动机づけ面接の基本
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動機づけ面接(Motivational Interviewing,MI)の基本について一般医療の状況をもとにして解説する
动机づけ面接の基本
- 2. 協働的な会話スタイルを保ちながら、その人自身がもつ 変化への動機と表明を強めていく方法 1980年代に行動療法の専門家であるウィリアム?R? ミラー(ニューメキシコ大学)と心理学者のステファン? ロルニック(カーディフ大学)により開発 当初はアルコール依存症などの臨床で用いられた その後、他の精神疾患や健康行動、保健行動など様々な 領域で用いられ、エビデンスが蓄積。 相談者が気持ちよく話しながら、変化の方向へ進むこと を目指す 4つの中核的技能 O 開かれた質問:取捨選択の形式でない質問 A 是認:相手の強みや努力を伝える、敬意を表す R 聞き返し:相談者の言動をそのまま、または面接者 が理解した内容で返す S 要約:相談者が発言した内容のまとめを返す。 2 William R. Miller ミラー William Miller ロルニック Stephen Rollnick 動機づけ面接とは？
- 6. 動機づけ面接を行う上で必要な態度とスキル ? そのために治療者が必要な態度 動機づけ面接のスピリット ? そのために（面談を進める上で）必要なスキル 1. 間違い指摘反射をこらえる 2. 日常語の共感?同情と動機づけ面接で言う「共感」 と違いがわかる 3. 4つのプロセスを意識する 4. OARSを自然に使うようになる 5. チェンジトーク（変化に向かう言語）を見分ける
- 7. ? 関わりを作る ? 共感や是認の示すことばや態度を使う （語尾に気をつける，想像して言い換えるなど） ? 聞き返しを身につける （聞き返しのバラエティを増やす） ? 間違い指摘を減らす 許可のないアドバイスをせずに会話を進める （アドバイスの仕方） ? 変化に向かう言葉を識別し,さらに引き出す ? チェンジトークと維持トーク このスライドの学習目標 7
- 8. 8 医療職がよく感じる「患者さんとの認識の違い」 患者さんが治療を中断する背景 病気についての自己解釈 現状への無関心 将来の懸念（体調?経済面など） 医療職側が把握している情報 現状認識の違い
- 11. ? 病気したことない人にはわからないでしょ – たくさんの患者さんを診てきたから知ってますよ× ? 悪化したのは私のせいなんですか？ – そんなことは言っていませんよ × ? また痛くなったらどうしよう?? – ちゃんと治療続けているから大丈夫 × ? 自己注射は失敗するのが怖いです – 大丈夫ですよ。ちゃんと教えますから × すぐに言いたくなる言葉はNGワードです おだまり！ その言葉、ちょっと待って！ 11
- 18. OARS ? Open questions 開かれた質問 – はい、いいえ、3日前、のような決まった答えではな く、いろいろな答え方ができる質問 ? Affirm 是認 – 患者さんの強みや前向きな行動、努力を見つけて肯 定する ? Reflect 聞き返し – 患者さんの発言?考え?気持ちを言葉にして返す ? Summarize サマライズ – 今までの話の中から必要な言葉を選び要約して返す 18
- 19. OARS ? Open questions 開かれた質問 ? Affirm 是認 ? Reflect 聞き返し ? Summarize 要約?サマライズ 質問攻めにするのではなく是認 や聞き返しを多く使いましょう。 質問1つに聞き返し2つ以上 患者さんは自分の行動を是認さ れるとことで、心地よく話すこ とができます ポイントを押さえた単純な聞き返し、裏側の 気持ちを捉えた複雑な聞き返しは患者さんが 自分の両価性に気づくきっかけになります。 患者さんの心の奥を映す鏡になったつもりで やってみましょう 人は自分が発言した内容はあまり覚えて いません。医療者が一旦まとめることで 患者さんも自分の考えを整理しやすくな ります。 19
- 20. 考え 考え 話した ことば 聞いた ことば コミュニケーションの間違いが生じる３つのポイント 話した ことば 聞いた ことば 複雑な聞き返し 単純な聞き返し 関わりの土台の妨げになるもの 20
- 22. ? 性質について肯定的にコメントすること – あなたは何事にも（徹底的に）努力を惜しまないと ? 好意的評価の陳述 – 粘り強さと自分を大切にすることには感心します ? その人がした何かよいことを見つける – 「よく来ましたね」「自分でよく決心しましたね」 ? 励ましたり，敬意を表する – いいアイデアを思いつきましたね ? 希望や心遣い，サポートを表す – 不安なことへの対処がうまくいきますように！ 是認の例 22
- 23. ? これは，水です – それは水なんですか？ – それは水なんですね? ? 通院は大変です – 通院は大変ですか？ – 通院は大変ですね? ? 薬なしで元の体には戻れませんか？ – 元の体に戻して欲しい？ – 元の体に戻して欲しい? 質問と聞き返しの違い 確かめの技 単純な聞き返し 答えよ 命令 23
- 25. 聞き返し（Reflect） ? 面接の中で最も多く使う ? もっとも単純な聞き返しが「オウム返し」 単純 困ってないんですね 今のままの治療で良いでしょと思われている 複 雑 増幅 今の治療は完璧で不満ゼロなんですね 裏の意味を取る 治療の変更に不安がある リフレーム 治療を変えるとしても患者さん自身が困って からでしょう 両面を持った聞き 返し ここでの治療には大方満足している一方で、 先生が注射を勧めるのには納得できない 患者発言：今の治療で困っていない 25
- 27. 患者さんの変わりたいという意思表示発言 – その反対が「維持トーク」 – チェンジトークと維持トークは表裏一体 ? “したい、好き、欲しい”という願望（Desire） ? “できる、やれた”という変化する能力（Ability） ? “もし、できたら、こんなこと”という理由（Reason） ? “しなければ、するしかない”という必要（Need） ? “これからこれこれする”という計画（Commitment） 27 チェンジトーク DARN-C
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- 29. チェンジトークと維持トーク チェンジトークと維持トークを聞き分けよう 【症状が安定すると服薬が適当になる患者】 今、痛みが少し出てきたから、何とかしなければならな いことは分かっている［ ］だけど、薬はずっと飲まな くてはならないので，嫌になるんです［ ］。注射なら 月に１回で良いと知っています［ ］。けれど、どうに もお金がかかる治療を自分のためだけに決断できないんで すよね［ ］。子どもに学費はかかるし、夫も残業代が 減ったし［ ］ 、ほんとに悪化するまで，まだ大丈夫 じゃないかって［ ］ 、ただ,不安なので定期的に先生 のところに来ればいいですよね［ ］ 。 29
- 31. 患者から言われて困る発言を話し手が述べる – 聴き手は順番に聞き返しをしながら話を続ける – 質問禁止でどこまで続くかやってみよう ? どうしてもしたいときは，開かれた質問はOK 例：「処方を変えられると不安です」 ? 今までの治療で十分満足しているんですよね ? 変えないでほしいことを先生の前では言いにくいと… ? 話し手は患者の内面の想像や前に述べたことを加えながら話を進める 聞き返しの多い面接に挑戦 ３‐４人組（話し手1人，聴き手2-3人） 31
- 32. あり なし 提案を受け止めるサインとなる言葉 ? 無理，自信がない ? する必要や理由がない ? できるかも ? 必要性や理由がある ? 挑戦したい 維持トーク チェンジトーク 32
- 34. ３．アドバイスを与える – 相手が最も望んでいるであろう内容を – 普通の言葉で（専門用語なしで） – 短く言う、または選択肢のリストを与える – 内容について質問を受けたり答えたり ４．アドバイスについての理解、感想などを聞く – 「聞いてみてどんなふうに思います？」 – 「やってみる可能性はどれくらい？」 – 「今、どんな印象を受けられましたか？」 アドバイスしたいとき② 34
- 35. 動機づけ面接を学ぶために ? Practice makes perfect – 習うより慣れろ?継続は力なり ? MIを身につける人は？トレーナーの経験から – 講義や独学のみ：ゼロ – ワークショップに参加のみ：1割（回数は逆相関） – デモ動画を繰り返し見る：2割 – 身近な仲間と学習会を作り、実際の患者で試し、 治療結果のフィードバック：5割
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- 38. 38 1 MIのスピリット オープンな姿勢と共同的な関わり。クライエントの自律と自 己決定の尊重。クライエントに対する純粋な興味 2 OARS：クライエント 中心カウンセリング カウンセリングセッションの中で，クライエントが自身の経 験とアンビバレンスを気遣いなく安全に探ることを促進し支 持する雰囲気を作り出せるスキル 3 チェンジトークと抵抗 を認識する 変化の方向に動いていることをシグナルするチェンジトーク とコミットメント言語，逆である抵抗を同定できる能力。 4 チェンジトークを引き 出し強める チェンジトークを生み出し，強める。クライエント中心の OARSのスキルが戦略的に活用される 5 抵抗を手玉にとる 抵抗を聞き返し，尊重し，強めない反応の仕方。抵抗に逆ら うのではなく，手玉にとる 6 変化のプランを組み立 てる クライエントの準備性を認識し，適切かつ受け入れ可能はプ ランを組み立てる能力 タイミングと交渉術 7 コミットメントを強固 に コミットメントを強め，具体的な意思に結びつける 8 移行とブレンド MIのスタイルを他の治療にブレンドしたり，相互の間を柔軟 に往復できる 動機づけ面接学習の段階
- 39. タイプ ゴール 長さ 導 入 MIの基本を経験し，より深く学習するかどうかの判 断をする。基本的なスピリット，原則 2時間～1日 応 用 MIの具体的な応用例を学ぶ 1時間～1日 臨床的 トレーニング MIの基本的な臨床的スタイルを学ぶ 実践での継続 学習のやり方を身につける 2～3日 4～8時 間の分散学習 アドバンスト 臨床的トレー ニング 基本的な能力からもっと進んだ臨床的スキルを学ぶ 個別のコーチ，フィードバック，MIの最新の理論， 技術の学習 2～3日 スーパーバイ ザートレーニ ング MIを学習するグループをガイドする MIの技術の獲 得の過程を理解し，観察?分析の方法を獲得する 2～3日 トレーナー トレーニング 他人がMIを学ぶ技術と方法を柔軟に応用できる 3～4日 39 動機づけ面接トレーニングのレベルと種類
Editor's Notes
- #22: 【惭贰惭翱】