Dokumen ini memberikan informasi tentang bimbingan teknis pengelolaan keuangan daerah berdasarkan PP No. 12 Tahun 2019 yang diselenggarakan oleh Lembaga Informasi Keuangan dan Pembangunan Daerah. Diberikan jadwal dan lokasi pelaksanaan bimbingan teknis di beberapa kota besar di Indonesia selama Juni-Juli 2019. Peserta diharapkan mengkonfirmasi pendaftaran dan membayar biaya kontribusi pelatihan.
a) Bimtek dimaksudkan untuk meningkatkan pemahaman aparatur daerah dalam pengelolaan keuangan dan pertanggungjawaban serta pelaksanaan perjalanan dinas. b) Peserta bimtek adalah aparatur daerah terkait pengelolaan keuangan. c) Bimtek akan membahas peraturan terkini dan mekanisme pengelolaan keuangan serta pertanggungjawaban perjalanan dinas.
Dokumen tersebut membahas rencana awal Rencana Kerja Pemerintah Daerah (RKPD) Provinsi Kalimantan Barat tahun 2015, yang mencakup dasar hukum, tahapan penyusunan, indikator makro pembangunan ekonomi, aspek kesejahteraan masyarakat, aspek pelayanan umum, serta rencana dan realisasi investasi."
Lampiran permendagri no. 27 tahun 2013 230 2weni chris
油
[Ringkasan]
Dokumen tersebut memberikan pedoman penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah tahun 2014. Pedoman tersebut mencakup sinkronisasi kebijakan pemerintah daerah dengan pemerintah pusat, prinsip-prinsip penyusunan APBD, dan kebijakan terkait pendapatan daerah, belanja daerah, dan pembiayaan daerah.
Dokumen tersebut merupakan peraturan menteri dalam negeri tentang pedoman penyusunan anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2020 yang mengatur tentang sinkronisasi kebijakan pemerintah daerah dengan kebijakan pemerintah pusat serta pedoman teknis penyusunan anggaran daerah."
Dokumen tersebut membahas ruang lingkup pengawasan APIP di tingkat provinsi dan kabupaten/kota berdasarkan undang-undang dan peraturan pemerintah terkait pengawasan penyelenggaraan pemerintahan daerah.
Pidato bupati atas rekomendasi dprd kab. konawe lkpd tahun 2019NurnyShela
油
Pidato Bupati Konawe pada rapat paripurna DPRD Konawe memberikan penjelasan tentang laporan pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran tahun 2019 dan menyampaikan terima kasih atas rekomendasi DPRD. Bupati mengharapkan kerja sama yang lebih baik di masa mendatang untuk kemajuan Kabupaten Konawe.
Dokumen tersebut membahas tentang Kebijakan Umum Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Singkawang tahun 2016 yang mencakup target pendapatan, belanja, dan pembiayaan serta prioritas pembangunan daerah untuk periode satu tahun.
Dokumen tersebut memberikan gambaran umum tentang provinsi Jambi dalam 3 kalimat, yakni mengenai pertumbuhan penduduk Jambi yang meningkat hampir 3 kali lipat antara tahun 1971-2013, pertumbuhan ekonomi Jambi yang melambat akibat kemarau panjang pada tahun 2015, serta angka kemiskinan dan pengangguran Jambi yang masih di atas rata-rata nasional pada tahun 2009-2015.
Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta menetapkan biaya perjalanan dinas dalam dan luar negeri bagi pejabat, pegawai, anggota DPRD, PTT dan bukan pegawai yang meliputi (1) biaya uang harian, (2) biaya penginapan berdasarkan kelas dengan tarif berbeda untuk masing-masing kota tujuan, dan (3) jenis transportasi berupa pesawat dan transportasi darat.
Peraturan ini mengubah beberapa ketentuan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52 Tahun 2015 tentang pedoman penyusunan APBD tahun 2016. Perubahan tersebut terkait penganggaran jaminan kecelakaan kerja dan kematian serta standar biaya perjalanan dinas.
Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta menetapkan perubahan atas Keputusan Gubernur sebelumnya mengenai biaya perjalanan dinas dalam dan luar negeri bagi pejabat, pegawai, anggota DPRD, dan bukan pegawai. Perubahan tersebut menyangkut penyesuaian standar biaya uang harian dan penginapan perjalanan dinas dalam negeri.
Dokumen tersebut membahas mengenai pengalihan PNS Kabupaten/Kota dan Provinsi ke Kementerian Kelautan dan Perikanan sesuai UU No. 23 Tahun 2014. Terdapat penjelasan mengenai dasar hukum, kriteria PNS yang dialihkan, tata cara pengalihan, dan contoh format daftar nominatif PNS yang akan dialihkan.
Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta menetapkan biaya perjalanan dinas dalam dan luar negeri bagi pejabat, pegawai, dan anggota dewan perwakilan rakyat daerah serta menghapus keputusan sebelumnya tentang hal yang sama.
1. Dokumen tersebut membahas tentang dana alokasi khusus (DAK) untuk tahun anggaran 2014, khususnya pengelolaan keuangan dan barang yang bersumber dari DAK bidang pendidikan.
Kebijakan Distribusi Kepegawaian sesuai UU No. 23 Tahun 201401112015
油
Dokumen tersebut membahas kebijakan pengalihan pegawai negeri sipil (PNS) daerah yang melaksanakan urusan pemerintahan bidang kehutanan menjadi PNS provinsi sesuai dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah."
Rencana Kerja Pemerintah Daerah Kota Pontianak Tahun 2014 memberikan evaluasi program tahun sebelumnya, memberikan kerangka ekonomi dan kebijakan keuangan, serta menetapkan prioritas pembangunan untuk tahun berjalan. Dokumen ini menjadi pedoman bagi SKPD dalam menyusun program dan DPRD dalam mengakomodasi aspirasi masyarakat.
[/ringkuman]
Dokumen tersebut merupakan peraturan menteri dalam negeri tentang pedoman penyusunan anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2020 yang mengatur tentang sinkronisasi kebijakan pemerintah daerah dengan kebijakan pemerintah pusat serta pedoman teknis penyusunan anggaran daerah."
Dokumen tersebut membahas ruang lingkup pengawasan APIP di tingkat provinsi dan kabupaten/kota berdasarkan undang-undang dan peraturan pemerintah terkait pengawasan penyelenggaraan pemerintahan daerah.
Pidato bupati atas rekomendasi dprd kab. konawe lkpd tahun 2019NurnyShela
油
Pidato Bupati Konawe pada rapat paripurna DPRD Konawe memberikan penjelasan tentang laporan pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran tahun 2019 dan menyampaikan terima kasih atas rekomendasi DPRD. Bupati mengharapkan kerja sama yang lebih baik di masa mendatang untuk kemajuan Kabupaten Konawe.
Dokumen tersebut membahas tentang Kebijakan Umum Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Singkawang tahun 2016 yang mencakup target pendapatan, belanja, dan pembiayaan serta prioritas pembangunan daerah untuk periode satu tahun.
Dokumen tersebut memberikan gambaran umum tentang provinsi Jambi dalam 3 kalimat, yakni mengenai pertumbuhan penduduk Jambi yang meningkat hampir 3 kali lipat antara tahun 1971-2013, pertumbuhan ekonomi Jambi yang melambat akibat kemarau panjang pada tahun 2015, serta angka kemiskinan dan pengangguran Jambi yang masih di atas rata-rata nasional pada tahun 2009-2015.
Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta menetapkan biaya perjalanan dinas dalam dan luar negeri bagi pejabat, pegawai, anggota DPRD, PTT dan bukan pegawai yang meliputi (1) biaya uang harian, (2) biaya penginapan berdasarkan kelas dengan tarif berbeda untuk masing-masing kota tujuan, dan (3) jenis transportasi berupa pesawat dan transportasi darat.
Peraturan ini mengubah beberapa ketentuan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52 Tahun 2015 tentang pedoman penyusunan APBD tahun 2016. Perubahan tersebut terkait penganggaran jaminan kecelakaan kerja dan kematian serta standar biaya perjalanan dinas.
Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta menetapkan perubahan atas Keputusan Gubernur sebelumnya mengenai biaya perjalanan dinas dalam dan luar negeri bagi pejabat, pegawai, anggota DPRD, dan bukan pegawai. Perubahan tersebut menyangkut penyesuaian standar biaya uang harian dan penginapan perjalanan dinas dalam negeri.
Dokumen tersebut membahas mengenai pengalihan PNS Kabupaten/Kota dan Provinsi ke Kementerian Kelautan dan Perikanan sesuai UU No. 23 Tahun 2014. Terdapat penjelasan mengenai dasar hukum, kriteria PNS yang dialihkan, tata cara pengalihan, dan contoh format daftar nominatif PNS yang akan dialihkan.
Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta menetapkan biaya perjalanan dinas dalam dan luar negeri bagi pejabat, pegawai, dan anggota dewan perwakilan rakyat daerah serta menghapus keputusan sebelumnya tentang hal yang sama.
1. Dokumen tersebut membahas tentang dana alokasi khusus (DAK) untuk tahun anggaran 2014, khususnya pengelolaan keuangan dan barang yang bersumber dari DAK bidang pendidikan.
Kebijakan Distribusi Kepegawaian sesuai UU No. 23 Tahun 201401112015
油
Dokumen tersebut membahas kebijakan pengalihan pegawai negeri sipil (PNS) daerah yang melaksanakan urusan pemerintahan bidang kehutanan menjadi PNS provinsi sesuai dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah."
Rencana Kerja Pemerintah Daerah Kota Pontianak Tahun 2014 memberikan evaluasi program tahun sebelumnya, memberikan kerangka ekonomi dan kebijakan keuangan, serta menetapkan prioritas pembangunan untuk tahun berjalan. Dokumen ini menjadi pedoman bagi SKPD dalam menyusun program dan DPRD dalam mengakomodasi aspirasi masyarakat.
[/ringkuman]
3 bimtek pengelolaan keuangan daerah pp no. 12 tahun 2019PELATIHANBIMTEK
油
Dokumen tersebut merupakan undangan pelatihan teknis tentang sistem dan prosedur pengelolaan keuangan daerah berdasarkan PP Nomor 12 Tahun 2019 yang diselenggarakan oleh Lembaga Informasi Keuangan Dan Pembangunan Daerah (LINKEU-PEMDA). Pelatihan ini ditujukan untuk aparatur pemerintah daerah dan akan membahas tentang peraturan terbaru pengelolaan keuangan daerah dan penerapan standar akuntansi pemerintahan. Pelati
BIMTEK PP NO.13 TAHUN 2019 TENTANG LAPORAN DAN EVALUASI PENYELENGGARAAN PEMER...Info Jadwal Bimtek
油
Undangan bimbingan teknis tentang pelaporan dan evaluasi penyelenggaraan pemerintahan daerah berdasarkan PP No. 13 Tahun 2019. Bimtek akan membahas penyusunan dan penyampaian laporan penyelenggaraan pemerintahan daerah dan laporan pertanggungjawaban kepada DPRD. Diundang kehadiran pejabat pemda, DPRD, dan instansi terkait untuk mengikuti bimtek yang akan diselenggarakan di beberapa kota dan dil
Dokumen tersebut merupakan undangan pelatihan sistem administrasi keuangan daerah dan perencanaan bagi pengguna anggaran yang diselenggarakan oleh Lembaga Informasi Keuangan dan Pembangunan Daerah. Pelatihan ini akan membahas mekanisme penyusunan laporan keuangan daerah, penerapan standar akuntansi pemerintahan berbasis akrual, dan tata cara penatausahaan keuangan daerah. Pelatihan ini diselenggarakan di beberapa k
Tiga kalimat ringkasan dokumen tersebut adalah:
Lembaga Kajian Indonesia akan menyelenggarakan sosialisasi pedoman penyusunan APBD tahun 2016 kepada pemerintah daerah untuk menjelaskan tema Rencana Kerja Pemerintah yaitu mempercepat pembangunan infrastruktur, dengan harapan dapat disinkronkan dengan penyusunan anggaran daerah.
Bimtek Teknik Penyusunan RENSTRA dan RENJA, Pedoman Penyusunan LAKIP serta Laporan dan Evaluasi Penyelenggaraan Pemerintah Daerah Berdasarkan PP No. 13 Tahun 2019
Undangan Bimbingan Teknis Nasional tentang Penatausahaan Keuangan Daerah dan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban serta Penerapan Akuntansi Berbasis Akrual sesuai PermenDAGRI No. 64 Tahun 2013 yang akan diselenggarakan pada bulan Februari-Maret 2020 di beberapa kota besar Indonesia. Bimbingan teknis ini membahas pengelolaan keuangan daerah, sistem pengelolaan keuangan, standar akuntansi pemerintahan, dan
Bimbingan teknis ini membahas pengelolaan manajemen pegawai negeri sipil dan analisis jabatan serta penilaian sasaran kerja pegawai berdasarkan PP Nomor 11 Tahun 2017. Kegiatan ini akan membahas tentang manajemen aparatur sipil negara, penyusunan dan penetapan kebutuhan jabatan PNS, pengadaan dan perencanaan PNS, pengembangan karier dan kompetensi, serta analisis jabatan dan penilaian kinerja berdasarkan PP ter
LK3P mengadakan pelatihan nasional empat hari tentang penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah sebagai instrumen pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah tahun 2014 dan sosialisasi Peraturan Menteri Keuangan tentang Standar Biaya Umum tahun 2014. Pelatihan ini diselenggarakan untuk membantu pemahaman aparatur pemerintah daerah dan akan diadakan di beberapa hotel di Jakarta p
UNDANGAN BIMBINGAN TEKNIS TATA CARA PELAKSANAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA KELURAHAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SESUAI PERMENDAGRI NOMOR 130 TAHUN 2018
Surat ini memberitahukan tentang revisi PP Nomor 58 Tahun 2005 menjadi PP Nomor 12 Tahun 2019 mengenai pengelolaan keuangan daerah. Lembaga Pengembangan Manajemen Keuangan Pembangunan Dan Pemerintahan Daerah mengadakan bimbingan teknis mengenai perubahan pengelolaan keuangan daerah berdasarkan PP baru, yang akan diselenggarakan pada 13-16 Juli di Jakarta dan 22-25 Juli di Makassar. Undangan ditujuk
Bimtek pengelolaan keuangan daerah berdasarkan pp no. 12 tahun 2019
1. Info. 0822 9802 5359 0812 8780 8484
DITJEN POLPUM KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
SKT No.01-00-00 / 097/ D.IV/X/2016 NPWP No.76.390.594.035.000
Sekretariat : Jl.Kalibaru Barat No.1 Jakarta,Telp / Fax :0213501999. 082298025359 Email : linkpemda.surel@gmail.com
BIMTEK PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH BERDASARKAN PP NO.12 TAHUN 2019
Kepada Yth,
Gubernur, Bupati, Walikota Se-Indonesia
Kepala Dinas, Badan, Kantor, RSUD dan Lembaga Teknis (Prov/Kab/Kota)
Sekretariat DPRD Prov/Kab/Kota Se- Indonesia
(Dimohon Hadir Bersama/Menugaskan & Mengizinkan :
Cq. Kabag-Kasubbag, Kabid-Kasubbid Keuangan, PA, PPTK dan PPK, Bendahara & SOPD terkait.
Di Tempat
Dengan Hormat,
Seperti halnya dengan pemerintah pusat, pemerintah daerah baik tingkat provinsi, kota/kabupaten pun juga
menyusun perencanaan dan pengelolaan anggaran yang akan dilaksanakan dalam satu tahun ke depan. Peraturan
Pemerintah Dalam Negeri (Permendagri) 13 tahun 2006 disebutkan bahwa semua Penerimaan Daerah dan
Pengeluaran Daerah harus dicatat dan dikelola dalam APBD. Penerimaan dan pengeluaran daerah tersebut
adalah dalam rangka pelaksanaan tugas-tugas desentralisasi. Sedangkan penerimaan dan pengeluaran yang
berkaitan dengan pelaksanaan Dekonsentrasi atau Tugas Pembantuan tidak dicatat dalam APBD.
APBD merupakan dasar pengelolaan keuangan daerah dalam satu tahun anggaran. APBD adalah rencana
pelaksanaan semua Pendapatan Daerah dan semua Belanja Daerah dalam rangka pelaksanaan Desentralisasi
dalam tahun anggaran tertentu. Pemungutan semua penerimaan daerah bertujuan untuk memenuhi target yang
ditetapkan dalam APBD. Demikian pula semua pengeluaran daerah dan ikatan yang membebani daerah dalam
rangka pelaksanaan desentralisasi dilakukan sesuai jumlah dan sasaran yang ditetapkan dalam APBD. Karena
APBD merupakan dasar pengelolaan keuangan daerah, maka APBD menjadi dasar pula bagi kegiatan
pengendalian, pemeriksaan dan pengawasan keuangan daerah.
Tahun anggaran APBD sama dengan tahun anggaran APBN yaitu mulai 1 Januari dan berakhir tanggal 31
Desember tahun yang bersangkutan. Sehingga pengelolaan, pengendalian, dan pengawasan keuangan daerah
dapat dilaksanakan berdasarkan kerangka waktu tersebut. APBD disusun dengan pendekatan kinerja yaitu suatu
sistem anggaran yang mengutamakan upaya pencapaian hasil kerja atau output dari perencanaan alokasi biaya
atau input yang ditetapkan. Jumlah pendapatan yang dianggarkan dalam APBD merupakan perkiraan yang
terukur secara rasional yang dapat tercapai untuk setiap sumber pendapatan. Pendapatan dapat direalisasikan
melebihi jumlah anggaran yang telah ditetapkan.
Berkaitan dengan belanja, jumlah belanja yang dianggarkan merupakan batas tertinggi untuk setiap jenis
belanja. Jadi, realisasi belanja tidak boleh melebihi jumlah anggaran belanja yang telah ditetapkan.
Penganggaran pengeluaran harus didukung dengan adanya kepastian tersedianya penerimaan dalam jumlah
yang cukup. Setiap pejabat dilarang melakukan tindakan yang berakibat pengeluaran atas beban APBD apabila
tidak tersedia atau tidak cukup tersedia anggaran untuk membiayai pengeluaran tersebut.
Bahwa Untuk Melaksanakan Pasal 182 dan Pasal 194 Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah dan Pasal 69 dan Pasal 86 undang-undang Nomor. 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah.
Sebagaimana Kita Ketahui Perubahan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2005 Telah
Diganti Menjadi Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah, Untuk itu kami dari Lembaga Informasi Keuangan Dan Pembangunan Daerah ( LINKEU
PEMDA ) bersama dukungan Narasumber Kementerian Dalam Negeri RI, Kementerian Keuangan RI
mengharapkan keikutsertaan Pemerintah Daerah ( Gubernur / Bupati / Walikota, Sekretariat Daerah,Sek DPRD
serta SKPD terkait untuk mengikuti Bimbingan Teknis dengan tema :
SOSIALISASI PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 12 TAHUN 2019
TENTANG PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
2. Info. 0822 9802 5359 0812 8780 8484
Media Pendidikan dan Pelatihan, penyelenggara Bimbingan Teknis ( Bimtek ), Diklat, Workshop,
Pelatihan dan Sosialisasi Program-program Pemerintah mengajukan Undangan Bimtek, Diklat Workshop
dan Sosialisasi kepada Bapak/Ibu Pejabat, Eksekutif Maupun Legislatif di Pemerintah Provinsi,
Kabupaten dan Kota, Bersama ini kami lampirkan jadwal dan informasi kegiatan sebagai berikut:
Informasi Jadwal Pelaksanaan
Jadwal dan Tempat Pelaksanaan
Pilih Tanggal Pelaksanaan Pilihan Tempat Pelaksanaan
13 14 Juni 2019
20 21 Juni 2019
27 28 Juni 2019
04 05 Juli 2019
11 12 Juli 2019
18 19 Juli 2019
Jakarta : Hotel Fave LTC Glodok, Jl. Hayam Wuruk Jakarta.
Bandung : Hotel Amaris Cihampelas, Jl. Cihampelas Bandung.
Bali: Hotel Dafam Savvoya, Jl. Mertanadi, Seminyak Bali.
Batam: Hotel Nagoya Plasa, Jl. Lubuk Baja Batam.
Yogyakarta: Hotel Fave, Jl. I Dewa Nyoman Oka Yogyakarta.
Makassar: Hotel Fave, Jl. Daeng Tompo Makassar.
Informasi keikutsertaan :
1. Konfirmasi pendaftaran paling lambat 3 hari kerja sebelum hari pelaksanaan;
2. Undangan kami kirim setelah ada konfirmasi;
3. Daftar peserta dapat dikirim melalui email pusdikkemnas.info@gmail.com; /
info.jadwalbimtekdiklat@gmail.com.
4. Biaya kontribusi pelaksanaan Per Peserta; @Rp. 4.500.000,- (peserta menginap); @Rp. 3.500.000,-
(tanpa menginap).
Fasilitas peserta : Akomodasi hotel (peserta menginap); komsumsi (makan pagi, makan siang, makan
malam, coffe break); kit pelatihan; paket meeting; tanda peserta; souvenir; tas ekslusif;
Permintaan Undangan Hubungi Kontak :
Panitia HP/ WA. 0822 9802 5359 / 0812 8780 8484.
email : pusdikkemnas.info@gmail.com. / linkpemda.surel@gmail.com
Catatan :
1. Jadwal yang telah terlaksana, apabila ingin mengikuti pelatihan dengan materi tersebut harap
dikonfirmasi untuk melakukan penjadwalan;
2. Kami melayani permintaan kegiatan luar daerah dengan waktu/ tempat, materi dan tanggal
pelaksanaan disesuaikan berdasarkan permintaan (minimal 8 peserta lokasi Jakarta; minimal 10
peserta lokasi luar Jakarta).
3. Info. 0822 9802 5359 0812 8780 8484
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA BIMTEK
Kepada:
Panitia Diklat / Bimtek LINKEU-PEMDA JAKARTA
Sekretariat : Jl.Kalibaru Barat No.1 Jakarta,Telp / Fax :0213501999. Email. linkpemda.surel@gmail.com
Telp/ fax : 021 21202049 CALL, WA : 0822 9802 5359/ 0812 8780 8484
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN
Nama Lengkap & Gelar
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Instansi
Jabatan
Alamat Kantor
Telp. Fax.
No. HP
Email
Keterangan:
Pendaftaran peserta paling lambat 1 hari sebelum peletihan dimulai
Formulir pendaftaran dapat dikirim melalui Email : linkpemda.surel@gmail.com atau
WA.082298025359.
Lembar konfirmasi dapat diperbanyak
Panitia hanya mengesahkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) yang telah diisi atas nama
peserta yang bersangkutan.
Bila jumlah peserta lebih dari 1 (satu) orang, mohon dilampirkan daftar nama, jabatan, instansi,
alamat dan nomor kontak masing-masing peserta.
, .............................2019
(Nama/capinstasi/tandatangan)