More Related Content
More from Tieneke Kodan (13)
Gynaecology
- 1. 1 Ovarium Conservation VS Removal at the time of Hysterectomy for Benign Disease Samensteller: Tieneke Kodan, Coassistent (09GE1015) Tel #: 8295012 Discipline: Gynaecologie/Obstetrie Datum: November 2017
- 2. 2 Voorwoord Ter afronding van de coschappen gynaecologie/obstetrie dienen wij onder andere een studie te doen over een bepaald actueel onderwerp betreffende gynaecologie/obstetrie. Wij kozen ervoor om een literatuurstudie te doen, uitgaande van recente artikelen en onderzoekingen in zowel Europa als Amerika. Het onderwerp werd gekozen na overleg met de zaalarts en de specialisten. De titel Ovarium Conservation vs Removal at the time of Hysterectomy for Benign Disease is afkomstig uit een recent artikel, gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. Dit onderwerp trok onze volledige aandacht, vanwege de effecten die zo een besluit met zich meebrengt binnen de dagelijkse samenleving, vooral gelet op de risicogroep van vrouwen in de premenopauzale periode. Tenslotte willen wij een ieder bedanken die heeft meegeholpen bij het samenstellen van dit referaat en hopen U een leerrijke en informatievolle referaat te kunnen aanbieden.
- 3. 3 Inhoudsopgave Voorwoord........................................................................................................................................ 2 Inhoudsopgave.................................................................................................................................. 3 Inleiding ............................................................................................................................................ 4 Hoofdstuk 1 Anatomie en fysiologie .................................................................................................. 5 則1.1 Tractus genitalis bij de vrouw............................................................................................. 5 則1.2 Hormonale regulatie .......................................................................................................... 7 則1.3 Indicaties voor benigne hysterectomie................................................................................. 10 則1.4 Vervroegde menopauze bij o旦forectomie ten tijde van een benigne hysterectomie............. 11 Hoofdstuk 2 Salpingo-o旦forectomie bij een benigne hysterectomie ................................................ 12 則2.1 Complicaties na salpingo-o旦forectomie ................................................................................... 13 則2.1.1 Het ontwikkelen van ovariumcarcinoom na een benigne hysterectomie ........................... 13 則2.1.2 Cognitief functioneren na adnex verwijdering................................................................... 14 則2.1.3 Sexuele dysfunctie na adnex verwijdering......................................................................... 16 則2.1.4 Osteoporotische klachten na adnex verwijdering .............................................................. 17 則2.1.5 Coronary Heart Disease na adnex verwijdering ................................................................. 17 則2.1.6 Risico voor het ontwikkelen van diabetes mellitus bij een hysterectomie met bilaterale oophorectomie............................................................................................................................ 18 Hoofdstuk 3 Androgeen effect bij adnex verwijdering premenopausaal na benigne hysterectomie . 19 則3.1 Effecten van androgenen bij de vrouw premenopausaal en postmenopausaal..................... 19 則3.2 Therapie bij androgeen defici谷ntie syndroom ...................................................................... 21 Conclusie en aanbevelingen ............................................................................................................ 22 Bronnen .......................................................................................................................................... 24
- 4. 4 Inleiding Vrouwen die bij een benigne ziekte van de uterus een hysterectomie ondergaan, komen te staan voor de keuze of de adnexen mee verwijderd moeten worden of juist bespaard moeten blijven. Hierbij moet de risico voor het ontwikkelen van ovariumcarcinoom ten opzichte van de problemen die kunnen ontstaan bij een verlaagd niveau van de hormonen, geproduceerd door de ovariae, worden overwogen. Voorheen werd aan alle vrouwen die 40 jaar en ouder waren en die een hysterectomie voor een benigne ziekte ondergingen, de keuze aangeboden voor het verwijderen van de adnexen (een bilaterale salpingo-o旦forectomie). Dit was destijds de enige interventie die succesvol was in het reduceren van de kans voor het ontwikkelen van ovariumcarcinoom, de meest lethale maligniteit binnen de gynaecologie, mede vanwege de late detectie ervan. Een bilaterale salpingo- o旦forectomie zorgt niet significant voor meer complicaties van een hysterectomie of voor een langere operatieduur, maar kan wel complicaties op latere termijn veroorzaken, waarbij de kwaliteit van het leven kan verminderen. Deze studie is een samenvatting van de bekende en recentste complicaties die kunnen optreden bij vrouwen die een bilaterale salpingo- o旦forectomie hebben ondergaan na een hysterectomie bij een benigne aandoening, waarbij de aandacht gevestigd is op de premenopauzale groep, die na verwijdering van de adnexen automatisch in een vervroegde overgang komen. Deze situatie kan heel veel sociale en lichamelijke gevolgen met zich mee brengen. In de artikelen waaruit de informatie is ge谷xtraheerd, wordt nagegaan of bij het verwijderen van de uterus bij vrouwen in hun climacterium en postmenopauzale vrouwen, de ovariae al dan niet verwijderd moeten worden. Er wordt nagegaan wat de indicaties en de contra-indicaties zijn voor ovari谷ctomie en welke lange termijn effecten er kunnen optreden na een ovari谷ctomie. Ook wordt er aandacht gevestigd op het mannelijk hormoon, de androgenen waaronder testosteron, geproduceerd door de ovariae, die ook lichamelijke en negatieve emotionele/sociale effecten teweeg kunnen brengen bij een verminderde productie na een bilaterale salpingo- o旦forectomie.
- 5. 5 Hoofdstuk 1 Anatomie en fysiologie 則1.1 Tractus genitalis bij de vrouw De tractus genitalis bij de vrouw bestaat uit een stelsel an inwendige organen die in het kleine bekken liggen en de uitwendige genitali谷n die een nauwe relatie hebben met de boog die door de beide schaambeenderen gevormd wordt. Tot de inwendige organen behoren: de ovaria, de tubae uterina, de uterus en de vagina (zie fig.2). Figuur 2 Het ovarium Het ovarium is de vrouwelijke gonade of geslachtsklier, welke gelegen is in het kleine bekken aan weerszijden van de uterus. Het is een gepaard orgaan dat qua vorm en grootte sterk op een amandel lijkt. De ovaria worden van bloed voorzien door de a. ovarica, welke ontspringt uit de aorta. Veneus bloed wordt via de plexus pampiniformis naar de v.ovarica afgevoerd. De linker v.ovarica mondt uit in de v.renalis, terwijl de rechter vene uitmondt in de v.cava inferior. De ovaria zijn opgebouwd uit een medulla en cortex (zie fig.3). De medulla is opgebouwd uit bindweefsel met veel bloedvaten en zenuwen. In de cortex bevinden zich bij de geboorte al zon 辿辿n miljoen primordiale follikels, waarvan een deel rustende follikels is en een deel follikels in verschillende stadia van rijping. De rijpende follikel bestaat uit een o旦cyt en verschillende cellagen. Na de menopauze verschrompelen de ovaria.
- 6. 6 Figuur 3 Tuba uterina De tubae zijn buisvormige structuren die de trnasportweg van het ovarium naar de uterus vormen (zie fig.2). De tuba uterina wordt onderverdeeld in 3 delen, te weten: het infundibulum, de ampulla en de isthmus (zie fig.4). De uitwaaierende fimbriae komen op het oppervlak van het ovarium te liggen. De tuba is opgebouwd uit: serosa, gladspierweefsel en slijmvlies. Het slijmvlies is sterk geplooid en voorzien van trilharen. De spierlaag helpt middels peristaltiek en de trilharen middels slijmtransport bij de bevruchting. Bevruchting vindt meestal plaats in de ampulla. De tubae worden van bloed voorzien door de a.ovarica en Figuur 4 de a. uterina. Uterus De uterus is een hol, dikwandig musculeus orgaan welke de vorm heeft van een peer. De uterus wordt onderverdeeld in 3 delen, te weten: de fundus, corpus en cervix (zie fig.5). Vanaf de fundus, het koepelvormige deel van de uterus, versmalt de uterus richting de cervix toe. Het deel van de cervix welke in de vagina promineert wordt de portio vaginalis genoemd. De wand bestaat uit 3 lagen,te weten: perimetrium, myometrium en Figuur 5
- 7. 7 endometrium. De uterus wordt van bloed voorzien door de aa.uterina welke ontspringen uit de a.iliaca interna. De a.uterina takt af in een craniale en een caudale tak, verder zijn er sterk gekronkelde takken, de aa.arcuatae, welke op het oppervlak van de uterus lopen. De vagina De vagina is een fibromusculaire buis die de verbinding met de buitenwereld vormt (zie fig.5). Daarmee koppelt het de functie van paringsorgaan aan die van geboortekanaal. Vaatvoorziening wordt gevormd door takken van de a.uterina, a.pudenda interna en a.rectalis media. Functie bij voortplanting De ovaria en tubae hebben een belangrijke functie bij de voortplanting. Elke maand komt er in 辿辿n van de ovaria een rijpe eicel vrij. Deze komt in een eileider terecht (eisprong). Na geslachtsgemeenschap kan de eicel aldaar bevrucht worden door een zaadcel. Hierna wordt de bevruchte eicel naar de uterus getransporteerd door de trilhaartjes. In de uterus vindt innesteling plaats, waarna de bevruchte eicel (embryo) zich verder kan ontwikkelen. Een niet bevruchte eicel lost vanzelf op en gaat te gronde. 則1.2 Hormonale regulatie Hypothalamus-hypofyse-ovarium as Het vrouwelijk reproductief systeem wordt gereguleerd d.m.v. interactie tussen hormonen afkomstig van de hypothalamus, de hypofyse en het ovarium, het hypothalamus-hypofyse-ovarium as. De hypothalamus produceert het gonadotropine-releasing hormone (GnRH). GnRH reguleert de secretie van de gonadotrofines, het lute誰niserend hormoon (LH) en het follikel stimulerend hormoon (FSH) uit de hypofyse. FSH en LH bereiken via de circulatie de ovaria, alwaar zij hun effect kunnen uitoefenen. LH en FSH stimuleren de ovaria om de geslachtshormonen oestrogeen en progesteron te produceren. Oestrogeen en progesteron kennen ook een negatieve terugkoppeling op de productie van FSH en LH (zie figuur 6).
- 8. 8 Figuur 6 De hormonen GnRH, gonadotrofine-releasing hormoon Dit hormoon wordt door de hypothalamus in de portale circulatie, die in verbinding staat met de hypofyse, uitgescheiden. Het wordt intermitterend afgegeven met een pulsinterval tussen 60 en 240 minuten. De hypothalamus kan de pulsfrequentie en pulsamplitude (meer per puls) vari谷ren. Negatieve terugkoppeling is mogelijk met oestrogenen, die vooral de pulsamplitude be誰nvloeden en progesteron, dat vooral de pulsfrequentie be誰nvloedt. De pulsgewijze stimulering door GnRH zorgt dat de hypofyse de gonadotrope hormonen FSH en LH gaat maken en afgeven. Als deze stimulering niet pulsgewijs zou zijn, maar continue, ontstaat een down-regulatie en wordt de gonadotrofine-afgifte verminderd. FSH (follikelstimulerend hormoon )en LH (lute誰niserend hormoon) Beide hormonen zijn glycoprote誰nen, de eindstandige oligosachariden bestaan bij LH uit sulfaat en bij FSH uit syaalzuur. De follikelontwikkeling en de oestrogeenproductie van de Graafse follikel staan onder LH en FSH controle. FSH-receptoren zijn alleen op granulosacellen aanwezig, LH-receptoren voornamelijk op thecacellen maar ook op granulosacellen van de rijpe follikel. Hierdoor staat de follikelontwikkeling en de oestrogeenproductie van de Graafse follikel onder controle van LH en FSH.
- 9. 9 Het zwangerschapshormoon, hCG Dit hormoon lijkt erg op LH en wordt geproduceerd door trofoblastcellen van de placenta. hCG bindt net als LH ook aan de LH-receptor, hierdoor kan het corpus luteum tijdens de zwangerschap blijven bestaan en treedt geen onttrekkingsbloeding op. Grofweg bevatten granulosacellen FSH-receptoren en thecacellen LH- receptoren. Thecacellen kunnen cholesterol omzetten in androgenen, granulosacellen kunnen dit niet. Wel kunnen zij androgenen omzetten in oestrogenen. Oestrogenen De twee belangrijkste (door de granulosacel gemaakte) ovari谷le stero誰den zijn progestagenen en oestrogenen. De rijpende follikel maakt vooral 17硫- oestradiol (E2). Deze E2-concentraties in perfeer bloed of follikelvocht gemeten lopen synchroon met de follikelontwikkeling. De metingen in perifeer bloed zijn een goede afspiegeling van de follikelrijping. Oestrogenen gaan follikelatresie tegen, zodat daarom de verhouding oestrogeen/androgeen zo hoog is bij een gezonde, groeiende follikel. Doordat de oestrogenen zorgen dat er meer FSH- en LH-receptoren op granulosacellen ontstaan, is LH medeverantwoordelijk voor oestrogeenproductie tijdens de late folliculaire fase. In de dominante follikel vindt een lokale versterking van het FSH-signaal plaats door de toegenomen oestrogeenproductie. Bij dikkere vrouwen is de oestrogeenproductie groter door aromataseactiviteit in perifeer vetweefsel. Door deze activiteit wordt androsteendion meteen omgezet in oestron met een 10x lagere biologische activiteit. Bij zwangere vrouwen wordt vooral oestriol geproduceerd (afhankelijk van placenta, foetus en moeder). Oestrogenen spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van de vrouwelijke geslachtskenmerken, het reguleren van de menstruele cyclus en bij de zwangerschap, de productie van het cervix-slijm en bij het soepel houden van de vagina.Verder worden ook andere orgaansystemen be誰nvloed door oestrogenen, zoals het cardiovasculair- en muskuloskeletaal systeem en de hersenen. Androgenen Deze ovariumhormonen zijn afgeleid van cholesterol. Deze worden door de thecacellen geproduceerd en zijn altijd in overmaat in het follikelvocht aanwezig. De spiegels veranderen nauwelijks zodat er altijd voldoende substraat is voor de omzetting in oestrogenen door de granulosacellen. Androgenen uit de ovaria zijn verantwoordelijk voor 50% van de androgenen in de bloedspiegels, de bijnieren voor het overige deel. De verhouding
- 10. 10 oestrogeen/androgeen is bij een follikel in atresie erg laag, want androgenen induceren follikelatresie. Hoge spiegels kunnen leiden tot rijpingsstoornissen (bij polycysteus-ovariumsyndroom, PCO). Androgenen hebben een direct effect op verschillende systemen in het lichaam en functioneren ook als precursor voor ovari谷le en extragonadale oestrogeen synthese. Androgeen receptoren zijn aanwezig in verschillende organen of weefsels, zoals tractus urogenitalis, bot, hersenen, cardiovasculair systeem, huid en vetweefsel. Progesteron Progesteron is ook afgeleid van cholesterol en wordt voornamelijk geproduceerd door gelute誰niseerde granulosacellen in het corpus luteum. De belangrijkste rol van progesteron is om een de uterus voor te bereiden op een eventuele zwangerschap, zodat een bevruchte eicel zich kan innestelen in de uterus. Inhibine en activine Dit wordt gesecreteerd door granulosacellen en remt de afgifte van FSH. Inhibine B (留-硫B) wordt tijdens de vroege folliculaire fase gemaakt door gezonde kleine follikels, Inhibine A (留-硫A) wordt vooral door de dominante follikel en het corpus luteum geproduceerd. De stof activine lijkt op inhibine, maar stimuleert de FSH afgifte juist. Het eiwit follistatine bindt aan activine en inactiveert het waardoor de FSH synthese wordt geremd. Menopauze Met menopauze wordt bedoeld de laatste bloeding uit het endometrium als gevolg van een natuurlijke endogene hormonale invloed uit het ovarium. De menopauze kan dus alleen retrospectief worden vastgesteld, na een jaar amenorroe. Onder de perimenopauze, ofwel climacterium of overgang, wordt een levensfase verstaan waarin de verschijnselen van een verminderde oestrogeenproductie naar voren komen; meestal in de vorm van menstruatieveranderingen, opvliegers en daarmee samenhangende klachten van vermoeidheid en labiliteit. 則1.3 Indicaties voor benigne hysterectomie Er zijn verschillende redenen waarom men overgaat tot uterusextirpatie, oftewel hysterectomie. Deze operatie kan via een buik- of kijkoperatie plaatsvinden, maar ook via de vagina . De wijze van het verwijderen van de
- 11. 11 uterus hangt onder andere af van de indicatie voor verwijdering en de grootte van de uterus. Indicaties voor een benigne hysterectomie: Abnormaal uterien bloedverlies Uterus myomatosus Adenomyosis uteri en/of endometriosis Uterus prolapse Ontstekingen (Pelvic Inflammatory Disease) Endometriumhyperplasie Premaligne cervixafwijking (CIN) 則1.4 Vervroegde menopauze bij o旦forectomie ten tijde van een benigne hysterectomie Indien de pati谷nt nog niet in de overgang is, zal na verwijdering van de ovariae, door een afname van de productie van hormonen, de pati谷nt onmiddellijk in de overgangsfase komen met alle verschijnselen. De pati谷nten hebben ook nog de mogelijkheid veel ergere symptomen te ontwikkelen, dan bij de normale overgang. Het meest op de voorgrond staan klachten van opvliegers en (tijdelijke) veranderingen van de stemming of humeur. De kans op botontkalking neemt toe en daarom wordt lichaamsbeweging en een goed gevarieerd dieet aanbevolen. Het vervroegd verwijderen van de ovariae leidt ook tot seksuele problemen. Het werkt libido-verlagend, ook is de schede minder vochtig waardoor gemeenschap stroever verloopt of pijnlijk is. Het hormoon androgeen speelt een belangrijke rol bij de vrouwelijke seksualiteit. De productie ervan neemt bij vrouwen geleidelijk af naarmate ze ouder worden. De abrupte daling van het vrouwelijke hormoon oestrogeen na een electieve o旦forectomie maakt het tekort aan androgeen vaak duidelijk merkbaar.
- 12. 12 Hoofdstuk 2 Salpingo-o旦forectomie bij een benigne hysterectomie Er is een systematische review gedaan met als doel na te gaan welke lange termijn risicos verbonden zijn met bilaterale salpingo-o旦forectomie (BSO) ten tijde van een benigne hysterectomie. Resultaten uit 26 studies zijn samengevoegd om de volgende conlusies te trekken. De prevalentie van ovariumcarcinoom en noodzaak tot reoperatie was hoger in vrouwen die een hysterectomie zonder verwijdering van adnexen hadden ondergaan ten opzichte van vrouwen die een hysterectomie en BSO waren ondergaan. Hysterectomie met verwijdering van de adnexen is geassocieerd met een verlaagde kans op het ontwikkelen van borstkanker en andere soorten kanker, maar er was geen verschil in de kankermortaliteit bij vrouwen die een hysterectomie met adnexsparing hadden ondergaan. Mortaliteit was hoger bij vrouwen jonger dan 45 jaar die een benigne hysterectomie met verwijdering van adnexen hadden ondergaan, zonder behandeling met hormoontherapie. Ook coronaire hartziektes werden vaker gezien bij diezelfde groep. Ook zag men een verhoogd risico voor het ontwikkelen van dementie of de ziekte van Parkinson bij vrouwen die een benigne hysterectomie met adnexverwijdering hebben gehad, vooral onder de leeftijd van 50 jaar. Concluderend zou gezegd kunnen worden aan de hand van deze review, dat het verwijderen van de adnexen zou kunnen leiden tot een verminderde kans voor het ontwikkelen van onder andere mamma- en ovariumcarcinoom, maar dat het veel nadelige effecten heeft voor vrouwen onder de 45 jaar.
- 13. 13 則2.1 Complicaties na salpingo-o旦forectomie 則2.1.1 Het ontwikkelen van ovariumcarcinoom na een benigne hysterectomie In een retrospectieve cohort studie, door Chan John M.D., division of Gynecologic Oncology, University of California in oktober 2015, is er gekeken naar de prevalentie van ovarium en peritoneale kanker na een benigne hysterectomie met en zonder salpingo-o旦forectomie. Zij hebben pati谷nten na een hysterectomie i.v.m. benigne aandoeningen in de periode 1988-2006 in California gevolgd. Als resultaat hebben ze het volgende gevonden: van de 56.692 patienten had 54% een hysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomy (BSO), 7% een hysterectomie met unilaterale salpingo- o旦forectomie en 39% had een hysterectomie alleen. Er waren 40 ovari谷le- en peritoneale carcinomen gediagnosticeerd tijdens de follow up. Gemiddelde leeftijd bij diagnose van ovari谷le- en peritoneale carcinoom was respectievelijk 50 jaar om 64 jaar. Vergeleken met vrouwen die alleen een hysterectomie ondergingen, hadden degenen met hysterectomie met unilaterale adnexverwijdering een hazard ratio voor ovariumcarcinoom van 0.58. Die met een BSO hadden een hazard ratio van 0.12. Concluderend kwam uit het onderzoek dat het verwijderen van beide ovariae de incidentie van ovarium- of peritoneale kanker drastisch doet dalen. Het verwijderen van een enkele adnex toonde mogelijk ook wel een daling in de incidentie van ovarium en peritoneum carcinomen, maar dit moet nog verder onderzocht worden (zie fig.7).
- 14. 14 Figuur 7 則2.1.2 Cognitief functioneren na adnex verwijdering De healthy cell biasen de critical time window theorie谷n zijn voortgekomen uit onderzoekingen naar de ziekte van Alzheimer, de risico op dementie en het cognitief functioneren in relatie met de menopauze status bij een o旦forectomie. De healthy cell bias theorie suggereert dat oestrogenen neuroprotectieve eigenschappen bevatten, maar kunnen degeneratie van cellen die al pathologische veranderingen hebben ondergaan, versnellen. De critical time window theorie geeft aan dat de initiatie van hormoontherapie rond de perimenopauze voordelig kan zijn, maar wordt het ge誰nitieerd in de late menopauze, dan kan het juist nadelig uitpakken. In een studie werd een verhoogd risico voor cognitieve veranderingen of dementie gezien bij premenopauzale vrouwen die een uni- of bilaterale o旦forectomie hadden ondergaan, met een opklimmende risico bij operatie op steeds jongere leeftijd. De risico op sterfte, geassocieerd met neurologische of mentale aandoeningen was verhoogd bij vrouwen die een bilaterale o旦forectomie op een leeftijd jonger dan 45 jaar hadden ondergaan. Er was echter geen associatie bij vrouwen die een bilaterale o旦forectomie ondergingen na een leeftijd van 50 jaar. Een verhoogd risico voor early-onset dementia (<50jaar) werd
- 15. 15 geobserveerd bij vrouwen die op jongere leeftijd hormoontherapie starten met 辿辿n of beide adnexen verwijderd. Het is ook gebleken dat starten met hormoontherapie bij oudere postmenopauzale vrouwen (>65 jaar) de risico op de risico op dementie niet verlaagt. In een studie waarbij er gekeken is naar de risico op de ziekte van Alzheimer en o旦forectomie werd chirurgische menopauze op jonge leeftijd geassocieerd met een afname in cognitieve functie en een hogere kans op het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer. Frappant genoeg is deze associatie niet geconstateerd bij natuurlijke menopauze op jonge leeftijd. Initiatie van hormoontherapie binnen 5 jaren van de menopauze en gecontinueerd voor 10 jaren werd geassocieerd met een verlaagd cognitief functioneren. Bij initiatie 5 jaren na een chirurgische menopauze, werd er geen afname in cognitief functioneren geobjectiveerd. Een andere studie gaf aan dat o旦forectomie na een natuurlijke menopauze niet ge誰dentificeerd werd als een belangrijke determinant voor de risico op de ziekte van Alzheimer bij oudere vrouwen. Concluderend kan gesteld worden dat chirurgische menopauze zorgt voor een oestrogeen defici谷ntie, met als gevolg een verlaging in cognitief functioneren, welke dosis als leeftijdsafhankelijk is. Globale cognitieve vermindering, dementie en de ziekte van Alzheimer hebben alle 3 een correlatie met oestrogenen tekort. Hormoontherapie kan sommige neurologische effecten van oestrogeen tekort verminderen indien gegeven tot en met de natuurlijke leeftijd van menopauze of gestart in de premenopauzale periode. Postmenopauzale o旦forectomie en natuurlijke menopauze tonen niet dezelfde risico voor verminderd cognitief functioneren als chirurgische menopauze.
- 16. 16 則2.1.3 Sexuele dysfunctie na adnex verwijdering In de Maryland Womens health study is er een gemerkt dat veel meer vrouwen sexuele omgang hebben na hysterectomie, met name vrouwen die erg symptomatisch waren preoperatief. BSO is echter geassocieerd met anorgasmie 1 jaar postoperatief. Verder neemt de kans op anorgasmie 1 jaar postoperatief toe met 7%, bij elke stijging van 辿辿n jaar in de leeftijd van de vrouw. Sommige studies geven aan dat BSO negatief kan werken op het sexueel functioneren, anderen weer niet. De resultaten uit de studies zijn moeilijk te interpreteren, vanwege verschillen in hormoontherapie. Een daling van androgeen concentratie kan geassocieerd zijn met een laag libido en het ontwikkelen van hypoactive sexual desire disorder (HSDD). Dit is echter niet alleen afhankelijk van de absolute veranderingen in hormoonspiegels, maar er bestaat een complexe relatie tussen de snelheid van daling, de nabijheid van de menopauze en het gebruik van hormoontherapie. Bij vrouwen met BRCA gen mutaties of verhoogde risico op ovariumcarcinoom is er minder controverse m.b.t. BSO op jongere leeftijd. Twee studies hebben de effecten van BSO en hormoontherapie bij deze high-risk vrouwen bekeken. Een Nederlandse studie vergeleek vrouwen die gynaecologische screening ondergaan met high-risk vrouwen die profylactische BSO ondergaan. In de BSO groep kreeg 47% hormoontherapie. Alle 3 groepen (gynaecologische screening, BSO met hormoontherapie en BSO zonder hormoontherapie) rapporteerden vergelijkbare mate van sexuel functioneren, maar beide BSO groepen rapporteerden significant meer sexuele discomfort. Hormoontherapie had bij de BSO groep geen positief effect op sexueel discomfort. In een andere studie bij vrouwen met BRCA gen mutatie die BSO ondergingen, had de meerderheid van de premenopauzale vrouwen een significante daling van de sexuele functie, met name verminderde libido en vaginale droogheid. Vrouwen die hormoontherapie kregen hadden wel een betere sexuele functie t.o.v. vrouwen die geen hormoontherapie kregen, echter lag hun sexuele functie wel lager dan preoperatief. Na 1 jaar postoperatief was er een verminderde sexuele functie ongeacht hormoontherapie. HSDD, wordt gelinked aan chirurgische menopauze,mogelijk door een abrupte daling van androgenen. Hormoontherapie kan genitourinaire atrofie verminderen, maar kan de belangrijke componenten voor het plezierig beleven van seks, zoals de libido en orgasme niet be誰nvloeden.
- 17. 17 Het verwijderen van beide adnexen geeft op elke leeftijd een risico op HSDD, maar die risico is het grootst bij vrouwen onder de 50 jaar ten tijde van de operatie. 則2.1.4 Osteoporotische klachten na adnex verwijdering Oestrogeen defici谷ntie is geassocieerd met verlies van botmassa, met name wanneer het op jonge leeftijd optreedt. Dit kan leiden tot osteoporotische heupfracturen en verhoogde mortaliteit. De resultaten van grote observationele studies naar het effect van BSO op heupfractuurrisico laten echter geen nadelig effect zien. Een prospectieve studie van ongeveer 30.000 vrouwen, de Nurses Health Study, toonde geen verschil in het voorkomen van heupfracturen bij vrouwene die BSO pre- of postmenopauzaal zijn ondergaan. In de Study of Osteoporotic Fractures, gedaan onder 6295 vrouwen, bleek ook dat postmenopauzale BSO niet geassocieerd is met een verhoogde risico op heup- of vertebrale fracturen, ondanks het laag serum testosterone gehalte. De WHI Observational study heeft ook geen verhoogde risico getoond voor het krijgen van fracturen bij vrouwen met een BSO. Een studie gedaan onder 340 postmenopauzale vrouwen van Olmsted County, Minnesota rapporteerde een significant verhoogde risico van het ontwikkelen van osteoporotische fracturen. Het is mogelijk dat BSO vergeleken met andere risicofactoren een kleine rol kan spelen bij het ontwikkelen van osteoporotische fracturen, maar de drie grote studies hebben geen significante associaties getoond. 則2.1.5 Coronary Heart Disease na adnex verwijdering In de eerder genoemde Nurses Health Study is er aangetoond dat vrouwen die BSO hadden ondergaan en nooit hormoontherapie hebben gehad, een verhoogde risico hadden op Coronary Heart Disease (CHD). Indien zij vroeg in de chirurgische postmenopauzale periode hormoontherapie kregen, bleek er geen verhoogde risico te zijn. Bij vrouwen die hormoontherapie na natuurlijke menopauze gebruikten was er geen effect merkbaar op de risico op CHD. O旦forectomie op welke leeftijd dan ook verricht, is geassocieerd met een verhoogde risico op CHD(HR 1.17), maar met name bij vrouwen jonger dan 45 jaar (HR 1.26).
- 18. 18 In een andere studie gedaan door Catherine A. Matthews MD, in 2016 is uit analyse van multipele onderzoekingen de conclusie getrokken dat electieve BSO bij vrouwen onder de leeftijd van 50 jaar, die geen hormoontherapie krijgen, geassocieerd is met een hogere risico op CHD en dus afgeraden wordt. Bij vrouwen ouder dan 50 jaar werd BSO niet gassocieerd met een verhoogde risico op CHD. 則2.1.6 Risico voor het ontwikkelen van diabetes mellitus bij een hysterectomie met bilaterale o旦forectomie Ovari谷le hormone reguleren glucose opname en insuline sensitiviteit. Ondanks het feit dat hysterectomie vaak wordt verricht, is de relatie tussen hysterectomie en diabetes nog weinig onderzocht. Data were from a cohort of 2,597 postmenopausal women enrolled in the National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow-up Study without diabetes mellitus at baseline In de National Health and Nutrition Examination Survey 1 Epidemiologic Follow Up Study gedaan onder 2.597 postmenopauzale vrouwen zonder baseline diabetes mellitus, werd er gekeken naar de associatie tussen hysterectomie met of zonder BSO, menopauzale leeftijd, duur van de reproductieve fase en de incidentie voor het ontwikkelen van diabetes. Na een mediane follow-up periode van 9.2 jaren, bedroeg de incidentie van diabetes voor vrouwen zonder hysterectomie of BSO 7.4, voor vrouwen met alleen hysterectimie 8.2 en voor vrouwen met hysterectomie en BSO was de incidentie 8.5. Er is een positieve associatie aangetoond tussen hysterectomie met BSO en diabetes. Menopauze op jonge leeftijd en een korte reproductieve levensfase waren ook gecorreleerd met het ontwikkelen van diabetes ongeacht de type menopauze. Vrouwen met een hysterectomie en o旦forectomie behoren tot een groep met een verhoogde risico voor het ontwikkelen van diabetes en andere chronische ziektes. Daarom raadt men aan het besluit voor het verwijderen van de ovariae bij een hysterectomie voor benigne aandoeningen tijdens premenopauzale jaren nogmaals te overwegen. Er zou gelet moeten worden op de risico voor het ontwikkelen van diabetes en de potentiele complicaties. Het mechanisme voor het ontwikkelen van diabetes mellitus bij o旦forectomie moet ook verder onderzocht worden.
- 19. 19 Hoofdstuk 3 Androgeen effect bij adnex verwijdering premenopausaal na benigne hysterectomie Oorzaken van androgeen tekort bij vrouwen: - Verminderde androgeen produktie: in ovaria (normale veroudering, bilaterale ovariectomie, radiotherapie, chemotherapie, GnRH-agonist therapie), in bijniercortex (normale veroudering, primaire/secundaire bijnierschorsinsufficientie, bilaterale adrenalectomie), in ovariae en bijniercortex (panhypofysaire insufficientie) - Verhoogde binding van circulerende androgenen aan SHBG leidt tot verlaagde vrije androgenen fractie: orale oestrogeen therapie, hyperthyreoidie, cirrose - Gestoorde androgeenreceptor werking: aangeboren volledige of partiele androgeen sensitiviteit, inname van androgeen receptor blokkeerders bijv. cyproteronacetaat, spironolacton, flutamide. 則3.1 Effecten van androgenen bij de vrouw premenopausaal en postmenopausaal In postmenopauzale vrouwen blijven de ovariae androgenen produceren. Natuurlijke menopauze blijkt geen effect te hebben op de androgeenspiegel, maar o旦forectomie zorgt wel voor significant lagere spiegels van totaal en vrij androgeen. De postmenopauzale ovariae zijn een bron van androgeen productie in oudere vrouwen en voorziet dus van precursors voor oestrogeen metabolisme. Studies hebben aangetoond dat een verhoogde testosteron gehalte bij wat oudere vrouwen de libido kan stimuleren. Bij een verlaagd gehalte zorgt het ervoor dat de vrouw een verminderde libido heeft m.a.g. sexuele dysfunctie. Als het testosteron gehalte wordt genormaliseerd bij vrouwen die eerder een verlaagd gehalte hadden, heeft men opgemerkt dat ook hun humeur verbetert. Wat gebeurt er wanneer het testosteron gehalte in het lichaam bij de vrouw verandert? Als het lichaam teveel testosteron produceert, kan de vrouw last hebben van irregulaire of afwezige menstruaties, ook kan de vrouw excessief haar op het lichaam hebben. Verder kunnen enkele vrouwen ook een frontale alopecia ontwikkelen.
- 20. 20 Enkele andere effecten van een verhoogd testosteron gehalte bij vrouwen kunnen zijn het ontwikkelen van acne, een vergrote clitoris, toegenomen spiermassa en een schorre stem. Uiteindelijk kan het ook leiden tot infertiliteit en zo een verhoogd testosteron gehalte. Dit wordt vaker gezien bij vrouwen die het polycystic ovarian syndrome (PCOS) hebben. PCOS is een endocriene conditie waarbij de vrouw moeite heeft met zwanger worden. Deze vrouwen hebben ongeveer dezelfde symptomen als vrouwen die een verhoogd testosteron gehalte hebben. De symptomen zijn: obesitas, een appelvormig lichaam, heel veel haar over het lichaam en extra dunne haar, acne, irregulaire mestruele cyclus, insuline resistentie, verlaagd HDL gehalte, verhoogd triglyceriden gehalte, verhoogd LDL gehalte, hoge bloeddruk. Bij de menopauze daalt het testosteron gehalte. Die afname kan zorgen voor een verminderde libido. Sommige studies hebben aangegeven dat testosteron replacement therapie een positief effect zou kunnen hebben op de sexuele functie bij peri- en postmenopauzale vrouwen. Testosteron replacement therapie is echter gecontraindiceerd bij vrouwen met borstkanker of uteruskanker. Het kan ook de risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekten en leverziekten vergroten. Tekort aan beschikbaar testosteron kan ontstaan door (te) weinig testosteronproduktie zoals waargenomen bij uitval of afname van de hypofyse functie, ovarium functie (premature ovarian failure), syndroom van Turner, bij preventieve verwijdering van de eierstokken in geval van een mutatie in het BRCA-gen, bijnierfuncties, door hyperthyreoidie, door het gebruik van corticostero誰den of antiandrogenen (bijv.Diane-anticonceptiepil of door een te hoog SHBG onder invloed van medicatie (oestrogenen onder andere in anticonceptiemiddelen). Bij vrouwen na bilaterale ovari谷ctomie is er een verband getoond tussen de verlaagde androgeenspiegels, verminderd seksueel verlangen en een positief effect van substitutie met androgenen bij deze stoornis. In de afgelopen jaren zijn er verschillende onderzoeken gepubliceerd waarin een positief effect werd gevonden van transdermale testosterontoediening in combinatie met oestrogenen bij klachten van verminderd seksueel verlangen bij vrouwen die door bilaterale ovari谷ctomie vervroegd in de overgang kwamen.
- 21. 21 Ook zijn positieve effecten gerapporteerd bij natuurlijke postmenopauzale vrouwen. Androgenen zijn zeker van invloed op de seksuele opwindbaarheid van vrouwen, maar er is vooralsnog alleen substantieel empirisch bewijs voor een relatie tussen verlaagde testosteron niveaus en een stoornis met verminderd seksueel verlangen na bilaterale ovari谷ctomie. 則3.2 Therapie bij androgeen defici谷ntie syndroom Het androgeen defici谷ntie syndroom is een complex van symptomen die zowel bij pre- als postmenopauzale vrouwen dezelfde klachten kunnen geven, namelijk een verlaagd libido en welbevinden. Een manier om deze symptomen te doen verminderen, is het gebruik van Tibolon (Livial). Het is een synthetische stero誰d met oestrogene, progestagene en androgene effecten (gonadal-replacement). De oestrogeneeffecten zijn onder andere het inhiberen van de hot flashes, tegengaan van vaginale atrofie, voorkomen van botafbraak en verminderen van osteoporotische fracturen. De progestagene effecten zijn onder andere geen endometriumproliferatie of hyperplasie m.a.g. geen extra risico op endometriumcarcinoom. De androgene effectenzijn onder andere positieve effecten op humeur en seksuele respons, zeer milde toename van vetvrij gewicht, milde en transiente afname van HDL-cholesterol, geen toename van veneuze trombo-embolie, wel van CVA bij oudere vrouwen, verder ook nog een anti-osteoporotisch effect. Behandeling met testosteron preparaten is een 2e keus. Dan kan er gebruik gemaakt worden van IM preparaten (TestosteronPropionaat), oraal (Methyltestosteron), gel (Androgel) of Patch (Intrinsa). Nevenwerkingen kunnen onder andere de dosisafhankelijke androgeen effecten zijn, zoals seborroe, acne, hirsutisme.
- 22. 22 Conclusie en aanbevelingen Bij de vraag waarbij de keus gemaakt zou moeten worden tussen het verwijderen dan wel besparen van de adnexen bij vrouwen die een hysterectomie ondergaan als gevolg van een benigne ziekte, rijst natuurlijk de vraag: Waarom kiezen we waarvoor? en Welke belangrijke gevolgen kan die bewuste keus bewerkstelligen voor de patient in kwestie?. Na deze literatuurstudie kunnen we aan de hand van de verschillende recent geraadpleegde artikelen de volgende conclusies trekken: Allereerst heeft de leeftijd van de vrouw een grote invloed op de keus over het wel of niet gelijktijdig verwijderen van de adnexen bij een hysterectomie vanwege een benigne ziekte. Bij postmenopauzale vrouwen is de keus sneller gemaakt ten opzichte van premenopauzale vrouwen die rond de 30-40jaar zijn. Het verwijderen van de adnexen heeft als grootste voordeel het niet kunnen ontwikkelen van een ovariumcarcinoom. Het verwijderen van beide ovariae zorgt voor een drastische daling voor het ontwikkelen van een ovarium- of peritoneale carcinoom. Vervolgens heeft men gekeken naar het voorkomen van de volgende ziekten bij premenopauzale vrouwen, waarbij de adnexen vroegtijdig verwijderd zijn: - Door het verwijderen van de adnexen ontstaat er een relatieve oestrogeen defici谷ntie met als gevolg een verlaging in cognitief functioneren. Globale cognitieve vermindering, dementie en de ziekte van Alzheimer hebben alle 3 een correlatie met oestrogenen tekort. - Verder was er ook sprake van sexuele dysfunctie, waarbij er een associatie was met anorgasmia, een verlaging in androgeen gehalten die zou kunnen leiden tot een verlaagd libido en ontwikkelen van Hypoactive Sexual Desire Disorder(HSDD). De verlaging van oestrogenen kan ook leiden tot een droge vagina en een afname van plezier tijdens seks. - BSO bij vrouwen onder de leeftijd van 50 jaar, die geen hormoontherapie krijgen, hebben een hogere risico op CHD. - Deze groep had ook een verhoogde risico voor het ontwikkelen van diabetes mellitus en andere chronische ziektes. Verder is het voorkomen van osteoporotische heupfracturen bij deze groep ook bekeken, vanwege de oestrogeen tekorten en de lage testosteron gehalte, waarbij men tot de conclusie is gekomen dat er geen significante associatie bestaat tussen het verwijderen van de adnexen en het ontwikkelen van osteoporotische fracturen. Gelet op specifiek het mannelijk hormoon, namelijk de androgenen, geproduceerd door de ovariae ,heeft men aanbevolen dat indien er
- 23. 23 aanwijzingen voor het bestaan van een (relatief) androgeentekort op basis van het klachtenpatroon en een lage serumandrogeenconcentratie, men eerst een probleem op het psychosociale vlak uit te sluiten. Vervolgens kan indien nodig oestrogeensubstitutie plaatsvinden. Indien de klachten ook hierna niet verminderden, kan androgeensubstitutie overwogen worden. Aanbevelingen: Aanbevolen kan worden op basis van deze studie dat bij premenopauzale vrouwen die een hysterectomie op basis van een benigne ziekte ondergaan, men nogal terughoudend moet zijn met betrekking tot het bilateraal verwijderen van de adnexen. Conservatie van de ovariae is in deze groep sterk ge誰ndiceerd. Bij de postmenopauzale groep is verwijdering juist ge誰ndiceerd vanwege de verhoogde risico voor het ontwikkelen van ovariumcarcinoom. Bij premenopauzale vrouwen, waarbij er gekozen is voor conservatie van de ovariae is heel belangrijk dat de controle van de ovariae regelmatig gebeurt, zodat het ontwikkelen van maligniteiten dan sneller gedetecteerd kan worden.
- 24. 24 Bronnen: A Critical Evaluation of the Evidence for Ovarian Conservation Versus Removal at the Time of Hysterectomy for Benign Disease Catherine A. Matthews, MD JOURNAL OF WOMENS HEALTH Volume 22, Number 9, 2013 捉 Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/jwh.2013.4259 Bilateral Oophorectomy and the Risk of Incident Diabetes in Postmenopausal Women Duke Appiah,1 Stephen J. Winters,2 and Carlton A. Hornung1 Diabetes Care Volume 37, March 2014 Cardiovascular risk factors and diseases in women undergoing hysterectomy with ovarian conservation Shannon K. Laughlin-Tommaso, MD MPH1,2, Zaraq Khan, MBBS3, Amy L. Weaver, MS4, Cathy D. Schleck, BS4, Walter A. Rocca, MD, MPH5,6, and Elizabeth A. Stewart, MD2,3 1Division of Gynecology, Department of Obstetrics & Gynecology, Mayo Clinic, Rochester, MN. Published in final edited form as: Menopause. 2016 February ; 23(2): 121128. Management Strategies for the Ovaries at the Time of Hysterectomy for Benign Disease Catherine A. Matthews MD, FACOG, FACS Obstetrics and Gynecology Clinics of North America Volume 43, Issue 3, September 2016, Pages 539-549 In鍖uence of prophylactic oophorectomy on mood and sexual function in women of menopausal transition or postmenopausal period Xi Chen Ting Guo Bin Li Received: 28 November 2012/Accepted: 18 April 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Ovarian Cancer Rates After Hysterectomy With and Without Salpingo-oophorectomy John K. Chan, M.D.1, Renata Urban, M.D.1, Angela M. Capra, M.A.2, Vanessa Jacoby, M.D.3, Kathryn Osann, Ph.D4, Alice Whittemore, Ph.D.5, and Laurel A. Habel, Ph.D2 1Division of Gynecologic Oncology, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, University of California, San Francisco School of Medicine, San Francisco, CA 94143- 1702 Obstet Gynecol. 2014 January ; 123(1): 6572 Ovarian conservation vs removal at the time of benign hysterectomy Marisa R. Adelman MD , Howard T. Sharp MD American Journal of Obstetrics and Gynecology Available online 4 August 2017 Salpingo-oophorectomy at the Time of Benign Hysterectomy A Systematic Review Elizabeth Casiano Evans, MD, Kristen A. Matteson, MD, MPH, Francisco J. Orejuela, MD, Marianna Alperin, MD, MS, Ethan M. Balk, MD, MPH, Sherif El-Nashar, MBBCh, MS, Jonathan L. Gleason, MD, Cara Grimes, MD, Peter Jeppson, MD, Cara Mathews, MD, Thomas L. Wheeler, MD,MSPH, and Miles Murphy, MD, for the Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016 Should the ovaries be removed or retained at the time of hysterectomy for benign disease? M. Hickey1, M. Ambekar, and I. Hammond School of Womens and Infants Health, University of Western Australia, King Edward Memorial Hospital, 374 Bagot Road, Subiaco, WA 6008, Australia 1Correspondence address. E-mail mhickey@meddent.uwa.edu.au Human Reproduction Update, Vol.16, No.2 pp. 131141, 2010 www.gezondheidsplein.nl www.lifeextension.com/magazine www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles www.nhg.org www.nvog.com www.obgyn.net Obstetrie en gynaecologie De voortplanting van de mens prof.dr. M.J. Heineman 6 e druk