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Gestione del paziente con
Encefalopatia Epatica
E. Cariolato, M. Salvagnini, I. Storti
U.O.C. Gastroenterologia
Osp. San Bortolo ULSS 6 Vicenza

ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA
Caso clinico
●● Il Signor Carlo, 58 anni, viene ricoverato per la primaIl Signor Carlo, 58 anni, viene ricoverato per la prima
volta (giugno del 2004) per il primo episodio divolta (giugno del 2004) per il primo episodio di
encefalopatia epatica: presenta stato confusionale (NH4encefalopatia epatica: presenta stato confusionale (NH4
204), astenia, rallentamento psico-motorio e apatia.204), astenia, rallentamento psico-motorio e apatia.
(TAC cerebrale negativa). Riferito abuso alcolico da anni(TAC cerebrale negativa). Riferito abuso alcolico da anni
(astinente da tre mesi).(astinente da tre mesi).
●● Dimesso dopo 7 giorni con diagnosi di: EE in cirrosiDimesso dopo 7 giorni con diagnosi di: EE in cirrosi
epatica alcolica (Child B-9), pancreatite cronica calcifica,epatica alcolica (Child B-9), pancreatite cronica calcifica,
diabete ID complicato ed ipertensione arteriosa.diabete ID complicato ed ipertensione arteriosa.
Prescritta terapia, astensione assoluta e permanente daPrescritta terapia, astensione assoluta e permanente da
bevande alcoliche, controlli glicemici, del peso e dell'alvo.bevande alcoliche, controlli glicemici, del peso e dell'alvo.
●● Durante il ricovero viene trattato con Lattulosio per os eDurante il ricovero viene trattato con Lattulosio per os e
per clisma con una rapida risoluzione dello statoper clisma con una rapida risoluzione dello stato
confusionaleconfusionale

Caso clinicoCaso clinico
▪▪ Nuovo ricovero dopo 15 giorni per recidiva di EE: ancora LattulosioNuovo ricovero dopo 15 giorni per recidiva di EE: ancora Lattulosio
per os e per clisma con rapida risoluzione. Viene dimesso dopo 5per os e per clisma con rapida risoluzione. Viene dimesso dopo 5
giorni con prescrizione di: lattitolo sc., paromomicina sc. (a cicligiorni con prescrizione di: lattitolo sc., paromomicina sc. (a cicli
mensili), rabeprazolo, domperidone, insulina (R e I), doxazosin 2 mg.mensili), rabeprazolo, domperidone, insulina (R e I), doxazosin 2 mg.
Viene indicato inoltre astensione da bevande alcoliche, restrizioneViene indicato inoltre astensione da bevande alcoliche, restrizione
idrica e salina con controllo del peso, autocontrollo glicemico;idrica e salina con controllo del peso, autocontrollo glicemico;
consigliate visite g.e., controlli funzionalità epatica, alfa-FP edconsigliate visite g.e., controlli funzionalità epatica, alfa-FP ed
ecografia addome periodici.ecografia addome periodici.
▪▪ SSii ripresenta poi dopo sei anni, il 25 maggio 2010 conripresenta poi dopo sei anni, il 25 maggio 2010 con
uno stato soporoso e notevole rallentamento psicomotorio.uno stato soporoso e notevole rallentamento psicomotorio.
Dall'anamnesi non ha avuto ricoveri, ha seguito regolarmente ilDall'anamnesi non ha avuto ricoveri, ha seguito regolarmente il
follow-up diabetologico e epatologico consigliato, più EGDS, EMG;follow-up diabetologico e epatologico consigliato, più EGDS, EMG;
una TAC, eseguita nel 2006, evidenzia la ricanalizzazione della venauna TAC, eseguita nel 2006, evidenzia la ricanalizzazione della vena
ombelicale; ha assunto la terapia prescritta: tutto ciò gli haombelicale; ha assunto la terapia prescritta: tutto ciò gli ha
garantito un discreto benessere. Tuttora astinente da bevandegarantito un discreto benessere. Tuttora astinente da bevande
alcoliche.alcoliche.

 Durante la degenza gli vengono garantiti: igiene eDurante la degenza gli vengono garantiti: igiene e
comfort, adeguata mobilizzazione prima a letto poi incomfort, adeguata mobilizzazione prima a letto poi in
poltrona, assistenza nell'alimentazione e nell'eliminazionepoltrona, assistenza nell'alimentazione e nell'eliminazione
e, successivamente, nella deambulazione; per la sicurezzae, successivamente, nella deambulazione; per la sicurezza
è stata inoltre predisposta la presenza di un familiare neiè stata inoltre predisposta la presenza di un familiare nei
primi giorni.primi giorni.
 Gli esami ematochimici evidenziano un peggioramentoGli esami ematochimici evidenziano un peggioramento
della funzionalità epatica: Albumina 2.2 gr/dl, INR 1.5,della funzionalità epatica: Albumina 2.2 gr/dl, INR 1.5,
Creatinina 1.28 mg/dl.Creatinina 1.28 mg/dl.
 Vengono prescritti Lattulosio per os e Rifaximina; (alvo aVengono prescritti Lattulosio per os e Rifaximina; (alvo a
domicilio riferito regolare con assunzione di Lattulosiodomicilio riferito regolare con assunzione di Lattulosio
per os).per os).

 Durante i primi giorni del ricovero si presenta a trattiDurante i primi giorni del ricovero si presenta a tratti
confuso, con eloquio disorganizzato, ma sempreconfuso, con eloquio disorganizzato, ma sempre
tranquillo e collaborante, sebbene necessiti di aiutotranquillo e collaborante, sebbene necessiti di aiuto
nelle ADL e negli spostamenti.nelle ADL e negli spostamenti.
 Dal giorno 29 ha avuto anche un aumento di peso perDal giorno 29 ha avuto anche un aumento di peso per
cui sono stati prescritti Albumina e diuretici ecui sono stati prescritti Albumina e diuretici e
corretta la glicemia che risultava scompensata.corretta la glicemia che risultava scompensata.
 Il pomeriggio del 30 maggio presenta una puntataIl pomeriggio del 30 maggio presenta una puntata
febbrile a 38.5°: eseguite emocolture (negative) e unafebbrile a 38.5°: eseguite emocolture (negative) e una
paracentesi esplorativa con conta neutrofili risultatiparacentesi esplorativa con conta neutrofili risultati
essere 750/ml: iniziata quindi terapia conessere 750/ml: iniziata quindi terapia con
Ceftriaxone.Ceftriaxone.

Durante la notte del 1 giugno il paziente diventaDurante la notte del 1 giugno il paziente diventa
molto confuso, disorientato e agitato, tenta piùmolto confuso, disorientato e agitato, tenta più
volte di alzarsi per andare in bagno da solo evolte di alzarsi per andare in bagno da solo e
tenta di salire sul letto del compagno di stanza.tenta di salire sul letto del compagno di stanza.
Avvisato il M. d. G. che prescrive il posizionamentoAvvisato il M. d. G. che prescrive il posizionamento
delle spondine di contenimento, ed eventualedelle spondine di contenimento, ed eventuale
clistere evacuativo, ma il paziente scarica pococlistere evacuativo, ma il paziente scarica poco
dopo spontaneamente.dopo spontaneamente.

Il 2 giugno vengono eseguiti clisteri conIl 2 giugno vengono eseguiti clisteri con
Lattulosio sia al mattino che alla sera,Lattulosio sia al mattino che alla sera,
(ammoniemia 125) e somministrato AA a atena(ammoniemia 125) e somministrato AA a atena
ramificata 500 ml.ramificata 500 ml.
Progressivamente le condizioni cliniche e neuro-Progressivamente le condizioni cliniche e neuro-
psichiche migliorano consentendo la dimissionepsichiche migliorano consentendo la dimissione
il giorno 9/06 con diagnosi di: EE cronica conil giorno 9/06 con diagnosi di: EE cronica con
cirrosi epatica alcolica con ipertensionecirrosi epatica alcolica con ipertensione
portale e ricanalizzazione della venaportale e ricanalizzazione della vena
ombelicale con shunt porto-sistemici (…).ombelicale con shunt porto-sistemici (…).
(Barthel 50-70- 90).(Barthel 50-70- 90).

STATO CONFUSIONALE O DELIRIUMSTATO CONFUSIONALE O DELIRIUM
▪▪ Stato clinico caratterizzato da alterazioni oscillanti di:Stato clinico caratterizzato da alterazioni oscillanti di:
-funzioni cognitive, -attenzione, -concentrazione,-funzioni cognitive, -attenzione, -concentrazione,
-umore, -vigilanza, -coscienza di sé.-umore, -vigilanza, -coscienza di sé.
▪▪ Insorge acutamente, sia in assenza di una compromissioneInsorge acutamente, sia in assenza di una compromissione
intellettiva precedente, sia come sovrapposizione di unaintellettiva precedente, sia come sovrapposizione di una
compromissione cronica.compromissione cronica.
▪▪ Con delirium ci si riferisce prevalentemente a pazienti cheCon delirium ci si riferisce prevalentemente a pazienti che
presentano iperattività ed uno stato conclamato di confusionepresentano iperattività ed uno stato conclamato di confusione
mentale: ciò può derivare da abuso di alcol e/o farmaci, oppurementale: ciò può derivare da abuso di alcol e/o farmaci, oppure
da astinenza da droga o alcol, o a condizioni clinicheda astinenza da droga o alcol, o a condizioni cliniche
particolari.particolari.
▪▪ Rappresenta sempre una situazione stressante per il paziente eRappresenta sempre una situazione stressante per il paziente e
per i care-giver: i sentimenti più frequenti sono collera, rabbia,per i care-giver: i sentimenti più frequenti sono collera, rabbia,
impazienza, paura, angoscia, frustrazione, sensi di colpa...impazienza, paura, angoscia, frustrazione, sensi di colpa...

STATO CONFUSIONALE:STATO CONFUSIONALE:
Garantire la sicurezza del pazienteGarantire la sicurezza del paziente
È necessario evitare che la persona possaÈ necessario evitare che la persona possa
procurarsi delle lesioni causate da cadute o daprocurarsi delle lesioni causate da cadute o da
rimozione autonoma di presidi sanitari: accessirimozione autonoma di presidi sanitari: accessi
venosi, cateteri vescicali o drenaggi.venosi, cateteri vescicali o drenaggi.
Può essere utile: chiedere la presenza di unPuò essere utile: chiedere la presenza di un
familiare, garantire illuminazione sufficiente,familiare, garantire illuminazione sufficiente,
modificare l’ambiente, es. riducendo l’altezzamodificare l’ambiente, es. riducendo l’altezza
del letto, spostarlo contro una parete,del letto, spostarlo contro una parete,
rimuovendo oggetti, sgabelli, tappeti, etc.rimuovendo oggetti, sgabelli, tappeti, etc.

L’uso di mezzi di contenzione, aumenta la probabilità diL’uso di mezzi di contenzione, aumenta la probabilità di
caduta, di lesioni e il grado di agitazione ecaduta, di lesioni e il grado di agitazione e
aggressività: necessaria quindi una attenta valutazioneaggressività: necessaria quindi una attenta valutazione
dell’equipe assistenziale, caso per caso, edell’equipe assistenziale, caso per caso, e deve esseredeve essere
prescritto dal medicoprescritto dal medico (CEHSEU,2006) e registrato(CEHSEU,2006) e registrato
sulla documentazione clinica.sulla documentazione clinica.
Il Codice Deontologico dell'Infermiere, Art. 30,Il Codice Deontologico dell'Infermiere, Art. 30,
afferma che:”afferma che:”
““L'Infermiere si adopera affinché il ricorso allaL'Infermiere si adopera affinché il ricorso alla
contenzione sia evento straordinario, sostenuto dacontenzione sia evento straordinario, sostenuto da
prescrizione medica e da documentate valutazioniprescrizione medica e da documentate valutazioni
assistenziali”.assistenziali”.

La ‘contenzione farmacologica’ va usata quandoLa ‘contenzione farmacologica’ va usata quando
l’eccessiva agitazione può causare uno sforzol’eccessiva agitazione può causare uno sforzo
esagerato per l’apparato cardio-respiratorio,esagerato per l’apparato cardio-respiratorio,
o quando il paziente risulti essere pericolosoo quando il paziente risulti essere pericoloso
per sé e/o per gli altri.per sé e/o per gli altri.
Il farmaco di prima scelta in questi casi risultaIl farmaco di prima scelta in questi casi risulta
essere l'Aloperidolo: per rapidità di azione,essere l'Aloperidolo: per rapidità di azione,
basso rischio di sedazione e di ipotensione.basso rischio di sedazione e di ipotensione.

LE CADUTELE CADUTE
Secondo una definizione dell’OMS la caduta consiste:Secondo una definizione dell’OMS la caduta consiste:
spostamento o scivolamento involontario e incontrollatospostamento o scivolamento involontario e incontrollato
del corpo da posizione sdraiata – seduta – eretta versodel corpo da posizione sdraiata – seduta – eretta verso
un livello inferiore.un livello inferiore.
Tipi di caduteTipi di cadute
 Cadute prevedibili:Cadute prevedibili:
cadute che accadono in��pazienti che sono ad alto rischio di cadutacadute che accadono in��pazienti che sono ad alto rischio di caduta
Cadute non prevedibili:Cadute non prevedibili:
cadute che non possono��essere previste a priori prima della loro��comparsacadute che non possono��essere previste a priori prima della loro��comparsa
Cadute accidentali:Cadute accidentali:
La caduta può essere��attribuita a fattori ambientali o a fatalitàLa caduta può essere��attribuita a fattori ambientali o a fatalità
CaduteCadute

CaduteCadute
Prevenzione delle cadute:Prevenzione delle cadute:
♦♦ Individuare i soggetti a rischioIndividuare i soggetti a rischio
♦♦ Raccogliere informazioni dettagliate sui rischiRaccogliere informazioni dettagliate sui rischi
♦♦ Informazioni su precedenti caduteInformazioni su precedenti cadute
La valutazione o rivalutazione del rischio deveLa valutazione o rivalutazione del rischio deve
essere fatta:essere fatta:
♦♦ Durante il primo ricovero e/o successiviDurante il primo ricovero e/o successivi
♦♦ Aggiunta di un nuovo fattore di rischioAggiunta di un nuovo fattore di rischio
♦♦ Se avviene un cambiamento delle condizioniSe avviene un cambiamento delle condizioni
dell’assistitodell’assistito

CaduteCadute
Rilevazione del rischio cadutaRilevazione del rischio caduta
●● Valutazione sistematica relativa ai fattori diValutazione sistematica relativa ai fattori di
rischio individuali e ambientalirischio individuali e ambientali
●● Scale e test per il rilevamento del rischio diScale e test per il rilevamento del rischio di
cadutacaduta (scala Stratify -GB, 1997-, scala di Conley -1999-, test(scala Stratify -GB, 1997-, scala di Conley -1999-, test
di Tinetti -1987-)di Tinetti -1987-): l'utilità è limitata per la scarsa specificità: l'utilità è limitata per la scarsa specificità
e la tendenza a sovrastimare il rischio di caduta.e la tendenza a sovrastimare il rischio di caduta.

Fattori di rischio legati al soggettoFattori di rischio legati al soggetto
●● Età avanzataEtà avanzata (ogni anno circa un terzo dei paz. > 65 anni riporta un episodio di caduta)(ogni anno circa un terzo dei paz. > 65 anni riporta un episodio di caduta)
●● Insicurezza nell’andaturaInsicurezza nell’andatura
●● Anamnesi di pregresse caduteAnamnesi di pregresse cadute
●● Debolezza degli arti inferioriDebolezza degli arti inferiori
●● Necessità di ricorrere a un aiuto per andare in bagno, minzioniNecessità di ricorrere a un aiuto per andare in bagno, minzioni
frequenti, incontinenzafrequenti, incontinenza
●● Stati di irrequietezza, confusione o ridotta capacità di giudizioStati di irrequietezza, confusione o ridotta capacità di giudizio
●● Prescrizione di farmaci che aumentano il rischio di caduta, inPrescrizione di farmaci che aumentano il rischio di caduta, in
modo particolare i sedativimodo particolare i sedativi
●● Carenza alimentare o disidratazioneCarenza alimentare o disidratazione
●● Patologie con insorgenza acutaPatologie con insorgenza acuta
●● Deficit cognitiviDeficit cognitivi
CaduteCadute

Fattori di rischio legati all’ambienteFattori di rischio legati all’ambiente
●● Trasferimento in un contesto sconosciutoTrasferimento in un contesto sconosciuto
●● Pericoli ambientali:Pericoli ambientali: es. pavimento sconnesso o bagnato,es. pavimento sconnesso o bagnato,
scarsa illuminazione, presenza di tappeti non fissati al pavimento...scarsa illuminazione, presenza di tappeti non fissati al pavimento...
●● Scorretto utilizzo dei presidi per la deambulazioneScorretto utilizzo dei presidi per la deambulazione
CaduteCadute

Viene nuovamente ricoverato il 13 di giugno perViene nuovamente ricoverato il 13 di giugno per
recidiva di EE. All’ingresso si presenta confuso,recidiva di EE. All’ingresso si presenta confuso,
disorganizzato, assopito. A casa scarica regolarmentedisorganizzato, assopito. A casa scarica regolarmente
1-2 volte al giorno. Eseguito clistere con Lattulosio,1-2 volte al giorno. Eseguito clistere con Lattulosio,
con esito positivo e somministrato AA a catenacon esito positivo e somministrato AA a catena
ramificata.ramificata.
Durante tutta la degenza alterna fasi inDurante tutta la degenza alterna fasi in
cui è più o meno assopito e confuso a fasi in cui è piùcui è più o meno assopito e confuso a fasi in cui è più
lucido e orientato, nonostante l’alvo si mantengalucido e orientato, nonostante l’alvo si mantenga
regolare utilizzando i consueti lassativi e clisteri.regolare utilizzando i consueti lassativi e clisteri.
Viene dimesso il 30 giugno con la prescrizione diViene dimesso il 30 giugno con la prescrizione di
paromomicina e macrogol 1 bs in 1 l.di acqua, oltre alparomomicina e macrogol 1 bs in 1 l.di acqua, oltre al
lattulosio per os e/o per clisma.lattulosio per os e/o per clisma.
(Barthel 0-30-40)(Barthel 0-30-40)

Clisteri con lattulosioClisteri con lattulosio
AISFAISF: Lattulosio e Lattitolo sono trattamenti di: Lattulosio e Lattitolo sono trattamenti di
pari efficacia e il loro uso è largamentepari efficacia e il loro uso è largamente
consolidato e possono essere considerati diconsolidato e possono essere considerati di
prima scelta nell'encefalopatia epaticaprima scelta nell'encefalopatia epatica
occasionale, ricorrente e cronicaoccasionale, ricorrente e cronica
Clisteri evacuativiClisteri evacuativi

Clisteri con lattulosioClisteri con lattulosio
La letteratura consiglia:La letteratura consiglia:
●● uso di una sonda morbida e lubrificata inseritauso di una sonda morbida e lubrificata inserita
nell'ano per 7-15 cm , con movimenti rotatori innell'ano per 7-15 cm , con movimenti rotatori in
direzione dell'ombelicodirezione dell'ombelico
●● una soluzione di 1 litro contenente 300 ml diuna soluzione di 1 litro contenente 300 ml di
lattulosio e 700 di acqualattulosio e 700 di acqua

La nostra esperienzaLa nostra esperienza
●● Clisteri di 1 litro sono scarsamente tolleratiClisteri di 1 litro sono scarsamente tollerati
nei pazienti encefalopaticinei pazienti encefalopatici
●● Clisteri di 500 ml sono di più facileClisteri di 500 ml sono di più facile
somministrazione, meglio tollerati, sufficientisomministrazione, meglio tollerati, sufficienti
ad ottenere un buon risultatoad ottenere un buon risultato
●●La percentuale di lattulosio nel clistere è ilLa percentuale di lattulosio nel clistere è il
30% (150 ml di lattulosio)30% (150 ml di lattulosio)

Problematiche comuni inerentiProblematiche comuni inerenti
al controllo dell'alvo a domicilioal controllo dell'alvo a domicilio
●● Scarsa tolleranza al lattulosio assunto per osScarsa tolleranza al lattulosio assunto per os
(meteorismo, dolori addominali)(meteorismo, dolori addominali)
●● Clisteri eseguiti a domicilio da soli 250 ml di soluzioneClisteri eseguiti a domicilio da soli 250 ml di soluzione
con lattulosio al 50% (per facilità di preparazione edcon lattulosio al 50% (per facilità di preparazione ed
esecuzione e migliore tolleranza)esecuzione e migliore tolleranza)
Il dosaggio di lattulosio endorettale, e probabilmenteIl dosaggio di lattulosio endorettale, e probabilmente
anche quello per os, che il paziente assumeva aanche quello per os, che il paziente assumeva a
domicilio era inferiore a quello consigliatodomicilio era inferiore a quello consigliato

Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze:Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze:

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Salvagnini-Cariolato - parte 2

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