研修医講義 「腎臓」 ～腎疾患へのアプローチ～
- 3. ① 腎機能の評価 Q1） Cre 0.90なら腎機能は問題な い？
- 4. GFR (糸球体濾過量)とは ? 単位時間あたりに糸球体で濾過される血漿の量 ? イヌリンクリアランスで测定
- 6. 腎機能の低下速度 ? 45歳まで 0.4 mL/min/1.73m2 ? 45歳以上 0.8 mL/min/1.73m2 ? 蛋白尿があると低下速度は2倍
- 7. Q1) Cre 0.90なら腎機能は問題ない？ A1) 年齢?性別によって変わってくる。 20歳男性?eGFR 92.1mL/min/1.73m2 80歳女性?eGFR 45.7mL/min/1.73m2
- 9. 意外と奥が深い尿検査 ? pH ? アシデミアの時は通常尿も酸性(pH<5.0)になる ? もし尿pH>5ならば尿細管アシドーシス ? 尿比重 ? 尿比重>1.030ならば脱水を考える 尿比重 尿浸透圧 1.010 350 1.020 700 1.030 1050
- 10. 意外と奥が深い尿検査 ? 尿潜血 ? 尿潜血陽性＋尿沈渣で赤血球あり?血尿 ? 尿潜血陽性＋尿沈渣で赤血球なし?ヘモグロビン尿 or ミオグロビン 尿 ? 亜硝酸塩 ? 腸内細菌群が亜硝酸塩を産生する ? 腸球菌や緑膿菌では陰性 ? 白血球反応 ? 高齢者では尿路感染症とは無関係な白血球尿が多い
- 11. 尿検査と尿路感染症 感度 特異度 LR+ LR- 白血球反応陽性 74-96 94-98 17 0.3 亜硝酸塩陽性 35-85 92-100 15 0.4 白血球反応陽性 ＆亜硝酸塩陽性 75-84 82-98 8.0 0.2 グラム染色（未遠心） 93 95 19 0.1 Am Fam Physician. 2005 Mar 1;71(5):933-42
- 12. 尿糖陽性は糖尿病だけじゃない ? ブドウ糖 ? 血糖値>180を超えると尿糖陽性に ? ブドウ糖を再吸収する近位尿細管の障害でも尿糖陽性 （＝腎性糖尿） ? ケトン体 ? アセト酢酸とアセトンを検出 ? DKAで優位な3-ヒドロキシ酪酸(3-OHBA)は検出できな い
- 13. 尿検査で黄疸の鑑別？ ? 尿中ビリルビン ? 直接ビリルビン増加を示唆 ? ウロビリノゲン ? ビリルビンが腸内細菌で分解されると産生 ? 黄疸でも腸肝循環が分断される(＝閉塞性黄疸)と陰 性になる ? 便秘でも増加
- 14. Q2) 黄疸+尿中ウロビリノゲン陰性？ A2) 閉塞性黄疸 黄疸 尿中ビリルビン ウロビリノゲン 溶血性黄疸 － ＋＋＋ 肝細胞性黄疸 ＋ ＋＋＋ 閉塞性黄疸 ＋ －
- 15. ③尿蛋白の評価 Q3） 蛋白尿 (2+) ? (1+)なら蛋白尿が減ってき ている？
- 16. 尿蛋白定性の限界 ? アルブミンしか検出できない ? Bence-Jones蛋白は検出できない ? 起立性蛋白尿、熱性蛋白尿には病的意義なし ? 早朝第一尿、解熱後に再検を ? 尿の希釈や濃縮の影響を受ける ? 尿蛋白の定量はできない、増減の評価できない ? 微量アルブミン尿があっても陰性になる可能性
- 17. １日尿蛋白排泄量を推定する方法 蛋白／Cre比 ? ２４時間蓄尿して尿蛋白を定量するのが理想だが??? ? 実は１日Cre排泄量は約1gとされているので??? ? 随時尿の蛋白／Cre比を1日尿蛋白量の近似値と考える ? 0.5g/gCr以上なら専門医に紹介（3.5g/gCr以上はネフローゼ症候 群） １日尿蛋白排泄量＝随時尿蛋白濃度× １日尿量 随時尿量 ＝随時尿蛋白濃度× １日尿Ｃｒｅ量 随時尿Ｃｒｅ濃度 ≒随時尿蛋白濃度× １ 随時尿Ｃｒｅ濃度 ≒ 尿蛋白濃度 尿Ｃｒｅ濃度
- 18. Q3) 蛋白尿 (2+) ? (1+)なら蛋白尿が減ってきている？ A3) 希釈尿の影響かもしれない。 尿蛋白／Cre比で確認を。 尿蛋白 (2+) 尿蛋白 100 mg/dL 尿Cre 200 mg/dL 蛋白/Cre比 0.5 g/gCr 尿蛋白 (1+) 尿蛋白 30 mg/dL 尿Cre 30 mg/dL 蛋白/Cre比 1.0 g/gCr
- 19. 尿沈渣：血尿の鑑別 ? 赤血球 5個以上/400倍?血尿 ? 糸球体性 or 非糸球体性
- 20. 糸球体性血尿 ? 変形赤血球 ? 赤血球円柱 ? 蛋白尿(0.5g/日以上)を伴う 腎疾患の可能性！腎臓内科医へ紹 介
- 21. 非糸球体性血尿 ? 赤血球形態は正常 ? 円柱はみられない ? 凝血塊がみられる 尿路系疾患を示唆 悪性腫瘍?尿路結石?尿路感染症を 鑑別
- 22. 円柱 ? 腎集合管で作られる ? 腎臓で何か異常が起きていることを示す ? 硝子円柱：病的意義なし ? 赤血球円柱：激しい糸球体腎炎 ? 白血球円柱：腎臓での炎症全般 ? 脂肪円柱：高度の蛋白尿
- 23. 尿細管上皮由来の円柱 ? 上皮円柱：急性尿細管壊死を示唆 ? 顆粒円柱：上皮円柱が変性したもの ? ろう様円柱：上皮円柱のなれの果て ? 幅広円柱：尿細管の拡大?萎縮を反映、高度の腎機能障害を 示唆 Hospitalist Vol 2 No 1 2014 特集?腎疾患 メディカ ル?サイエンス?インターナショナル
- 28. 水肾症
- 29. 腎後性：エコー所見からの鑑 別 ? 水肾症?尿路の閉塞 ? 膀胱虚脱?上部尿路の閉塞 ? 尿路結石 ? 悪性腫瘍による尿管閉塞 ? 膀胱充満?下部尿路の閉塞 ? 前立腺肥大症 ? 前立腺癌 ? 膀胱癌
- 31. 症例２） ６６歳女性 腹痛?下痢?体動困難のため救急搬送 採血にて BUN 40.3, Cr 1.85と腎機能障害を認めた 確認したい身体所見は？
- 32. 細胞外液量減少の身体所見（成人） 感度 特異度 LR+ 脈拍数増加 43 75 1.7 口腔粘膜の乾燥 85 58 2.0 眼球陥凹 62 82 3.4 腋窩の乾燥 50 82 2.8 Capillary refilling time 34 95 6.9 JAMA. 1999 Mar 17;281(11):1022-9
- 33. 腎前性：血液?尿検査で確認 ? ???? = 尿 ?? 血漿 ?? × 血漿 ?? 尿 ?? を計算 ? 脱水ならば腎臓はNaを再吸収する ? 尿中にNaが排泄されにくくなる ? 従って腎前性ではFENa < 1%と低値になる
- 34. FENaが使えない状況 ? 嘔吐などで代謝性アルカローシスがある場合 ? HCO3と一緒にNaも尿中に排泄してしまう ? FECl<1%が有用 ? 利尿剤を使用している場合 ? 利尿剤の影響で尿中Na排泄が増加している ? FEUN<35%が有用 ? BUN/Cr>15もそこそこ有用
- 35. 腎前性?腎性の鑑別 Kidney Int. 2002 Dec: 62(6): 2223-9 88 92 9085 48 89 20 4 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 BUN/Cr>15 FENa<1% FEUN<35% 腎前性 腎前性＋利尿剤 腎性
- 36. 現実は??? ? 腎前性と腎性を厳密に区別するのは困難！ ? 腎の低潅流による腎機能低下vs虚血性のATN ? 病歴から腎前性の可能性がありそうならとりあえず 輸液してみる ? 診断的治療 volume responsive AKI / volume unresponsive AKI
- 39. 本当は怖いNSAIds ? NSAIDsは腎血流量を減少させ腎前性腎不全をきた す ? 特に脱水、高齢者、心不全時、利尿薬投与時は危険 ? NSAIDsは間質性腎炎も引き起こすことがある ? 間質性腎炎の特徴（揃わない事が多い） ? 発熱 ? 皮疹 ? 好酸球増多 ? 無菌性膿尿
- 40. ヨード造影剤による造影剤腎症 ? GFR<45ml/min/1.73m2では輸液による予防を行う ? 生食1ml/kg/hrを6～12時間前から ? 終了後も1ml/kg/hrで4～12時間持続 ? 利尿薬やNSAIDsは中止 cf) 造影MRI検査で使用されるガドリニウム造影剤 ? GFR<30ml/min/1.73m2では腎性全身性線維症を起こすため禁忌 ? GFR30~59ml/min/1.73m2では利益がリスクを上回る場合のみ
- 41. 腎機能障害時に注意する薬剤 ? H2ブロッカー ガスター、アシノン、ザンタックなど ? 蓄積により痙攣?錯乱や血球減少 ? マグネシウム下剤 酸化マグネシウム、マグラックスなど ? 高Ｍｇ血症 ? ジギタリス ? 血中濃度正常範囲でも、房室ブロック?消化器症状 ? ACE阻害薬?ARB ? 急激な腎機能低下をきたす可能性
- 42. 腎機能障害時に注意する薬剤 ? 抗菌薬 ? Βラクタム系のほとんどが腎排泄 ? セフトリアキソン、セフォペラゾンは胆汁排泄 ? キノロン系、アミノグリコシド系、グリコペプチド系は腎排 泄 ? 抗真菌薬：フルコナゾール、ボリコナゾールは腎排泄 ? 抗ウイルス薬：アシクロビル、オセルタミビルなど ? スタチン ? 横紋筋融解症のリスク
- 45. 専門医紹介のタイミング ? 適切なタイミングで専門医に紹介し、腎機能悪化の進行 を阻止すべき ? 日本腎臓学会「CKD患者を腎臓専門医に紹介すべき場 合」? 高度の蛋白尿（2+以上 or 0.50g/gCr以上） ? 蛋白尿と血尿がともに陽性 ? GFR 50ml/min/1.73m2未満 ? RPGNが疑われる場合（急速な腎機能悪 化）
- 46. 腎性腎不全はその後どうなるか ? 緊急透析の必要性を判断 ? 適応があれば腎生検 ? 病理所見と臨床所見を総合して診断 ? 最適な治療法を選択 病理コア画像 http://pathology.or.jp/corepictures2010/index.html
- 47. 緊急透析か保存的治療か 問題となる病態 臨床所見 保存的治療 体液過剰 全身浮腫 胸腹水 呼吸状態の悪 化 利尿薬 フロセミド 200mgまで サイアザイド、トルバプ タン 代謝性アシドーシ ス 心機能低下 意識障害 炭酸水素ナトリウム 高カリウム血症 房室ブロック 高度徐脈 グルコン酸カルシウム GI療法 陽イオン交換樹脂 利尿薬 尿毒症 嘔気、倦怠感など 吸着炭（クレメジン ?）
- 48. 末期腎不全はその後どうなるか ? 不可逆性の変化であれば腎生検の適応なし ? 腎機能が廃絶していれば透析導入??? 病理コア画像 http://pathology.or.jp/corepictures2010/index.html
- 49. 透析治疗とは
- 50. 維持透析のスケジュール ? 週３回（月水金 or 火木土） ? １回４時間 ? 一生続く
- 53. 腎不全に出くわしたら???（まと め） ? 腎後性除外のために超音波検査 ? 正常な血圧の維持 ? 適切な輸液 診断的治療もあり ? 有害な薬剤（NSAIDs、RAS阻害薬）の中止 ? 薬剤投与量の見直し
- 54. 主な参考文献 ? 今井直彦 「極論で語る腎臓内科」 丸善出版 ? Hospitalist Vol 2 No 1 2014 特集?腎疾患 メディカル?サイエン ス?インターナショナル ? 日本腎臓学会編 「CKD診療ガイド2012」 東京医学社 ? 酒見英太監修 上田剛士著 「ジェネラリストのための内科診断リファレンス」 医学 書院 ? 救急?集中治療 Vol 23 No 11-12 2011 ワンランク上の検査値の読み方?考え方 ? 全国腎臓病協議会 http://www.zjk.or.jp/index.html ? 病理コア画像 http://pathology.or.jp/corepictures2010/index.html ? I Heart Guts http://iheartguts.com/