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Dott. Nicolardi Salvatore Dottorando in Chirurgia Sperimentale e Microchirurgia VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA (IPCTE): IL TEST CARDIOPOLMONARE Università di Pavia Policlinico San Matteo

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE (TCP) Metodica non-invasiva e dinamica che fornisce una valutazione delle risposte integrate dei seguenti organi ed apparati: Apparato respiratorio Apparato cardiovascolare Apparato muscolo- scheletrico Emopoietico Neuro-psicologico

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE APPLICAZIONI CLINICHE E SPECIFICITA’ DIAGNOSTICHE DEL TCP Diagnosi differenziale delle cause di deficit funzionale Severità e prognosi dello scompenso cardiaco Indicazione trapianto cardiaco Diagnosi di ischemia miocardica Diagnosi di patologia polmonare (ostruttiva, restrittiva, vasculopatia) Stima della gittata cardiaca Valutazione efficacia di un trattamento (farmaci, training, riabilitazione) Valutazione in campo medico sportivo

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE LINEE GUIDA ACC/AHA CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE TCP IMA recente (3-5 gg) Angina instabile ad alto rischio Aritmie cardiache non controllate, emodinamicamente instabili e sintomatiche Endocardite, miocardite o pericardite acuta Stenosi aortica severa sintomatica Scompenso cardiaco in fase di instabilità Sospetto aneurisma dissecante Embolia o infarto polmonare in fase acuta Affezioni acute in atto che possono compromettere l’esercizio fisico o essere aggravate dall’esercizio (infezioni gravi, insufficienza renale, tireotossicosi) Trombosi venosa profonda in atto Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE LINEE GUIDA ACC/AHA CONTROINDICAZIONI RELATIVE TCP Stenosi del TC o suo equivalente Stenosi valvolare cardiaca di grado moderato Alterazioni elettrolitiche Ipertensione arteriosa severa non controllata (PAS > 200 mmHg; PAD > 120 mmHg) Ipertensione polmonare significativa Tachiaritmia e bradiaritmia Cardiomiopatia ipertrofica BAV di grado elevato Gravidanza complicata o avanzata Alterazioni ortopediche che compromettono lo svolgimento dell’esercizio

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE Esistono due tipi di TCP: Test incrementale massimale Test a carico costante I test possono essere condotti con l’ausilio di un: Cicloergometro Treadmill L’analisi dei gas espirati viene eseguita con un sistema breath by breath e con l’ausilio di un computer appositamente dedicato Il test incrementale massimale va eseguito preferibilmente con la metodica a rampa in modo da incrementare il carico di lavoro in maniera più fisiologica

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TCP MASSIMALE INCREMENTALE Dopo alcuni minuti di riposo 2 minuti di riscaldamento (pedalata senza carico) Incremento del carico di lavoro ogni minuto (test a rampa) fino a raggiungere la massima tollerabilità dell’individuo (incapacità a mantenere la pedalata tra 50-60 rpm) Il recupero avviene in un tempo variabile tra 2 e 4 min La durata ottimale del test deve essere tra 8-12 min

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TCP MASSIMALE INCREMENTALE L’incremento del carico di lavoro viene scelto sull’età e sul grado del presunto allenamento Nei pazienti con dispnea da sforzo si utilizzano incrementi tra 5 e 15 W/min Al termine, si valutano i sintomi che hanno determinato la fine dell’esercizio (es. Scala di Borg per la fatica muscolare e la dispnea)

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TCP A CARICO COSTANTE Permette un’analisi dettagliata di: cinetica della ventilazione scambi gassosi Nei soggetti normali e nei pazienti con malattie cardiovascolari o polmonari permette una validazione dei dati precedentemente ottenuti con un TCP incrementale Permette un’analisi dettagliata delle curve flusso-volume sotto sforzo per la valutazione della iperinflazione dinamica nella BPCO

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TCP A CARICO COSTANTE La durata dell’esercizio è di solito di 6 min; in pz con malattie respiratorie croniche e risposta ventilatoria rallentata può essere allungata a 8-10 min Il carico di lavoro influenza la risposta cardiovascolare e ventilatoria allo sforzo In genere si utilizzano carichi tra il 50 ed il 70% del massimo carico sostenuto durante un test incrementale precedente Per carichi di lavoro moderati, in assenza di aumento sensibile del lattato arterioso, si assiste al raggiungimento di uno steady state delle variabili cardiovascolari e ventilatorie dopo alcuni minuti Tali carichi possono essere sostenuti per periodi prolungati di tempo

METABOLICI CARDIACI RESPIRATORI VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PARAMETRI TCP

VO 2 : quantità di ossigeno consumata dal paziente VO 2 max : valore massimale teorico raggiungibile al massimo dello sforzo VO 2 picco : consumo di ossigeno misurato al picco dello sforzo VCO 2 : quantità di CO 2 prodotta RQ : rapporto tra VCO 2 /VO 2 ; indice grossolano del substrato energetico utilizzato in quel momento (RQ 0.8 lipidi; RQ ≥1 carboidrati) AT : soglia anaerobica -> passaggio dal metabolismo aerobico al metabolismo prevalentemente anaerobico VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PARAMETRI METABOLICI TCP

Frequenza cardiaca (FC) Risposta pressoria Risposta ECG Polso d’ossigeno: rapporto tra VO 2 /FC; riflette il consumo di ossigeno per ogni battito cardiaco e da una stima della gittata cardiaca (stroke volume) VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PARAMETRI CARDIACI TCP

VOLUME TIDAL (Vt) : volume di aria mobilizzato per ogni atto respiratorio ed è pari a 500 ml FREQUENZA RESPIRATORIA (FR) : numeri di atti respiratori in 1 minuto VENTILAZIONE MINUTO (VE) : volume totale di gas espirato al minuto (VE=Vt x FR) Vd/Vt : rapporto tra spazio morto fisiologico e Vt EQUIVALENTI VENTILATORI VE/VO 2 : rapporto tra litri di ventilazione e litri di O2 consumati al min VE/VCO 2 : rapporto tra i litri di ventilazione e litri di CO2 prodotti al min PETO 2 : pressione parziale di O2 a fine espirazione PETCO 2 : pressione parziale di CO2 a fine espirazione VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PARAMETRI RESPIRATORI TCP

VO 2 max o di picco 84% del predetto AT >40% VO 2 max predetto FC >90% predetto per età PA <220/90 mmHg Polso O 2 >80% del predetto FR <60 atti/min VE/VO 2 alla AT <34 VE/VCO 2 alla AT <34 VD/VT <0.28; <0.30 per età>40 anni PaO 2 >80 mmHg VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE VALORI DI NORMALITA’ TCP

CAUSE INTRINSECHE: Fatica Dispnea Angina Vertigini Dolori alle gambe Eccessiva salivazione (boccaglio) Mancanza di aria (maschera) VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE MOTIVI DI INTERRUZIONE TCP

CAUSE ESTRISECHE: Raggiungimento FC massimale Pressione arteriosa sistemica >240 mmHg Calo pressorio >10 mmHg durante il test Sottoslivellamento o sopraslivellamento ischemico del tratto ST Aritmie: Tachiaritmie sopraventricolare o ventricolari Bigeminismo extrasistolico ventricolare Blocco atrio-ventricolare di grado avanzato VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE MOTIVI DI INTERRUZIONE TCP

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE Esercizio fisico  Resistenze arteriose periferiche  Gc =  FC x  GS  VE =  FR x  VC  Flusso muscolare O2  Lattacidemia  pH  CO2 FATICA

IPERTENSIONE POLMONARE  Ventilazione  Mismatch VA/Q dispnea PaO2 e pH Compromissione contrazione muscolare  PVR Ipoperfusione polmonare  Apporto O2 produzione ATP Glicolisi anaerobia Affaticamento, dispnea Limitazione funzionale  VD/VT

Pressioni polmonari aumentate Mismatch V/P PaO2 ridotta Ipertrofia ventricolare destra VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE VARIAZIONI FISIOPATOLOGICHE NELL’IPERTENSIONE POLMONARE

VO 2 picco ridotto VO 2 /W ridotto AT ridotta Polso d’ossigeno ridotto Equivalenti respiratori aumentati Vd/Vt aumentato VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PROFILI DI RISPOSTA DEL TCP NELL’IPERTENSIONE POLMONARE

E’ stato dimostrato che la riduzione della capacità funzionale è significativamente correlata a: Parametri emodinamici Peggioramento clinico nel tempo Sopravvivenza Pertanto l’ esercizio fisico è un fattore prognostico significativo nella valutazione di pazienti con IP

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE E’ in grado di valutare quantitativamente la capacità di esercizio fisico del paziente in maniera più completa rispetto al semplice 6MWT. Può valutare separatamente i contributi dei vari meccanismi fisiopatologici implicati nell’ipertensione polmonare

STUDIO CLINICO Groepenhoff et al hanno comparato il valore prognostico del TCP e del 6MWT nei pazienti con ipertensione polmonare April 2008; 40: 1725-1732

RISULTATI STUDIO CLINICO Hanno trovato che i pazienti con miglior prognosi (p<0.005) erano coloro che presentavano:

RISULTATI STUDI CLINICI Eseguendo un analisi statistica multivariata secondo il modello di Cox, inoltre il valore prognostico della distanza percorsa al 6MWT (>339 m) risultava statisticamente potenziato dalla variabile inclusa Δ O2pulse . CONCLUSIONI : i parametri ottenuti durante TCP predicono la sopravvivenza nei pazienti con ipertensione polmonare e sono complementari ai fattori prognostici del 6MWT

VO2 e SBP al picco sono predittori di sopravvivenza fortemente significativi ed indipendenti nei pazienti affetti da ipertensione polmonare

Pz con VO2max ≤ 10.4 ml/Kg/min sono a rischio di morte precoce durante il 1° (50%) o 2° (85%) anno. Invece pz con VO2 >10.4 ml/Kg/min hanno un rischio rispettivamente del 10% e 30%. Pz con VO2 ≤ 10.4 ml/Kg/min ed un picco pressorio (SBP) durante il test <120 mmHg hanno una sopravvivenza del 23% nei successivi 12 mesi VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE RISULTATI

Rapido miglioramento emodinamico Lento, ma costante recupero funzionale VALUTAZIONE POST-OPERATORIA EAP

Sindrome disventilatoria restrittiva secondaria all’atto chirurgico Alterazione della diffusione dei gas per danno da riperfusione Shunt artero-venosi polmonari Decondizionamento muscolare Perdita momentanea di elasticità vascolare Disomogeneità della perfusione (zone iperperfuse EAP vs quelle non modificate chirurgicamente) IPOTESI FISIOPATOLOGICHE

RECUPERO FUNZIONALE DOPO EAP ANDAMENTO DEL 6MWT

RECUPERO FUNZIONALE DOPO TEAP ANDAMENTO PARAMETRI TEST CARDIO-POLMONARE

RECUPERO FUNZIONALE DOPO TEAP ANDAMENTO DEL 6MWT

VALUTAZIONE POST-OPERATORIA EAP

Valutazione funzionale sicura, affidabile, completa e non invasiva Quantità innumerevole di informazioni riguardo l’efficienza dell’apparato cardiovascolare, respiratorio e muscolo-scheletrico nell’arco di breve tempo VO 2 ed SBP al picco sono predittori di sopravvivenza fortemente significativi ed indipendenti nei pazienti con ipertensione polmonare TCP è un esame complementare al 6MWT nella stratificazione prognostica dell’ ipertensione polmonare CONCLUSIONI

4) TCP utile esame nel follow-up dei pz EAP Lento ma costante recupero funzionale (circa 1 anno), ma duraturo nel tempo dopo intervento di EAP 6) Potenzialmente utile strumento di valutazione dell’efficacia di nuove terapie in pazienti con IPCTE inoperabili CONCLUSIONI

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Test Cardio-Polmonare Cteph

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