku Cilt dokusu İmmun hücreler Gonadotrofik Eksen Testesteron(LH) Dihidroepiandrosteron(adr) Androstenedion (adr) Dihidrotestosteron (aktif) Testosteron----Östradiol Androstenedion----Östron Östrodiol Östriol Östron
- 45. ‘Immun NöroEndokrin’ Sistemler gonadal steroidlerin etkisi altındadır Protein Sentezini İndüklerler •Metabolik Etkiler (Uzamış olgularda) Hiperkatabolizma Protein yıkımı Yağ doku artışı Vital organ yağ infiltrasyonı •İmmun –inflamatuar sistem üzerine etkileri •Organ fomksiyonlarına etkileri
- 46. Yoğun bakım hastalarında Hipotalamik Hipofizer-Gonadal Eksen Nierman: Crit Care Med, Volume 27(11).November 1999.2418-2421 Erkek yoğun bakım hastalarında Hipotestesteronemia Hipoandrogenizm Uzamış evre Testesteron hızla azalır. Dihidroepiandrosteron (DHEA) düşer Dihidroepiandrosteron sülfat (DHEAS)düşer Androstenedion seviyeleri düşük Gonadotropin serum düzeyi yüksektir. Akut evre Testesteron orta derecede düşer HPG eksen baskılanır
- 47. “Hipotalamik Amenore” Çoklu Sistem Etkileşimi ile ortaya çıkar -Hipotalamik hipofizer adrenalin Eksen-HPA -Hipotalamik hipofizer Gonadal Eksen-HPG -Hipotalamik hipofizer Adrenal-Eksen; Kortikotropin salan faktör –CRF Yoğun bakım hastalarında Hipotalamik Hipofizer-Gonadal Eksen Kadın yoğun Bakım Hastalarında
- 48. Steroid ligand aktivatörleri olarak Östrojen ve androjenler, nonsteroid ligand aktivatörleriproteinkinaz –A,IL-6 gibi sitokinler, polipeptidler, keratinosit büyüme faktörü, epidermal büyüme faktörü sayılabilir Bu aktivatörler reseptörleri travma-şok gibi durumlarda aktif kılar Steroid hormon reseptörleri androjen reseptör (AR) ve östrojen reseptörleri (ERalfa,ERbeta) dir Androjenlerin-östrojen değil-travma ve hemorajide seksüel dimorfik immun yanıtı oluşturur Fonksiyonel polimorfizm AR/ER normal ve patolojik yaşlanma fenomeni ile birliktedir Bunlar koroner arter hastalığı, osteoporoz, depresyon ve yoğun bakım hastalıkları için potansiyel prognostik belirleyici olabilir Mayala A ve ark: Steroids 2005; 70:397-406
- 49. Gonadol reseptörlerle ilgili diğer gerçek; Gonadal steroidler sellüler inflamatuar yanıtı nükleer faktör–kappaB (NFkappaB) ve sellüler anti-inflamatuar etki ile etkileşim halindedir -Androjenler glikokortikoidlerle oluşan antiinflamatuar etkiyi de modüle etmektedir -Normal androjen sinyaller inflamatuar yanıtla azaltılabilmektedir ER-alfa; NFkappaB p65 nükleer translokasyonu inhibe eder.Bu durum östrojenin yoğun bakım hastalarında immun ve kardiyovasküler fonksiyonları koruyucu etkisini açıklayabilir Mckay LI ve ark Endocrine Rev 20(4):435-59 Mechanick JI ve ark:Crit Care Clin 2006:22:87- 103
- 50. Dierk ER ve ark: Am J Physiol Heart Physiol 1997:273:2919-25 AR antagonisti flutamid travma –hemoraji modelinde vasküler endotel fonksiyonları ve bölgesel kan akımını iyileştirmektedir Erkek farede flutamid aort modelinde dişi fareye göre önemli derecede vazodilatasyon sağlamaktadır
- 51. Yoğun bakımda androjen tedavisi; 5 alfa-dihidrotestesteron (DHT) makrofaj IL-1 ve IL-6 sekresyonunu önemli derecede deprese etmektedir Kastrasyon yara iyileşmesini iyileştirmektedir AR antagonisti flutamid travma –hemoraji modelinde vasküler endotel fonksiyonları ve bölgesel kan akımını iyileştirmektedir Erkek selektif AR ekspresyonu ve AR’in yönettiği endotel hücrelerde vasküler hücre adezyon molekülü-1’in cinsiyet spesifik gonadal etkidir Murin makrofajında testesteron indüklenebilir nitrik oksid sentetaz üzerinden trombosit agregasyonu ve trombus riskini arttırmaktadır Testesteron vasküler endotel apoptozisini indükler
- 52. Klinik çalışmalarda Testesteron aminoasid dengesini katabolizma riskini azalatabilir Parenteral kullanımı katabolizmaya bağlı nitrojen retansiyonunu azaltır Oral testesteron hepatik toksisite riski taşır Kardiyovasküler ve sıvı retansiyonu etkileri nedeniyle kadın hastada yalnız katabolik statüde kullanılabilir Ferrando AA ve ark: Crit Care Med 2001:29:1936-42
- 53. • Dehidroepiandrosteron ve dehidroepiandrosteronülfat güçlü adrenal androjenlerdir. Etkilerini periferde androjen ve östrojene çevrilerek sağlar • Stres halinde TNF-alfa,IL-1Beta, transforming growth faktör, sitokrom p450, DHEA sulfotransferaz ekspresyonunu azaltır. Böylece DHEA ve DHEAS yapımı azalır • DHEA ve metaboliti olan androstenediol östrojen benzeri aktiviteye sahiptir. • Kardiyovasküler ve hepatosellüler fonksiyonları iyileştirir • Sitokin düzeyini düşük tutar • DHEA glikokortikoid kaynaklı lenfosit ve timosit apoptozisi azaltır • DHEA insülin duyarlığını fosfotidil inositol ve protein kinaz c üzerinden düzenler • Sepsis başlangıcında DHEA seviyesi düşüktür; yaşam şansını azaltır • İleri sepsiste DHEA düzeyi yükselen hastalarda yaşam şansı artar
- 54. Oksandrolon oral anabolizandır •Vücut kas kitlesini arttırmak için ve kas gücü ve gerginliğini sağlar • Ağır sepsis ve travmada aşırı kilo kaybı olan durumlarda kullanımına izin verilmektedir •Prostat kanseri, meme kanseri ve hiperkalsemi dekontrendikedir •ARDS de fibrozis ve kollagen birikimini arttırır
- 55. •Östrojen Tedavisi •E2 kardiyovasküler ve hepatosellüler fonksiyonlarda iyileşme sağlar •E2 intestinal kan akımını arttırır •Splenik organları nitrik oksid sentetini arttırarak, sitokinleri modüle ederek ve endotelin-1 gibi vazoaktif mediyatörleri bloke ederek, oksijen radikali ve nötrofil adezyonunu sınırlayarak teorik olarak bağırsakta bakteriyel dislokasyonu azaltır •E2 indüklenen nitrik oksid sentetaz ekspresyonunu azaltır •Böylece endotoksemi kaynaklı akciğer hasarlanması sınırlanır •İndüklenebilir hemeoksijenaz-1 (heat shock protein 32) mRNA ekspresyonunu indükleyerek travma ve hemorajide organları korur •Heat shock Protein 72 aktivasyonu ile postiskemi derlenmede sol ventrikülü korur •Makrofaj IL-10 düzeyini yükselterek miyokardı korur •E2 proinflamatuar sitokinleri suprese eder •Monosit-makrofaj fonksiyonunu iyileştirir •T-hücre kaynaklı sitokin modülasyonu sağlar
- 56. Yoğun bakımda Adrenal Yetmezlik Tanımlanması ve tedavi edilmesi gereken bir problemdir
- 57. Mineralokortikoidler Glikokortikoidler Kortizol Kortizon Zayıf androjen Katakolamin(Epinefrin, norepinefrin Anjiotensin II Serotonin Vazoaktif intestinal peptid IL-1,IL-2,IL-6,TNF-alfa ACTH:Adrenokortikotropik hormon Opioid Adrenerjik agonistler IL-1,IL-2,IL-6,TNF-alfa CRH:Kortikotropin salan hormon Hipotalamik-Hipofizer-Adrenal Eksen Aktivatöretki Aktivatör etki CGP (Kortizol bağlayan globulin)
- 58. Metabolik Etkiler Glikolizis Glikogenezis Glikoneogenezis İnsülin direncini indükler Lipolizis Protein sentezini inhibe eder. Proteolizisi aktive eder. İntestinal kalsiyum absorsiyonunu inhibe eder Kalsiyum idrar sekresyonunu arttırır. Kardiyovasküler Etkiler: Vasküler tonus,endotel bütünlüğü vasküler permeabilite ve total vücut sıvısı dağılımına müdahale eder. Katakolaminlerin vasküler vazokonstrüksiyon etkisini potansiyalize eder. Nitrik oksidin vazodilatasyon etkisini azaltır. Glikokortikoidler
- 59. Antiinflamatuar aktiviteyi güçlendirir: •Proinflamatuar sitokinler;IL-1,IL-2, IL- 3,IL-6, IFN-gama,TNF-alfa; kemokinler ökasanoidler, bradikinin, sentez ve aktivasyonlarını inhibe ederler. •IL-1 reseptör antagonistleri, soluble TNF-alfa reseptörleri, IL-10 ve transforming büyüme faktörü gibi antiinflamatuarların sentezini stimule ederler. •Siklooksijenaz ve indüklenebilir nitrik oksid sentetazı inhibe eder •Lökotrien yapımını azaltırlar •İnflamatuar sahadaki reaksiyonu sınırlanır: •Dolaşımdaki lenfosit hücreleri hızla azalır •Granülositlerin dolaşımdaki sayısını sınırlar •Makrofaj sekresyonları “makrofaj migrasyon inhibisyon faktor” yapımı ile sınırlanır. •Eozinofil apoptozisini önlenir. •Makrofajlardan IL-12 salınımı inhibe edilir. Th1-Th2 geçişi sınırlanır Hücresel immunite baskılanır İmmunolojik Etki
- 60. Plazma CRH-ACTH artar/Diurnal ritmini kaybeder Plazma Kortizol düzeyi artar Kortizol-CBG bağı elastaz etkisi ile azalır/ Plazma serbest kortizol artar Travma-Enfeksiyon-Cerrahi-Stres/Yoğun Bakım Akut Evre Hiperkortizolizm
- 61. HPA Ekseni ile ilgili patolojiler Primer;Adrenal glandda kanama- enfeksiyon-iskemi-fibrozis… Sekonder; -Hipotalamus-Hipofizde patoloji; Hipofizer tümor serebral infakt, ilerleyici fibrozis..enfeksiyon.. -İlaç etkisi ; Kortizol uygulaması: Geri besleme yoluyla Anestetikler.., Kortizol düzeyini etkileyerek..etomidat, opioidler, diazepam… Kortizol metabolizmasına hızlandıranlar….etki; fenobarbital, siklosporin, ketanazol.. Periferik direnç: Uygunsuz inflamasyon yanıt dokuda glikokortikoid direncine sebep olabilir CBP azalması ile inflamatuar sahadaki kortizol düzeyinin azalması CBP-Kortizol bağının bozulması ile (antielastaz aktivite ile)lokal kortizol sunumunun bozulması IL-2, IL-4,IL-13 uyaranları ile 11-beta hidroksiseroid dehidrogenaz artışı ile kortizolün inaktif kortizona dönüşümünde artış Plazma kortizol düzeyi normal saptanmasına rağmen fizyolojik cevapta duyarsızlık söz konusudur Yoğun Bakımda Adrenal Yetmezlik Vanhorebeek I ve ark: Crit Care Clin 2006: 22-1-15 Prigent H ve ark: Crit Care Med 2004:8+):243-52 Burchard K:J Trauma2001:51(4):800-14
- 62. Bazal Plazma Kortizol düzeyi düşük (<100nmol/l veya 3.6microg/dl) Absolut Adrenal Yetmezlik Bazal plazma Kortizol düzeyi normal ve yüksek (>550nmol/l veya 19.6microg/dl) olmasına rağmen strese yeterli fizyolojik cevap oluşturulamıyorsa Rölatif Adrenal Yetmezlik Yoğun Bakımda Adrenal Yetmezlik Vanhorebeek I ve ark: Crit Care Clin 2006: 22-1-15 Cooper MS ve ark: N Engl Med 2003:348(8)727-34
- 63. •Ateş •Bilinç Değişikliği •Karın ağrısı •Gastrointestinal değişimler •Hiperglisemi/Hipoglisemi •Hiponatremi •Hiperkalemi •Nötropeni •Eozinofili •Yüksek Kardiyak atım volümü •Düşük sistemik vasküler direnç •Katakolamin ile kontrol edilemeyen hipotansiyon •Dirençli hipoglisemi Hipereozinofili Adrenal yetmezlik??? Adrenal Yetmezlik Klinik Tablo
- 64. “Sentetik ACTH 250 micgram” Rölatif Adrenal Yetmezlik Tanısı ACTH Stimülasyon Testi
- 65. Sepsiste Adrenal Yetmezlik Tedavi Yaklaşımı; ??????? •Adrenal kortikosteroidler ilk kez 50 yıl önce sunuldular Enfeksiyon hızlı gerileme ve hemodinamik iyileşme oldu Altta yatan patolojiye bağlı olarak kötüleşme endişe yarattı….. •Ağır sepsisteki klinik çaresizlik ve yüksek mortalite klinisyenlerin kortikol kullanımına izin verdi; Yüksek doz kortikosteroid kullanımının yaşamı tehdit eden hastalıklarda uygulandı. İkincil enfeksiyonlar ve kanama nedeniyle mortalite yüksek bulundu •Sepsisin çeşitliliği ve standardizasyon problemleri sonuçları objektif kılamadı. Sistemik enfeksiyonlarda gram doza çıkıldı yan etkiler kaçınılmaz oldu. Artan mortalite bir kez daha sergilendi. •Metaanalizlerde konunun büyüklüğü karşısında etkin olamadılar. •Yaklaşım rölatif adrenal yetmezlik olarak kavram değiştirdi ve kortikosteroid dozu azaltıldı •Günümüzde rölatif adrenal yetmezlik için bazal kortizol kriteri ve fonksiyonel hipoadrenalizm için post-ACTH kortizol düzeyi kriterleri ile ilgili çelişkilerde yoğun bakım hastaları için devam etmektedir.
- 66. Hormon Akut Evre Uzamış Evre Somatotrofik Eksen Pulsatil GH salınımı GHBP IGF-I ALS IGFBP-3 Tiroid Ekseni Pulsatil TSH salınımı T4 T3 rT3 Gonadal Eksen Pulsatil LH salınımı Testesteron Adrenal Eksen ACTH Kortizol Artar Azalır Azalır Azalır Azalır Artar= Artar= Azalır Artar Artar= Azalır Artar Çok artar Azalır Artar Çok azalır Çok azalır Çok azalır Azalır Çok azalır Çok Azalır Artar= Azalır Çok Azalır Azalır Artar=Azalır •Yoğun Bakım Hastalarında nöroendokrin yanıt iki fazda ortaya çıkmaktadır. •Akut yanıt adaptif ve hayatta kalmaya yöneliktir. •Periferik organ yanıtında duyarsızlık ve dirençle karşılaşmak mümkündür. •Uzamış yanıt nöroendokrin eksenin baskılanması ile karakterizedir. •Bu durum hedef organ fonksiyonlarını inaktif kılar •Uzamış dönemde ortaya çıkan tablo hiperkatabolizma veya otokannnibalizm gibi düşünülebilir. •Tedavi protokolleri her iki evre içinde özellik taşımakta olup henüz yararlılığı kesinlikle ortaya konmuş bir tedavi yaklaşımı yoktur ÖZET