�ݺ�ߣ

Λοιμώξεις από πυογόνο στρεπτόκοκκο στη μετά COVID-19
εποχή
Φανή Λαδομένου
Επίκουρος Καθηγήτρια Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας
Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων
1

Επισκόπηση
 Back to basics
Πρόσφατη επιδημιολογία στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων
Τι γίνεται στην Ελλάδα?
2

 Back to basics
3

GAS | Κλινικές εκδηλώσεις
Μη διηθητικές
o Στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα
o Δερματικές λοιμώξεις π.χ. κυτταρίτιδα, ερυσίπελας
o Οστρακιά
o Αυτές μπορούν να οδηγήσουν σε διηθητική νόσο
Ανοσο-μεσολαβούμενες επιπλοκές
o Ρευματικός πυρετός
o Μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα
o PANDAS
Διηθητικές λοιμώξεις
4
Shulman ST et al. Cin Infect Dis 2012

iGAS | Διηθητική νόσος
5
Waddington CS et al. J Infect 2014
Απομόνωση από φυσιολογικά στείρα περιοχή και περιλαμβάνει:
o Νεκρωτική λοίμωξη μαλακών μορίων/νεκρωτική απονευρωσίτιδα
o Βακτηριαιμία/σηψαιμία
o Σχετιζόμενη με εγκυμοσύνη λοίμωξη
o Σύνδρομο τοξικού σοκ
o Πνευμονία/εμπύημα
o Οπισθοφαρυγγικό απόστημα
o Οστεομυελίτιδα/σηπτική αρθρίτιδα
o Μηνιγγίτιδα
Θνητότητα 2-8%
(πιο αυξημένη σε STSS 44% &
νεκρωτική
απονευρωσίτιδα 31%)

iGAS | Πύλη εισόδου παθογόνου
 Δέρμα | η συχνότερη πύλη εισόδου (κυτταρίτιδα, τραύμα, έγκαυμα,
βλάβη ανευμευλογιάς)
 Φάρυγγας | σπάνια σαν συνέπεια φαρυγγίτιδας (σε οστρακιά
παρατηρείται βακτηριαιμία σε 0,3% των περιπτώσεων)
 Πνεύμονας | πολύ σπάνια (συνήθως δευτεροπαθώς σε γρίπη)
6

GAS | Επιδημιολογία
7
o 15-30% των περιπτώσεων φαρυγγοαμυγδαλίτιδας σε παιδιά 5-15
ετών (σπανίως σε <2 ετών)
o Στο 43% των οικογενειών ακολουθεί 2ο κρούσμα
o Σύμφωνα με στοιχεία του ΠΟΥ
• 111 εκατ. παιδιά με μολυσματικό κηρίο ετησίως σε
αναπτυσσόμενες χώρες
• 470000 νέες περιπτώσεις οξέος ρευματικού πυρετού ετησίως
o Φορεία (<5% σε ενήλικες, 2-17% σε παιδιά)
Steer AC et al. Drugs. 2012
Carapetis JR et al. Lancet Infect Dis. 2005

 Back to basics
8

iGAS | Γιατί ανησυχούμε?
9
Παγκόσμια επίπτωση υπερδιπλάσια από ότι συνήθως
 Πολλές Ευρωπαϊκές χώρες (Γαλλία, Ολλανδία, Ιρλανδία, Σουηδία,
ΗΒ) και ΗΠΑ είδαν σημαντική αύξηση στις περιπτώσεις στο δεύτερο
μισό του 2022 (συσχέτιση με σημαντική αύξηση των θανάτων από
iGAS)
 Κυρίως προσβολή
o ενηλίκων >50 ετών (και δη >65 ετών)
o παιδιών <10 ετών
 Συνέπεσε με αύξηση στην κυκλοφορία RSV και γρίπης και με
αύξηση στην επίπτωση οστρακιάς

10
iGAS | Ευρώπη
Jain N. New Microbes New Infect. 2023

iGAS | Τι συνέβη στο ΗΒ?
11
 Τεράστια αύξηση των διηθητικών λοιμώξεων από GAS σε όλες τις
ηλικίες
 Αναλογική αύξηση των θανάτων
 Σεπ 2022-Ιου 2023 | συνολικά 516 θάνατοι (εκ των οποίων οι 61 σε
παιδιά <15 ετών)
https://www.gov.uk/government/publications/group-a-streptococcal-infections-activity-during-the-2022-to-2023-season/
group-a-streptococcal-infections-15th-update-on-seasonal-activity-in-England

12
Weekly laboratory notifications of invasive group A streptococcal infections,
England, wks 37-48, 2017-2023
Guy R et al. Euro Surveill. 2023
Σεπ-Δεκ 2022 | 772 ασθενείς
26,1% (202/772) σε παιδιά

13
 Η αύξηση των διεισδυτικών λοιμώξεων από GAS ήταν παράλληλη
(τουλάχιστον στην αρχή) με τεράστια αύξηση των περιστατικών
οστρακιάς
 Σε οστρακιά | 0,3 % βακτηριαιμία

iGAS | Περιστατικά οστρακιάς στο ΗΒ
14
Weekly scarlet fever notifications in England by season, 2017 to 2018 onwards

iGAS vs οστρακιά στο ΗΒ
15
Οστρακιά Διηθητική στρεπτοκοκκική νόσος

iGAS | Θνητότητα στο ΗΒ
16
Case Fatality Rate (CFR) for deaths (all causes) withing 7 days of an iGAS specimen,
by age group in England
 Όχι πιο λοιμογόνα στελέχη
 Όχι μεγαλύτερη αντοχή
στα αντιβιοτικά

iGAS | Ποιοί τύποι emm?
17
Στα παιδιά <15 ετών
 emm 1.0 | 67% vs 28% (2017-2018)
 emm 12.0 | 14% vs 8% (2017-2018)
Δεν ανιχνεύθηκαν ασυνήθεις
(περισσότερο λοιμογόνοι)
τύποι του βακτηρίου

Πού αποδίδεται η αύξηση των λοιμώξεων GAS?
Immunity debt
Σημαντική αύξηση στην επίπτωση ιογενών λοιμώξεων
π.χ. RSV, γρίπης
Immunity theft
 ΟΧΙ σε παρουσία περισσότερο λοιμογόνων emm τύπων
18

 Back to basics
19

GAS | Τι γίνεται στην Ελλάδα?
 Δεν υπήρχε επιτήρηση iGAS τα προηγούμενα έτη
 Ιαν 2023-Ιου 2023 | έξι θάνατοι από iGAS σε παιδιά <15 ετών
 ΕΟΔΥ
o οδηγίες σε όλα τα νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας σχετικά με την αναγκαιότητα να
δηλώνονται όλα τα περιστατικά iGAS
o οδηγίες στις Διευθύνσεις Δημόσιας Υγείας σχετικά με τη διαχείριση κρουσμάτων iGAS στο
οικιακό και σχολικό περιβάλλον
 Από τα πρώιμα δεδομένα τυποποίησης, η παρατηρήθηκε:
o συγκεκριμένο ή νέο στέλεχος
o αύξηση της αντοχής του GAS στα αντιβιοτικά
20
https://eody.gov.gr/wp-content/uploads/2022/12/odigies-streptokokkos-oikiako-sxoliko.pdf

GAS | Τι γίνεται στην Ελλάδα?
21
Δελτίο υποχρεωτικής δήλωσης iGAS

iGAS |Διαχείριση κρούσματος στο οικιακό περιβάλλον
Ανεύρεση στενών επαφών σε κίνδυνο για iGAS & χορήγηση ΧΜΠ
Ιδανικά το 1ο 24ωρο και όχι >10 μέρες από τη διάγνωση του
κρούσματος αναφοράς
22

Ορισμός στενής επάφης | άτομο με παρατεταμένη επαφή με το κρούσμα στο
οικογενειακό κατά τη διάρκεια 7 ημερών πριν από τη διάγνωση και έως 24 ώρες μετά
την έναρξη της κατάλληλης αντιμικροβιακής θεραπείας στο κρούσμα αναφοράς
(index case).
Στενές επαφές υψηλού κινδύνου
o Άτομα ηλικίας 75 ετών και άνω
o Έγκυες γυναίκες με ηλικία κύησης >37 εβδομάδων
o Λεχωίδες εντός 28 ημερών από τον τοκετό
o Νεογνά ως 28 ημερών
o Άτομα που νοσούν με ανεμευλογιά και έχουν ενεργές δερματικές βλάβες
23

Στενές επαφές που δεν είναι υψηλού κινδύνου | παρακολούθηση για πιθανή
εκδήλωση ύποπτων συμπτωμάτων για 30 ημέρες από την επαφή με το κρούσμα
Σε 2 ή περισσότερα επιβεβαιωμένα κρούσματα iGAS στο οικιακό περιβάλλον,
συστήνεται η χορήγηση χημειοπροφύλαξης σε όλα τα μέλη του οικιακού
περιβάλλοντος, εντός περιόδου 10 ημερών από τη διάγνωση της λοίμωξης iGAS
24

Περίοδος αυξημένης επιτήρησης διάρκειας 30 ημερών στη σχολική
μονάδα για εντόπιση τυχόν κρουσμάτων
Σε μεμονωμένο κρούσμα iGAS δεν συστήνεται μαζικός έλεγχος
ως ρουτίνα με strep test, κ/α φάρυγγα ή χορήγηση ΧΜΠ
Σε 2 ή περισσότερα περιστατικά μέσα σε 30 μέρες, εξετάζεται η
χορήγηση ΧΜΠ σε στενές επαφές (με βάση την εκτίμηση κινδύνου)-όχι
σε όλες τις στενές επαφές
25
iGAS |Διαχείριση κρούσματος στο σχολικό περιβάλλον

iGAS |Διαχείριση κρούσματος στο σχολικό περιβάλλον
Απομόνωση του κρούσματος στρεπτοκοκκικής λοίμωξης τουλάχιστον για 24 ώρες μετά την
έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής
Μέτρα ατομικής υγιεινής και υγιεινής των χεριών
Συνήθη μέτρα καθαριότητας και απολύμανσης των επιφανειών και αντικειμένων/ παιχνιδιών
που χρησιμοποιούνται
Σωστός αερισμός των χώρων των σχολικών μονάδων
26

Συμπερασματικά…
Κατά το δεύτερο έτος της πανδημίας COVID-19 σημαντική αύξηση στα περιστατικά
διηθητικών και μη διηθητικών GAS λοιμώξεων
Ίδια αίσθηση και στην Ελλάδα (δεν υπάρχουν στοιχεία επιτήρησης)
Μάλλον αποτέλεσμα του ανοσιακού χρέους λόγω της εφαρμογής των μη
φαρμακολογικών παρεμβάσεων για τον έλεγχο πανδημίας SARS-COV2
Πλέον υποχρεωτικά δηλώσιμο νόσημα στη χώρα μας
Σημαντική η επαγρύπνηση και η σωστή τήρηση των μέτρων υγιεινής
27

28
ευχαριστώ πολύ…

• Πότε επανελέγχουμε με strep test ή καλλιέργεια φάρυγγα μετά την ολοκλήρωση της αγωγής
• Δεν απαιτείται επανέλεγχος σε ασθενείς που είναι ασυμπτωματικοί μετά την ολοκλήρωση της δεκαήμερης
αγωγής. Επανέλεγχος μετά το πέρας της αγωγής συστήνεται σε ασθενείς με επίμονα ή υποτροπιάζοντα
συμπτώματα ή ασθενείς που είναι σε κίνδυνο για επιπλοκές, υποτροπιάζουσα λοίμωξη, ή μπορούν να
μεταδώσουν τη λοίμωξη στο περιβάλλον τους.
• Αυτό αφορά:
o Ασθενείς με ιστορικό οξέος ρευματικού πυρετού.
o Ασθενείς που εμφάνισαν τη λοίμωξη κατά τη διάρκεια επιδημίας ρευματικού πυρετού ή
μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας.
o Ασθενείς που εμφάνισαν τη λοίμωξη ενώ υπήρχαν πολλαπλά επεισόδια μέσα στο σπίτι ή στις στενές
επαφές.
30

31
Για ασθενείς που επανελέγχονται θετικοί σε αυτές τις περιστάσεις, επαναλαμβάνουμε μια πλήρη
δεκαήμερη αγωγή με ένα αντιβιοτικό πιο σταθερό στις β-λακταμάσες σε σύγκριση με την αρχική αγωγή. Για
παράδειγμα, αν ως αρχική θεραπεία χρησιμοποιήθηκε η αμοξυκιλλίνη, χρησιμοποιούμε αμοξυκιλλίνη-
κλαβουλανικό ή μια κεφαλοσπορίνη πρώτης γενιάς. Αν ως αρχική θεραπεία χρησιμοποιήθηκε μια
κεφαλοσπορίνη, χρησιμοποιούμε μια κεφαλοσπορίνη πιο προχωρημένης γενιάς. Μελέτες έχουν δείξουν ότι
τα αντιβιοτικά με μεγαλύτερη σταθερότητα στις β-λακταμάσες είναι πιο αποτελεσματικά στο να εκριζώνουν
τον πυογόνο στρεπτόκοκκο από το στοματοφάρυγγα.

32
Για ασθενείς με επίμονα ή υποτροπιάζοντα συμπτώματα συμβατά με στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, ένας
θετικός επανέλεγχος θα πρέπει να εγείρει την υποψία για:
1. Μη συμμόρφωση στην αρχική αγωγή. Σε ασθενείς με πτωχή συμμόρφωση στην αρχική αγωγή μπορούμε να
χορηγήσουμε ΕΜ πενικιλλίνη.
2. Υποτροπιάζουσα λοίμωξη, που μπορεί να σημαίνει νέα λοίμωξη με το αρχικό λοιμογόνο στέλεχος ή νέο στέλεχος
του στρεπτοκόκκου. Η υποψία υποτροπιάζουσας λοίμωξης θα πρέπει να τεθεί όταν υπάρχει συσσώρευση
περιστατικών από πυογόνο στρεπτόκοκκο στο σπίτι, το σχολείο ή το εργασιακό περιβάλλον (ping pong μετάδοση).
Τα συμπτώματα που σχετίζονται με υποτροπιάζουσα λοίμωξη με τον ίδιο ορότυπο μπορεί να είναι πιο ήπια από
την αρχική λοίμωξη.
3. Παραμένουσα λοίμωξη, που αναφέρεται ως αποτυχία της θεραπείας. Είναι σπάνια αλλά πιο συχνή σε παιδιά,
ιδίως σε εκείνα κάτω των 5 ετών. Η χορήγηση ενός αντιβιοτικού για το οποίο πιθανά ο GAS εμφανίζει αντοχή,
όπως οι μακρολίδες ή η κλινδαμυκίνη, αυξάνει την πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας.
4. Επιμόλυνση με ένα διαφορετικό παθογόνο σε άτομο με χρόνια φορεία πυογόνου στρεπτοκόκκου.
5. Παρουσία κάποιας πυώδους επιπλοκής π.χ. περιαμυγδαλικό απόστημα.

Δεν συστήνεται αντιβιοτική αγωγή για τους χρόνιους φορείς GAS. Θεραπεία σε χρόνιους φορείς θα χορηγηθεί
στις εξής περιπτώσεις:
1. Σε επιδημία ρευματικού πυρετού ή σπειραματονεφρίτιδας.
2. Σε επιδημία στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας σε κλειστές κοινότητες.
3. Σε οικογενειακό ιστορικό ρευματικού πυρετού.
4. Σε ενδοοικογενειακή μετάδοση στρεπτοκόκκου (ping pong λοίμωξη) με φαρυγγοαμυγδαλίτιδα σε
διαφορετικά μέλη της οικογένειας.
33

�ݺ�ߣ

Συνεδρία Λοιμώξεων - Στρεπτοκοκκικές Λοιμώξεις στην μετά-Covid Εποχή

Recommended

More Related Content

Similar to Συνεδρία Λοιμώξεων - Στρεπτοκοκκικές Λοιμώξεις στην μετά-Covid Εποχή (20)

More from PiecerosB (20)

Συνεδρία Λοιμώξεων - Στρεπτοκοκκικές Λοιμώξεις στην μετά-Covid Εποχή