More Related Content
Similar to A9 BS VÂN ĐT RL LIPIDE MÁU THEO CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN NAY .ppt (20)
More from DucDaoDac (11)
A9 BS VÂN ĐT RL LIPIDE MÁU THEO CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN NAY .ppt
- 1. TS. BS. Nguyễn Văn Tân Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Bệnh viện Thống Nhất Điều ٰị rối loạn lipid máu dựa trên các khuyến cáo hiện nay
- 2. 2 Rối loạn lipid máu là gì? • Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn chuyển hóa lipoprotein. • Bao gồm sản xuất quá nhiều hoặc thiếu lipoprotein • Được biểu hiện bằng ≥1 dạng sau: tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol) và triglyceride hoặc giảm HDL-C (high- density lipoprotein cholesterol).
- 3. 3
- 4. 4
- 5. 5 Phân loại rối loạn lipid máu
- 6. 6 Fredrickson Classification Type Elevated particles Associated clinical disorders Serum TC Serum TG I Chylomicrons Lipoprotein lipase deficiency, apolipoprotein C-II deficiency ↔ ↑↑ IIa LDL Familial hypercholesterolemia, polygenic hypercholeterolemia, nephrosis, hypothyroidism, familial combined hyperlipidemia ↑↑ ↔ IIb LDL, VLDL Familial combined hyperlipidemia ↑↑ ↑
- 7. 7 Fredrickson Classification Type Elevated particles Associated clinical disorders Serum TC Serum TG III IDL Dysbetalipoproteinemia ↑ ↑ IV VLDL Familial hypertriglyceridemia, familial combined hyperlipidemia, sporadic hypertriglyceridemia, diabetes ↔↑ ↑↑ V Chylomicrons, VLDL Diabetes ↑ ↑↑
- 8. 8 Các nguyên nhân thứ phát gây ra bất thường lipoprotein
- 9. 9 Các hướng dẫn kiểm soát lipid máu Các hướng dẫn kiểm soát lipid máu Cần statin có hiệu quả cao hơn Cần statin có hiệu quả cao hơn ATP III ATP III 2001 2001 ATP II ATP II 1993 1993 ATP I ATP I 1988 1988 European European 2003 2003 European European 1998 1998 European European 1994 1994 ATP III ATP III update update 2004* 2004* European European 2011 2011 LDL-C mục tiêu thấp hơn, mở rộng mục tiêu điều ٰị ngoài LDL-C, dân số điều ٰị rộng hơn, cần nhiều liệu pháp điều ٰị hiệu quả hơn ATP IV ATP IV 2013 2013
- 10. 10 Cơ sở cho việc điều ٰị rối loạn lipid máu • Sinh bệnh học của xơ vữa mạch máu • Các nghiên cứu về dịch tể học • Các thử nghiệm lâm sàng • LDL cholesterol như là mục tiêu điều ٰị chính.
- 11. 11 Sinh bệnh học của xơ vữa mạch máu
- 12. 12 Các nghiên cứu dịch tể học • Mỗi 1% tăng nồng độ cholesterol 1-2% tăng tần suất mắc bệnh mạch vành (BMV). • Có sự khác biệt về giới trong mối liên quan tới tuổi: nam giới có nguy ơ cao ở thập kỷ 50-60, trong khi ở nữ giới là thập kỷ 60-70. • BMV gây tử vong ở nữ giới nhiều hơn các loại ung thư kết hợp lại.
- 13. 13 Các thử nghiệm lâm sàng Thử nghiệm Can thiệp điều ٰị LDL khởi đầu Thay đổi LDL Giảm biến cố mạch vành BMV và nguy ơ tương đương BMV 4S Simvastatin 188-117 ↓ 35% ↓ 34% LIPID Pravastatin 150-112 ↓ 25% ↓ 24% CARE Pravastatin 139-98 ↓ 32% ↓ 24% Post-CABG Lovastatin/Resin 136-98 ↓ 39% ↓ 24%
- 14. 14 Các thử nghiệm lâm sàng Thử nghiệm Can thiệp điều ٰị LDL khởi đầu Thay đổi LDL Giảm biến cố mạch vành Hội chứng mạch vành cấp MIRACL Atorvastatin 124-72 ↓ 42% ↓ 26% AVERT Atorvastatin 145-77 ↓ 42% ↓ 36%
- 15. 15 Các thử nghiệm lâm sàng Thử nghiệm Can thiệp điều ٰị LDL khởi đầu Thay đổi LDL Giảm biến cố mạch vành Bệnh nhân không có chứng cứ của BMV LRC-CPPT Resin 205-175 ↓ 15% ↓ 19% WOSCOPS Pravastatin 192-142 ↓ 26% ↓ 31% Tex/AFCAPS Lovastatin 150-115 ↓ 25% ↓ 40% ASCOT Atorvastatin 132-85 ↓ 31% ↓ 50%
- 16. 16 LDL như là mục tiêu điều ٰị chính • Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy gia tăng LDL có liên quan đến gia tăng BMV. • Các nghiên cứu cũng cho thấy: LDL-C là lipoprotein gây xơ vữa phổ biến nhất và có chứng cứ rõ ràng nhất. • Các chứng cứ cuối cùng là ở trong các thử nghiệm lâm sàng.
- 17. 17 Chẩn đoán
- 18. 18 Phân loại nồng độ lipid máu Cholesterol toàn phần (mg/dl) LDL cholesterol (mg/dl) < 200 Mong muốn < 100 Tối ưu 200-239 Giới hạn cao 100-129 Gần tối ưu/trên tối ưu ≥ 240 Cao 130-159 Giới hạn cao 160-189 Cao ≥ 190 Rất cao NCEP ATP III Classification of Blood Lipids
- 19. 19 Phân loại nồng độ lipid máu Triglycerides (mg/dl) HDL cholesterol (mg/dl) < 150 Bình thường < 40 Thấp 150-199 Giới hạn cao 200-400 Cao ≥ 60 Cao ≥ 500 Rất cao NCEP ATP III Classification of Blood Lipids
- 20. 20 Cách tính LDL Cholesterol? • HDL & TGs được đo trực tiếp trong LAB. • LDL có thể được tính bằng công thức sau: • Nếu TG > 400 mg/dl công thức này không chính xác & LDL phải được đo trực tiếp trong LAB. LDL-C = Cholesterol toàn phần – (HDL-C + TG/5)
- 21. 21 Đánh giá nguy ơ
- 22. 22
- 23. 23 Các YTNC không phải lipid của BMV Các YTNC có thể thay đổi được Các YTNC không thay đổi được Tăng huyết áp Tuổi Hút thuốc lá Giới Tình trạng tăng đông Tiền căn gia đình có BMV sớm Đái tháo đường Béo phì Không hoạt động thể lực Chế độ ăn gây xơ vữa
- 24. 24 Cách đánh giá nguy ơ? Tại sao nó quan trọng? Quyết định điều ٰị là dựa vào đánh giá nguy ơ tim mạch chung
- 25. 25 Cách đánh giá nguy ơ? • Đánh giá các YTNC: BMV và YTNC tương đương (bất kể số YTNC): dùng định nghĩa NCEP ATP III về BMV hoặc tương đương. ≥ 2 YTNC không kèm BMV và không có YTNC tương đương BMV: dùng NECP ATP III về các YTNC chính để điều chỉnh mục tiêu LDL-C. • Nếu ≥ 2 YTNC & không có BMV hoặc YTNC tương đương BMV: Đánh giá nguy ơ BMV chung bằng thang điểm Framingham.
- 26. 26 BMV và nguy ơ tương đương BMV BMV trên lâm sàng Bệnh động mạch cảnh Bệnh mạch máu ngoại biên Phình động mạch chủ bụng Đái tháo đường Bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực) Tiền căn đột quỵ Đau cách hồi Có Có Nhồi máu ơ tim Tiền căn thiếu máu não thoáng qua (TIA) ABI > 0.9 Chụp ĐMV và/hoặc đặt stent Hẹp động mạch cảnh > 50% CABG Tiền căn đau thắt ngực không ổn định NCEP ATP III Definition of CHD & CHD Risk Equivalent
- 27. 27 Các YTNC chính để điều chỉnh mục tiêu LDL YTNC (+) (↑ nguy ơ) YTNC (-) (↓ nguy ơ) Tuổi: Nam ≥ 45 tuổi Nữ ≥ 55 tuổi HDL cao (≥ 60 mg/dl) Tiền căn gia đình có BMV sớm (definite MI or sudden death before 55 yr in father or other male first degree relative OR before 65 yr in mother or other female relative) Đang hút thuốc lá THA (≥ 140/90 mm Hg hoặc đang điều ٰị thuốc THA) HDL thấp (< 40 mg/dl) NCEP ATP III Major Risk Factors That Modify LDL Goals
- 28. 28 Framingham Point Score Khi nào sử dụng? • Nếu BN có BMV hoặc nguy ơ tương BMV • ≥ 2 YTNC & không có BMV hoặc nguy ơ tương đương BMV. • < 2 YTNC NO Yes NO
- 29. 29 Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. Đánh giá nguy ơ BMV ở nam Step 1: Age Years Points 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 Step 2: Total Cholesterol TC Points at Points at Points at Points at Points at (mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 280 11 8 5 3 1 HDL-C (mg/dL) Points 60 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2 Step 3: HDL-Cholesterol Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated <120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2 160 2 3 Step 4: Systolic Blood Pressure Step 5: Smoking Status Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70- 79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoker 8 5 3 1 1 Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status Point total Step 6: Adding Up the Points Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year Risk <0 <1% 11 8% 0 1% 12 10% 1 1% 13 12% 2 1% 14 16% 3 1% 15 20% 4 1% 16 25% 5 2% 17 30% 6 2% 7 3% 8 4% 9 5% 10 6% Step 7: CHD Risk ATP III Framingham Risk Scoring © 2001, Professional Postgraduate Services® www.lipidhealth.org
- 30. 30 Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year Risk <9 <1% 20 11% 9 1% 21 14% 10 1% 22 17% 11 1% 23 22% 12 1% 24 27% 13 2% 25 30% 14 2% 15 3% 16 4% 17 5% 18 6% 19 8% Đánh giá nguy ơ BMV ở nam Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. Step 1: Age Years Points 20-34 -7 35-39 -3 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16 TC Points at Points at Points at Points at Points at (mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2 280 13 10 7 4 2 HDL-C (mg/dL) Points 60 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2 Step 3: HDL-Cholesterol Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated <120 0 0 120-129 1 3 130-139 2 4 140-159 3 5 160 4 6 Step 4: Systolic Blood Pressure Step 5: Smoking Status Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70- 79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoker 9 7 4 2 1 Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status Point total Step 6: Adding Up the Points Step 7: CHD Risk Step 2: Total Cholesterol ATP III Framingham Risk Scoring © 2001, Professional Postgraduate Services® www.lipidhealth.org
- 31. 31 Phương pháp điều ٰị
- 32. 32 Điều chỉnh thay đổi lối sống Nutrient Recommended intake Total fat 25-35% of total calories Saturated fate < 7% of total calories Polyunsaturated fat Up to 10% of total calories Monounsaturated fat Up to 20% of total calories Carbohydrates 50-60% of total calories Fiber 20-30 g/day Cholesterol < 200 mg/day Protein 15% of total calories
- 33. 33 Phân loại nguy ơ theo ATP III Circulation 2004;110:227–239
- 34. 34 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. Phân loại điều ٰị, mục tiêu LDL-C và các điểm cắt: ATP-III Phân loại nguy ơ Mục tiêu LDL-C Xem xét thuốc điều ٰị BMV hoặc nguy ơ tương đương BMV <100 mg/dL 130 mg/dL* 2 YTNC Nguy ơ 10 năm 10–20% Nguy ơ 10 năm <10% <130 mg/dL <130 mg/dL 130 mg/dL 160 mg/dL <2 YTNC <160 mg/dL 190 mg/dL * 100–129 mg/dL = sau thay đổi lối sống, xem xét statin, niacin, hoặc fibrate
- 35. 35 Mục tiêu điều ٰị Khuyến cáo NCEP ATP III cho mục tiêu LDL-C: LDL-C <160 cho ≤ 1 YTNC LDL-C <130 cho ≥ 2 YTNC < 100 là chọn lựa điều ٰị cho: LDL-C <100 cho BN có BMV hoặc nguy ơ tương đương BMV. <70 là chọn lựa điều ٰị cho BN có nguy ơ rất cao: 1. BMV + nhiều YTNC, đặc biệt ĐTĐ 2. BMV + YTNC được kiểm soát kém 3. BMV + Hội chứng chuyển hóa 4. Hội chứng mạch vành cấp 5. Có biến cố mạch vành mặc dù LDL-C < 100
- 36. 36 Thuốc điều ٰị rối loạn lipid máu • Bile acid resins • Ezetimibe • Niacin • Statins • Fibric acid derivatives • Fish oil • Postmenopausal drug therapy
- 37. 37 Hiệu quả của các thuốc trên lipid máu Thuốc LDL HDL TG Resin ↓ 15-30% ± 3% ↑ 3-10% Ezitimibe ↓ 18-22% ↑ 0-2% ↓ 0-5% Niacin ↓ 15-30% ↑ 20-35% ↓ 30-60% Statin ↓ 25-60% ↑ 5-15% ↓ 10-45% Fibrates ± 10-25% ↑ 10-30% ↓ 30-60%
- 38. 38 Chọn lựa thuốc điều ٰị cho BN như thế nào?
- 39. 39 Chọn lựa thuốc điều ٰị rối loạn lipid máu Tăng LDL cholesterol: • Thuốc chọn: Statin • Điều ٰị thay thế: Niacin, resins hoặc ezetimibe • Kết hợp: statin + niacin; statin + ezetimibe; hoặc statin + resin Theo các TNLS và các khuyến cáo: Statins có hiệu quả nhất trong điều ٰị tăng LDL Nếu BN không dung nạp statins, hoặc đã dùng statin nhưng không hiệu quả (hiếm) Nếu BN không đạt mục tiêu LDL điều ٰị với liều statin tối đa
- 40. 40 Chọn lựa thuốc điều ٰị rối loạn lipid máu Tăng LDL & TG: • Thuốc chọn: Statin • Kết hợp: statin + niacin; statin + ezetimibe; hoặc statin + resin Giảm LDL & TG nhưng cần phải dùng liều cao cho TG Đối với nhiều BN có tăng lipid máu hỗn hợp có thể dùng liều statin trung bình (để tránh tác dụng phụ khi dùng liều cao) kết hợp với hoặc là niacin, resin, ezetimibe hoặc fibrates
- 41. 41 Chọn lựa thuốc điều ٰị rối loạn lipid máu LDL bình thường nhưng HDL thấp: • Thuốc chọn lựa: Niacin hoặc fibrates Nếu BN có LDL bình thường hoặc trong mục tiêu điều ٰị với statin, muốn tăng HDL, có thể thêm niacin hoặc fibrates
- 42. 42 Chọn lựa thuốc điều ٰị rối loạn lipid máu Tăng TG: • Thuốc chọn: Fibrates & niacin • Có thể thêm dầu cá Nếu chỉ có TG cao
- 43. 43 ATP III có phải là khuyến cáo tối ưu trong điều ٰị rối loạn lipid máu?
- 44. 44 Các YTNC của ATP III • Bệnh mạch máu (BMV, mạch cảnh, ĐM chủ bụng, bệnh mạch máu ngoại biên hoặc ĐTĐ (hiện nay được xem tương đương BMV. • Các YTNC chính: Hút thuốc lá Tăng huyết áp HDL thấp Tiền căn gia đình có bệnh tim mạch sớm Tuổi Nam > 45 Nữ >55
- 45. 45 Điều ٰị của ATP III • Bệnh mạch máu hoặc ĐTĐ: LDL <100 • Tính nguy ơ tim mạch 10 năm (thang điểm Framingham): ≥ 2 YTNC, >20% nguy ơ: LDL <100 1- 2 YTNC, 10-20% nguy ơ: LDL <130 0-1 YTNC, <10% nguy ơ: LDL <160 THAY ĐỔI LỐI SỐNG - Statin nếu không mang lại mục tiêu điều ٰị bằng thay đổi lối sống. - STATIN cho nhóm BỆNH TIM MẠCH XƠ VỮA (ASCVD)/ bất kể có ĐTĐ? ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease
- 46. 46 Sàn lọc • ATP III: sàn lọc cho “người lớn”. – Nam < 40, nữ < 45: chưa quan tâm đúng mức Được chính thức hóa bởi USPSTF năm 2008 • Sàn lọc cho nam >35 tuổi, 20-35 nếu gia tăng nguy ơ • Sàn lọc cho nữ > 45 tuổi nếu có nguy ơ và 20-45 nếu tăng nguy ơ • Nguy ơ: ĐTĐ, Bệnh lý mạch máu, TC gia đình có BMV sớm. • Hút thuốc lá, THA, béo phì (BMI >30) • Sàn lọc lại mỗi 5 năm USPSTF: The United States Preventive Services Task Force
- 47. 47 Một số khuyến cáo mới gần đây về điều ٰị rối loạn lipid máu
- 48. 48 KHUYẾN CÁO NCEP ATP III 2004 & ESC/EAS 2011 LDL-C là mục tiêu chính Bước 1 Điều ٰị LDL-C Bước 2 Non-HDL Bước 3 HDL-C Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497 European Heart Journal 2011; 32: 1769-1818
- 49. 49 Khuyến cáo Mức độ khuyến cáo Mức độ bằng chứng Tài liệu tham khảo Bệnh nhân NGUY CƠ BTM RẤT CAO (đã có bệnh mạch vành, ĐTĐ típ 2, típ 1 có tổn thương ơ quan đích, bệnh thận mãn từ vừa đến nặng, hoặc điểm SCORE ≥ 10%), mục tiêu LDL-C <1,8 mmol/L (70mg/dL) và/hoặc giảm được ≥ 50% mức LDL-C nền khi không đạt được mục tiêu trên I A 15,32,33 Bệnh nhân NGUY CƠ BTM CAO (có những YTNC riêng lẻ tăng hoặc điểm 5% ≤ SCORE ≤ 10%), mục tiêu LDL-C là <2,5 mmol/L (100 mg/dL) IIa A 15,16,17 Bệnh nhân NGUY CƠ BTM TRUNG BÌNH (1% ≤ SCORE ≤ 5%), mục tiêu LDL-C là <3,0 mmol/L (115 mg/dL) IIa C - ESC 2011: PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH
- 50. 50 LDL-C được khuyến cáo là mục tiêu điều ٰị
- 51. 51 Khuyến cáo CVD 2012 Tương tự ESC 2011 NGUY CƠ TRUNG BÌNH VÀ THẤP: LDL-C < 3 mmol/L (<115mg%) NGUY CƠ CAO: LDL-C < 2.5 mmol/L (<100mg%) NGUY CƠ RẤT CAO: LDL-C < 1.8 mmol/L (<70mg%) và/hoặc giảm ≥ 50% LDL –C
- 52. 52
- 53. 53 ATP IV • 4 khuyến cáo: – Đánh giá nguy ơ – Điều ٰị cholesterol – Béo phì – Thay đổi lối sống
- 54. 54 CÓ GÌ MỚI TRONG ATP IV? • Mục tiêu điều ٰị và càng thấp càng tốt KHÔNG còn là chiến lược THÍCH HỢP. • Điều ٰị đạt mục tiêu LDL-C không được hỗ trợ bởi bất kỳ RCT. • Mục tiêu có thể đạt được với liều statin thấp hơn trong RCT (không đạt mức tối ưu). • Thêm non statin để đạt được mục tiêu cụ thể có thể dẫn đến liều statin thấp hơn so với bằng chứng. • Không có hướng dẫn cung cấp điều ٰị triglyceride cao. • Bệnh lý tim mạch do xơ vữa bao gồm đột quỵ bên cạnh bệnh mạch vành và bệnh động mạch ngoại biên.
- 55. 55 CÓ GÌ MỚI TRONG ATP IV? • Xác định các nhóm BN cụ thể dựa trên mức độ nguy ơ xảy ra biến cố ASCVD được hưởng lợi từ điều ٰị bằng thuốc. • Bằng chứng mạnh mẽ hỗ trợ lợi ích tổng thể ở 4 nhóm bệnh nhân. • Hướng dẫn ủng hộ việc sử dụng liều lượng Statin cụ thể tùy thuộc mức độ nguy ơ với mục tiêu giảm biến cố ASCVD. • Nhóm chuyên gia đã không thể tìm thấy bằng chứng ở RCT hỗ trợ điều ٰị để đạt được mục tiêu LDL hay non HDL.
- 56. 56 MỤC TIÊU LDL-C NHƯ THẾ NÀO TRONG ATP IV ? • Không có bằng chứng để hỗ trợ tiếp tục sử dụng mục tiêu điều ٰị LDL-C hoặc non-HDL-C cụ thể. • Cường độ điều ٰị statin phù hợp nên được sử dụng để giảm thiểu nguy ơ trong ở các trường hợp được hưởng lợi. • Liệu pháp non statin, đơn độc hoặc cộng với statin, không cung cấp lợi ích giảm nguy ơ ASCVD so với bất lợi tiềm tàng.
- 57. 57 4 nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ statin* 4 nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ statin* Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217. Accessed November 13, 2013. † BTMXV (bệnh tim mạch xơ vữa): HCVC, tiền sử NMCT, đau thắt ngực ổn định và không ổn định, tái thông mạch vành, đột quỵ, ơn thoáng thiếu máu não, hay bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa ‡ Estimated using Pooled Cohort Risk Assessment Equations (công thức đoàn hệ gộp) ATP IV
- 58. 58
- 59. 59 Lựa chọn statin theo hiệu quả giảm LDL-C Lựa chọn statin theo hiệu quả giảm LDL-C Liệu pháp satin cường độ cao Liệu pháp satin cường độ trung bình Liệu pháp satin cường độ thấp LDL–C ↓ ≥ 50% LDL–C ↓ 30% to < 50% LDL–C ↓ < 30% Atorvastatin (40† )–80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20–40 mg‡ Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2–4 mg Simvastatin 10 mg Pravastatin 10–20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin 1 mg Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217. Accessed November 13, 2013. Lifestyle modification remains a critical component of ASCVD risk reduction, both prior to and in concert with the use of cholesterol lowering drug therapies. Statins/doses that were not tested in randomized controlled trials (RCTs) reviewed are listed in italics †Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL ‡Initiation of or titration to simvastatin 80 mg not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including rhabdomyolysis.
- 60. 60 Lựa chọn điều ٰị với 4 nhóm bệnh nhân có lợi ích với statin Ước tính nguy ơ tim mạch xơ vữa 10 năm, sử dụng phương trình Pooled Cohort Lợi ích dự phòng bệnh TMXV bằng liệu pháp statin có thể không rõ ràng như các nhóm BN khác Cân nhắc các YTNC kèm theo có ảnh hưởng đến nguy ơ bệnh TMXV và lợi ích phòng ngừa so với nguy ơ tiềm tàng của tác dụng ngoại ý, khả năng tương tác thuốc và lựa chọn của BN đối với liệu pháp statin Bệnh TMXV lâm sàng BN ≤75 tuổi Statin cường độ cao (Statin cường độ trung bình nếu BN không dung nạp với statin cường độ cao) Statin cường độ trung bình BN >75 tuổi hoặc nếu BN không dung nạp với statin cường độ cao BN người lớn >21 tuổi và phù hợp với điều ٰị bằng statin Statin cường độ trung bình đến cao Có Không Statin cường độ cao (Statin cường độ trung bình nếu BN không dung nạp với statin cường độ cao) Có Statin cường độ trung bình Ước tính nguy ơ tim mạch xơ vữa 10 năm ≥7.5% Statin cường độ cao Không Không Có Không Statin cường độ cao Mong muốn giảm LDL-C ≥50% Statin cường độ trung bình Mong muốn giảm LDL-C 30% đến <50% ĐTĐ* Nguy ơ ≥7.5% * Có * Độ tuổi từ 40–75 tuổi Nhóm bệnh nhân hưởng lợi ích từ statin trong dự phòng bệnh tim mạch xơ vữa BN hiện đang không điều ٰị hạ cholesterol, ước tính lại nguy ơ tim mạch xơ vữa 10 năm mỗi 4–6 năm trên các BN tuổi từ 40–75 chưa có bệnh tim mạch xơ vữa hoặc ĐTĐ trên lâm sàng và có LDL-C trong khoảng 70–189 mg/dL (~1.8–5 mmol/L) Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print Reproduced with kind permission from American College of Cardiology Jan 2014
- 61. 61 Bệnh nhân không thuộc 4 nhóm hưởng lợi ích từ statin: Cân nhắc cá thể hóa điều ٰị bằng statin 1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print 2. Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print Statin có thể được cân nhắc sử dụng cho bệnh nhân có nguy ơ TMXV 10 năm <7.5% dựa trên các YTNC đi kèm1 Ngoại lệ:1 Suy tim phân độ NYHA II, III, IV hoặc BN lọc máu giai đoạn cuối – chưa đủ bằng chứng LDL-C nguyên phát >160 mg/dL (~4.0 mmol/L) Tăng lipid máu gia đình1 Khả năng tăng nguy ơ bệnh TMXV 1 Tiền sử gia đình có bệnh TMXV 1 • C-reactive protein >2 mg/L (~19 nmol/L) • Chỉ số mắt cá chân-cánh tay <0.9 • Điểm canxi hóa động mạch vành cao (CAC score)1 Tư vấn lợi ích và nguy ơ cho từng bệnh nhân1 Carotid intimal-medial thickness not recommended2
- 62. 62 BN đáp ứng điều ٰị kém hơn mong đợi: nhấn mạnh lợi ích của statin và tầm quan trọng của tuân thủ điều ٰị Đánh giá tuân thủ điều ٰị và thay đổi lối sống. Đánh giá lipid máu lúc đói Đáp ứng điều ٰị như mong đợi? Nhấn mạnh tiếp tục tuân thủ điều ٰị Theo dõi 3–12 tháng Đáp ứng điều ٰị kém hơn mong đợi? Kiểm soát bất dung nạp statin Nhấn mạnh tuân thủ điều ٰị Nhấn mạnh việc tích cực thay đổi lối sống . Loại trừ các nguyên nhân khác làm tăng cholesterol máu Nhấn mạnh cải thiện tuân thủ điều ٰị Tăng cường độ statin hoặc phối hợp với thuốc non-statin Theo dõi 4–12 tuần Theo dõi 4–12 tuần sau dùng thuốc Không Có Có Có Không Không Đáp ứng điều ٰị như mong đợi? Có bất dung nạp statin không? Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print Reproduced with kind permission from American College of Cardiology Jan 2014 Statin cường độ cao Mong muốn giảm LDL-C ≥50% Statin cường độ trung bình Mong muốn giảm LDL-C 30% đến <50%
- 63. 63 Các thuốc non-statin chỉ sử dụng hạn chế cho những BN đáp ứng kém với liệu pháp statin • Các thuốc non-statin không được khuyến cáo điều ٰị thường quy • Các nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ statin nên được điều ٰị bằng statin liều cao nhất có thể dung nạp • Nên nhấn mạnh với BN tuân thủ thay đổi lối sống và tuân thủ dùng statin trước khi cân nhắc phối hợp thêm thuốc non-statin Đáp ứng kém với statin cường độ cao (giảm LDL-C <50%) Lưu ý BN tuân thủ thay đổi lối sống và tuân thủ dùng statin Cân nhắc thêm (các) thuốc hạ cholesterol nhóm non-statin • Nên chọn các thuốc được chứng minh ↓ bệnh TMXV qua nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên • Và nếu lợi ích giảm bệnh TMXV cao hơn tác dụng ngoại ý tiềm tàng Đáp ứng kém với statin cường độ trung bình (giảm LDL-C <30%) Lưu ý BN tuân thủ thay đổi lối sống và tuân thủ dùng statin ↑ liều statin (nếu cần) Cân nhắc non-statin đơn ٰị chỉ khi BN hoàn toàn không dung nạp statin Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print
- 64. 64 Nhóm thuốc non-statin: các khuyến cáo về an toàn Non-statin Khuyến cáo Niacin Cần theo dõi men gan, đường huyết lúc đói hoặc HbA1c và chỉ số acid uric lúc ban đầu, trong lúc tăng liều và mỗi 6 tháng Không sử dụng nếu: - Men gan tăng >2 - 3 lần giới hạn trên mức bình thường (ULN) - Triệu chứng ngoài da nghiêm trọng và dai dẳng, tăng đường huyết kéo dài, bệnh gout cấp, hoặc có các triệu chứng đường tiêu hóa hay đau bụng không giải thích được - New-onset atrial fibrillation hoặc sụt cân Acid béo Omega 3 Đánh giá các rối loạn tiêu hóa, thay đổi màu da hoặc xuất huyết Ezetimibe Khi phối hợp với statin, cần theo dõi men gan lúc ban đầu và trong quá trình điều ٰị; ngừng thuốc nếu men gan tăng >2 - 3 lần giới hạn trên mức bình thường BAS Khi Triglyceride lúc đói ≥300 mg/dL (hoặc với trường hợp tăng lipoprotein huyết týp III) – không dùng BAS Thận trọng sử dụng BAS khi triglyceride lúc đói ở mức 250–299 mg/dL và theo dõi lipid máu 4–6 tuần sau khi khởi đầu dùng thuốc. Ngưng BAS nếu triglyceride lúc đói ≥400 mg/dL Fibrate Gemfibrozil không nên cho dùng ở BN đang điều ٰị với statin Fenofibrate có thể được phối hợp với statin cường độ thấp – trung bình Đánh giá chức năng thận trước khởi đầu điều ٰị, trong vòng 3 tháng và sau mỗi 6 tháng điều ٰị BAS, bile acid sequestrants Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print
- 65. 65 Phòng ngừa tiên phát Phòng ngừa tiên phát * Estimated using the Pooled Cohort Risk Assessment Equations Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217. Accessed November 13, 2013. Bn có LDL-C 70-189 mg/dL Không có ĐTĐ và Không có BTMXV Liệu pháp statin cường độ trung bình - cao Cân nhắc các yếu tố khác trước khi quyết định điều ٰị Có Không Ước đoán nguy ơ BTMXV 10 năm ≥7.5% *
- 66. 66 Take Home Message 1. ATP III, ESC 2011: ĐIỀU TRỊ dựa vào mục tiêu LDL-C hoặc non HDL- C. 2. ATP IV: dựa vào 4 nhóm lợi ích khi điều ٰị bằng Statin: I. Bệnh nhân có bệnh TMXV trên lâm sàng II. Bệnh nhân có tăng LDL-C nguyên phát ≥190 mg/dL III. Bệnh nhân 40-75 tuổi mắc bệnh đái tháo đường và LDL-C 70 - 189 mg / dL nhưng không có biểu hiện bệnh TMXV trên lâm sàng IV. Bệnh nhân 40 – 75 tuổi không có bệnh TMXV trên lâm sàng hoặc đái tháo đường nhưng có LDL-C 70-189 mg/dL và có nguy ơ bệnh TMVX 10 năm ≥ 7.5% (sử dụng Pooled Cohort Equations dự đoán nguy ơ bệnh TMXV).
- 67. 67 Cám ơn sự chú ý của Quý đồng nghiệp!
Editor's Notes
- #51: Tương tự ESC 2011, CVD 2012 lần nữa nhấn mạnh về mục tiêu LDL-C cho từng mức nguy ơ riêng biệt: 1. Đối với BN nguy ơ rất cao: mức LDL-C tối đa 70 mg/dL (1.8 mmol/L) hoặc giảm tối thiểu 50% mức LDL-C ban đầu 2. Đối với BN nguy ơ cao: mức LDL-C tối đa là 100 mg/dL (2.5 mmol/L) 3. Đối với BN nguy ơ cao: mức LDL-C tối đa là 115 mg/dL (3 mmol/L)