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情绪降阶与暴力预防的相关讲义：针对医疗场域的暴力如何预防与因应，并给予相关的知识
- 1. 情緒降階與暴力预防 Emotional de-escalation and violence prevention Lee Chun Hung Deputy Superintendent of Taoyuan Psychiatric Center, MOHW, Taiwan MSc of Addiction Science, Institute of Psychiatry (IoP), King’s College London PhD of Information Engineering, I-Shu University, Taiwan Executive Committee of Taiwanese Society Addiction Science Executive Committee of Taiwan Academy of Psychiatry and the Law E-mail: yuhsinliu87@gmail.com TEL: 886-9-34080327 https://www.facebook.com/chlee11 https://www.linkedin.com/in/chun-hung-lee-758419243/
- 2. 医疗暴力的发生与评估
- 3. Type II workplace violence accounted for 75% of aggravated assaults and 93% of all assaults against employees; nearly 75% occurring in health care settings
- 4. 醫療暴力的發生 ? 場域 : 急診 ( 四分之一的急診醫師在過去一年內經歷過 身體攻擊、護理人員超過八成 ) 、精神病房 ( 四成的精 神科醫師在過去一年中被身體攻擊過，暴力發生率是一 般職場的 69 倍 ) 。 ? 相關因子 : 環境擁擠雜亂、食物質量不佳、與診斷或預 後相關的壞消息、低社會經濟地位、武器的存在以及幫 派活動。 ? 施暴者 : 89% 是由患者實施的， 9% 是患者家屬， 2% 是患者朋友。 ? 動機 : 報復（ 27% ）、自殺（ 21% ）和病情（ 14% ）。 ? 診斷 : 失智、譫妄、物質中毒或精神疾病相關的精神狀 態風險較高，但絕大多數的醫療暴力與其診斷無關。 4 NEJM 374;17 nejm.org April 28, 2016
- 5. 醫療暴力的發生 ? 地點 : 精神科病房 (61.5%) 、急診室 (14.7%) 、其他病房 (9.5%) 。 ? 時間 : 小夜班 (65.2%) 為多數。 ? 施暴者 : 88.1% 的對醫生的攻擊是由患者實施的， 6.5% 是患者家屬或朋友， 3.8% 是其他相關人。 ? 原因 : 酒後滋事 (87.9%) 、病情因素 (78.7%) 、與醫療無關的原因 (6.9%) 、對醫療 過程或結果的爭議 (4.1%) 。 ? 類型 : 具有敵意的態度 (74.3%) 、言詞辱罵 (12.3%) 、重度暴力或使用武器 (3.9%) 。 5 台灣病人安全通報系統
- 6. 精神危機常見的症狀 幻覺 / 妄想 自殺威脅 / 企圖 無望 / 憂鬱 異常的害怕 / 驚 恐 定向感缺乏 / 混 亂 自我照顧疏忽 患者的攻擊行為，經常伴隨一個前驅性的緊張階段，包括緊張和焦慮、謾罵性 的言語升級、來回踱步或外顯性的情緒高張。 被害妄想、命令式的聽幻覺、意識障礙等較容易出現傷人行為；但其他狀 況也不能輕忽
- 7. 精神病患暴力行為的危險因子 Risk Factors of Aggressive Behaviours among Psychiatric Patients 過去有暴力攻擊史 激躁、憤怒、混亂行為 藥物順從性不佳 暴力行為已有計畫甚至預告 持有危險物品 兒童時期有被虐經驗 如腦傷、瞻妄等生理性疾病 急性精神症狀干擾 邊緣性、反社會性人格 飲酒、施用毒品 社經地位的特殊因子 約有 3% 的攻擊行為會產生 較為嚴重的醫療後果，其實， 絕大部分的受害者是家屬
- 8. 8
- 9. 9 暴力患者的情緒變化過程 Phases of incidents involving aggressive & potentially violent behaviour 誘發階段 : 可能受 到外在刺激或內在 症狀而誘發涉及暴 力攻擊的情緒 升溫階段 : 刺 激源持續存在， 自我調適機轉 失能，或並未 有有效的介入 導致情緒升溫 危機階段 : 情緒達到最 高峰，當無 處宣洩時， 衍生暴力攻 擊的可能性 高原階段到逐漸 平復 : 持續的情 緒張力有可能在 此時發生再一次 暴力行為。 危機後階段 : 在 個人情緒發洩或 環境介入後，患 者短期內情緒受 到抑制，甚至可 能出現自責等情 緒 平靜階段 : 刺激源 的影響消失，或 重新達到新的身 心平衡，而回到 情緒的基準線
- 13. ? SAFE GARDS ? Safety: 先確保自己與周遭人的安全再評估 ? Afraid: 相信自己的直覺 ? Family & Friends: 來自於重要關係人的 訊息 ( 患者近日的狀態如何，是否會使其害 怕恐懼 ) ? Environment 、 Emergency plan : 環境 評估、緊急計畫 ( 包括疏散周遭人與戰術性 撤退 ) 簡易精神病患評估原則 Brief Rules for Psychotic Patient Evaluation
- 14. ? SAFE GARDS ? Gun at home: 患者是否持有危險物品 ? Alcohol or Drug Abuse: 是否有物質濫用 ? Relationship with others: 患者近日與 其他重要關係人、鄰里的關係如何，有哪 些危險行為。 ? Depression or Mania: 憂鬱或躁鬱 ? Schizophrenia or Psychosis: 精神症狀 簡易精神病患評估原則 Brief Rules for Psychotic Patient Evaluation
- 15. ? Cognition: 認知、想法、意識 – 有脫離現實的之愃伎迹绻闶钦Ｈ耍阌X得跟你不一樣的想法就 是之愃伎迹覀儾恍枰珳试\斷，只要評估風險就好。如被害妄想、 關係妄想、誇大妄想、忌妒妄想。 – 想法會表現在言語，語無倫次、注意力不佳，就代表患者認知有問題。 – 精神狀態的突然改變、定向感缺乏，需要特別注意。 ? Affect: 情緒，情緒會表現在表情與肢體，例如說話的音量、 語速、臉部身體肌肉的緊繃，以及情緒衍生的相關行為。 – 表情面容緊張、目露兇光、進逼、大叫、抖顫、不尋常的安靜或暴躁、 恐懼、憤怒、敵意、焦慮、易被激怒等。 ? Behavior: 行為，來回踱步、不能靜坐、握拳或用拳擊物、下 頷緊繃、呼吸加快，突然停止正在進行的動作、瞪視對方、出 現威脅攻擊的姿態等。 簡易精神病患評估原則 如何進行精神病患的評估 精神科也有叫叫 CAB
- 16. ? STAMP ( 郵票 ) ? Staring and eye contact ( 瞪視與眼神接觸 ): – 目露兇光的瞪視、多疑懷疑的眼神、眼神與你沒有接觸 ? Tone and volume of voice ( 音調、音量 ) 尖銳、大聲、 無法自控的音調，有攻擊及敵意的言詞、惡言相向。 ? Anxiety ( 焦躁、情緒 ): 異於尋常的焦躁、難以安撫。 ? Mumbling( 喃喃自語 ): 自言自語、對空比劃、針對真實 或想像中的威脅對象、妄想性的言語。 ? Pacing( 姿態 ): 來回踱步、不能靜坐、握拳或用拳擊物、 呼吸加快，突然停止正在進行的動作、出現威脅攻擊的姿 態等。 精神病患暴力攻擊的前兆與評估 Signs of aggression behaviours
- 17. ? VOICES ( 聲音 ) ? Voices ( 言談與聲音 ): 尖銳、大聲、無法自控的音調，有攻 擊及敵意的言詞、惡言相向。 ? Opened eye contact ( 瞪視與眼神接觸 ): 目露兇光的瞪 視、多疑懷疑的眼神、眼神與你沒有接觸 ? Inattention or Intention ( 專注度與意圖 ) : 呈現無法專 注、或意圖傷害他人的情形。 ? Control ( 控制 ): 患者自覺被外力控制、覺得你被外力所控 制、覺得自己無法控制、覺得你無法自我控制。 ? Ear( 聽幻覺 ): 有聽幻覺的跡象，自言自語、對空比劃、針對 真實或想像中的威脅對象、妄想性的言語。 ? Statue ( 姿態 ): 來回踱步、不能靜坐、握拳或用拳擊物、呼 吸加快，突然停止正在進行的動作、出現威脅攻擊的姿態 等。 精神病患暴力攻擊的前兆與評估 Signs of aggression behaviours
- 20. 情緒降階與暴力预防
- 21. 暴力患者的介入時機與方式 Phases of incidents involving aggressive & potentially violent behaviour 移除刺激源：例如 針對精神症狀給予 針劑注射、暫時給 予；或是暫時離開 刺激性的環境 降溫：轉移注 意力、轉移思 想、轉移情緒、 轉移環境 危機介入： 考慮言語說 服、行為約 束，但需要 進行安全性 評估 協助患者在專業介入下檢視整個 事件，並給予持續性的醫療照護， 需要特別注意有無可能因自責而 衍生進一步的自傷傷人事件。 降溫：考慮在安 全性的環境下， 以前述技巧讓患 者的衝動降溫
- 22. 暴力患者的介入時機與方式 Phases of incidents involving aggressive & potentially violent behaviour 解情、解困、抒發情緒 轉移與降溫技巧 緊急介入安全至上
- 23. 同理心傾聽 了解一個人的困境 ? 非語言性傾聽 : 眼神、表情、姿勢。 ? 簡單回應 : 針對患者的陳述，以類似的話語與同 理的情感表達回應給對方。 – 例如 : 所以你覺得這件事情的處理讓你很生氣 ? ? 複雜回應 : 針對患者的陳述，將消化過後的情感 與情境回饋給對方。 – 例如 : 這段時間，看起來你跟很多單位反映過，但是 都沒有獲得很好的解決，所以很無助 ? 患者說的話 聆聽者聽到的話 聆聽者認為所聽 到的意思 講話者想表達 的意思 聆聽 回應 對一個人想表達的意思同 理並做出回應
- 24. ? 從症狀轉移到現實 – 小姐您好，我是 OOO ，是來幫忙你的，有沒有甚麼我可以幫上忙 的。 ? 轉移情緒到事件描述 – 我是來瞭解你的，讓我們把情緒先放下來，你好好說一遍。 – 先生，你慢慢說，這樣我才能好好聽到你說的。 ? 不同情緒間的轉移 – 我知道你覺得很生氣，但是你這麼生氣，我沒辦法好好瞭解。 ? 透過姿態或環境的變化轉移情緒 – 這樣站著不好講，要不要坐下來說說看。 – 在這裡不好說，是不是換個地方。 轉移的技巧 Techniques of Emotional Transfer 不要因其荒謬的思維而隨便打斷病患的談話，更不要與之爭辯或強行指 出其病態，否則將會阻礙其表述，甚至被納入妄想對象。認真傾聽、給 予同情與安慰，注意自己的言語、表情與行動舉止，當不知道如何回答 時，可以以聆聽的技巧因應。
- 25. ? 語言 – 不要提高音量，使用 輕柔的語調 – 表達你的關心與尊重 ( 例如，先生你說的我有聽到， 是不是先請坐下來我們好好處 理 ) – 嘗試理解對方的世界 ( 例如，這樣聽起來蠻委屈的， 是不是坐下來我們好好瞭解 ) – 不要嘗試跟對方爭辯 或過度言語防衛 降溫的技巧 De-escalation Techniques ? 非語言 – 維持冷靜 – 保持距離 – 維持非威脅性的眼神 接觸 ( 眼神不要離開病患，特別 在優勢人力未到前 ) – 把手放在對方看得到 的地方 – 避免微笑或笑聲 – 維持警覺，並相信你 的直覺 ( 該撤則撤 ) 記得肯定患者的努力
- 26. ? 辨識到危機時，先做好相關的準備再去靠 近病患 ( 確認人力、設備、流程 ) 。 – 叫叫 CAB: 叫團隊 ( 讓別人知道自己要去處理了、確認 有人可以作為後援或正前來支援 ) 、叫裝備 ( 確認環境 與裝備是否適當 ) 、叫周邊 ( 和緩疏散周邊人等 ) 、評 估風險性與想法 (crisis & cognition) 、評估患者情緒 (affect) 、評估患者當下的行為 (behaviours) ? 先保障周邊人與自身的安全。 ? 注意力要全時放在病患身上，保持距離， 利用降溫技巧分散注意力，趁機解除病患 的武裝，或使用適當的裝備予以壓制。 危機處理的技巧 Crisis Intervention 患者出現的攻擊行為除了拳腳、武器、還包括掐脖子、抓頭髮、啃 咬等一般打架不大容易出現的行為，以及較不常見的危險物品
- 28. ? 自我察覺 : 個人面對壓力與暴力風險時的感覺與情緒， 會隨著個人的臨床經驗、督導與教育訓練提升，進而 在臨床工作上即時採取行動。 – 隨時保持警覺，注意所在處所的安全狀態。 – 自我關注此時此刻的感受 – 對危險的反應 醫療人員的自我察覺
- 29. ? 心理或情緒上的應對 : 心理或情緒上的應對技 巧：一些做法可以減緩個案在心理或情緒上的負 荷，進而降低暴力攻擊的風險，如提供飲水或食 物 ( 俗稱雞湯效應 ) ，人在飽足、血糖穩定的狀 態下會減少攻擊的機會；建議服務對象能坐下來 討論，轉移服務的地點，如請個案移駕到較開放 或舒適的空間；告訴他除了你以外還可以接觸到 足以提供協助的人 ( 如督導、單位主管 ) ，並承 諾會妥善轉達。若是自我察覺情境上風險逐漸提 高，也可以跟個案討論是否改天再討論。 醫療人員的自我防衛技巧 (1)
- 30. ? 行為上的應對 : 確保環境的安全與逃生路線。 ? 溝通技巧 : ：包括語言上的，例如以堅定、溫和、自 信的語調嘗試緩和對方的情緒，可以反覆使用一些短 語，如「我想幫助你」、「請您冷靜一點」，並提供 個案除了暴力行為以外的其他選擇，如「不如我們先 各自想一想」、「先不要生氣，我們還可以討論其他 的方案」，嘗試著瞭解個案憤怒的原因，並在口頭上 同理對方的情緒，如「相信我，我會盡我的努力來瞭 解你的狀況，來幫助你」，有時適時的道歉，如「讓 你不快真是抱歉」，能緩和即將發生的衝突，別許下 無法保障的承諾，以避免個案因無法達成而更加憤 怒；也包括非語言上的，積極傾聽的姿勢、請個案坐 下的手勢、溫暖的表情等。 醫療人員的自我防衛技巧 (2)