张淑凤医师-安寧缓和照护团队之决策与沟通20130922
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安宁缓和照护团队通过跨专业合作为不可治愈的患者提供全人照顾，关注患者的舒适和生活质量。团队成员间的有效沟通是成功决策的关键，尤其在与患者和家属讨论医疗选择时。医师应主动提供有关患者状况和选择的信息，以减少不必要的医疗干预，推动安宁疗护的实施。
张淑凤医师-安寧缓和照护团队之决策与沟通20130922
- 1. 1 安寧緩和照護團隊之決策與溝通 民眾醫院 張淑鳳院長 部定副教授 神經科專科醫師 安寧緩和醫療專科 2013. 09. 22 13:00-14:40
- 3. 3 安寧緩和照護團隊 團隊: 指一群有相同目標的人聚在一起，為 達到某個目的共同努力 安寧緩和照護團隊: 為了協助不可治癒的患 者, 達到全人.全家.全程.全隊四全照護目 的的團隊 安寧團隊成員: 醫師.護理人員. 社工.藥師.營 養師.心理師. 復健師(物理治療師.職能治 療師).靈性工作人員(宗教師.神職人員).志 工…?等
- 5. 5 安寧緩和照護團隊的任務 1.診斷疾病的進展與復發，適當地與病人和家屬溝通 這些訊息。 2.擬定疾病與症狀的治療計畫，適當考慮到倫理層面 3.對新計畫的履行、監控、規劃。 4.對瀕死的認知 5.全人照顧，完整的支持，瞭解並能減輕病人的痛苦， 重新建構希望。 6.協助死亡準備 7.對家屬與照顧者的專業支持，尤其留意病人家中兒 童。
- 6. 6 有效的團隊運作的條件 1.? 團隊人員對於治療計畫目標的認知 要具有一致性 2.? 每個團隊成員具有其特定功能 3.? 每個團隊成員勝任其角色，同時瞭 解並尊重其他成員的專業能力 4.? 明確界定團隊任務的責任歸屬與團 隊間的溝通方式 5.? 有合適的悲傷輔導人員 6.? 7. 8…?
- 7. 7 有效的團隊運作的條件 1.? 團隊人員對於治療計畫目標的認知 要具有一致性-à? 決策與溝通 2.? 每個團隊成員具有其特定功能 3.? 每個團隊成員勝任其?角?色，同時瞭解並尊重其他成員的 專業能?力 4.? 明確界定團隊任務的責任歸屬與團 隊間的溝通方式à?溝通 5.? 有合適的悲傷輔導?人員 6.? 7. 8…
- 8. 8 團隊溝通 ·??若團隊間無法對目標達成共識時, 無 可避免地會產生緊張氣氛。例如當考 慮到病人的優先順序，或在病人需求 與倫理原則間尋求平衡時，可能有許 多層面需考量。 ·??即使會有情緒張力，還是要設法達成 共識。 ?? 決策由專業知識及溝通達成
- 9. 9 團隊溝通 ·??當團隊成員間有不同的論點時, 去界定何者 是『觀點』、何者是『事實』，何者是 『見解』，會對釐清問題很有幫助。 ·??爭議的起源有時在於資訊收集不完全，團 隊成員或許沒有得到完整的資訊以致無法 作出適切判斷。 ·??團隊裡的每一個成員都應該瞭解該名病人 目前疾病的嚴重程度，是否有抗癌治療的 選擇，過去曾接受某些療法但不幸失敗的 經驗，及其家庭組織及功能等。
- 10. 10 收集足夠的資訊靠每個成員的努力 目前疾病的嚴重程度—醫、護 是否有抗癌治療的選擇--醫師 (是否有其他治療的選擇--醫師) 過去曾接受某些療法但不幸失敗的經驗--醫、 護、社工、志工、關懷人員、所有團隊人 員 家庭組織及功能等—社工、心理師、所有團 隊人員
- 11. 11 團隊會議 藉由團隊會議整合資訊--爭議的起源有時 在於資訊收集不完全，團隊成員或許沒有 得到完整的資訊以致無法作出適切判斷。 藉由團隊會議整合意見— 藉由團隊會議達成決策—再召開家庭會議 與病人及家屬達成共識，以病人為中心 藉由團隊會議達成和合的氣氛—彼此支 持及鼓勵
- 12. 12 觀功念恩是很好的溝通態度 認識三種不同的人生觀 1.觀過念怨：處處不滿，責怪他人 2.觀光念閒：冷眼旁觀，漠不關心 3.觀功念恩：體諒他人，心存感恩 看別人功德，別人不一定有好處，但自己一定有好 處； 看別人過失，別人不一定受害，但自己一定先受害。
- 13. 13 觀功念恩是很好的溝通態度 念恩角度有三 1.顯而易見的深恩： 像是父母、師長對我們的恩 2.觀察可見之恩： 因為有他的存在，所以我可以得到好 處，這即是互助，就是對我有恩，這樣的恩要刻意觀 察，才能體會。 感恩家人的支持，我才能成長與學習。 感恩老闆，同仁與屬下的付出，我才能安定的工作。 感恩社會與國家，我們才能安居樂業。 3.逆境可見之恩： 如果沒有人扯我後腿，我怎能練腿勁，對方給我逆境， 正可以幫助我成長。
- 14. 14 觀功念恩 代人著想 為什麼我要這麼作? 因為我要快樂 我忍耐,不是我很怯弱 因為我很超勝 (了不起)
- 15. 15 何時是終點—無盡的折磨 ·??80歲鍾先生,中風合併失智，臥床2年 多，無法言語及吞嚥,使用鼻胃管進食 ·??過去一年，因肺炎感染已住院3次, 合 併褥瘡。 ·??此次又因發燒, 呼吸喘而住院，血氧 下降, 住加護病房
- 16. 16 何時是終點—無盡的折磨 醫師習慣的方式: 積極處理, 插氣管插管，呼 吸器使用，積極抗生素治療 對於這一次感染，是有希望治癒的 家屬的無奈: 住院、出院,身體浮腫,皮膚潰爛,整體情 況越來越差,還要折磨到甚麼時候? 這一次感染治好了, 親人還是繼續躺著,沒有意識, 治療有意義嗎? 沒人告訴家屬有別的選擇
- 17. 17 突然的噩耗 ·?? 剛畢業的大學生,突然發生車禍,多處創傷昏迷 ·?? 剛當父親的青年人，突然肺部嚴重感染，昏迷及多器官衰竭 ·?? 剛升主管的壯年人，突然腦內出血,中風昏迷 ·?? 一向健康的老奶奶,突然心跳停止,送醫急救仍然昏迷 以上情況都會接受維生醫療, 如:增壓劑 呼吸器 葉克膜 要維持多久?
- 21. 21 維?生醫療的選擇及不急救 病人藥石罔效 很多醫師「說不出口」 ·??但安寧基金會執行長張嘉芳觀察，對於病人已藥 石罔效，很多醫師「講不出口」。對於醫師難開 口，柯文哲則建議，講實話就好，讓家屬知道 「已經盡力，救不回」。 ·??洪芳明則說，亞東醫院在98、99年，對300名末期 或病危患者家屬解釋病情後，僅有9人決定繼續搶 救，多數家屬雖有情緒，都能坦然接受事實；可 見大多數病家仍能接受「善終」。
- 23. 23 家屬要求拔除維?生醫療合理嗎? ·??64歲吳女士, acoustic neuroma (聽神 經瘤) 術後, 造成腦幹損傷, 四肢癱瘓， 因缺氧性腦症，意識受損已兩年, 氣 管切開術後。此次因呼吸喘住院，診 斷為肺炎，使用人工呼吸器維生已1 個月，兒子希望拔除人工呼吸器。
- 24. 24 尊重?生命 ???生命是無價的 ?? 所有的生命都應該被尊重、被保護。 ·??醫師誓言: 我將不容許有任何宗教, 國籍, 種 族, 政治或地位的考慮, 介入我的職責和病 人之間 。 ·??醫師法第二十一條（危急病人之救治義 務）: 醫師對於危急之病人，應即依其專業 能力予以救治或採取必要措施，不得無故 拖延
- 25. 25 家屬要求拔除維?生醫療合理嗎? ·??如果你是這為病人, 你要不要以那樣 的方式存活? ·??你覺得吳女士的家人,可以這樣要求 醫師嗎? ·??你覺得醫師及院方會拒絕這項要求 嗎? ·??安寧緩和醫療團隊會如何作?
- 26. 26 家庭會議在安 病房的實行情形 家庭會議主要召開??目的: 1.? 解說病情進展及預後 96.9% 2.? 協助家屬或病患處理情緒問題 67.3% 3.? 確認照顧計畫?方向 51.0% 4.? 整合家屬意?見 43.9% 5.? 討論出院準備計畫 43.9% 陳建?文、蕭學誠、林明慧、吳彬源、陳振?文、?黃信彰、 蔡世滋(2003)?台灣家庭醫學雜誌，13(1)，31-39。
- 27. 27 召開家庭會議之??目的 ·??藉由討論瞭解各成員間之需求 ·??開放性溝通澄清照護目標 ·??分享和提出所擔憂之事(如：強勢者、退縮者…?) ·??共同擬定適切之照護計畫 ·??促進照護計畫之合作 ·??幫助參與成員之個人調適 ·??針對醫療意見有分歧時，召開家庭會議是最好的 選擇（省時、省力） Doyle, D., Hanks, G. W. C., MacDonald, N. (2004). Oxford textbook of palliative medicine (3rd ed.). Oxford: Oxford University Press.
- 28. 28 緩和醫療家庭諮詢費 支付點數 1500 點 適應症：以現行住院重症病患，且己進入末期狀態者 相關規範： (1)諮詢參與人員：包括主治醫療團隊、病患或病患家屬。 (2)諮詢時間：每一個案諮詢時間至少1小時。 (3)諮詢記錄：應有完整的諮詢溝通內容記錄，並應併入病患 之病歷記錄留存，紀錄並有參與諮詢醫療團隊及病患或家 屬簽名。 (4)申報規定： a.另已參與全民健康保險安寧共同照護試辦方案、住院安 寧療護及居家安寧照護後，不得再申報。b.每人每院限申 報乙次。
- 29. 29 緩和醫療家庭諮詢會議記錄 (1)? 病人基本資料診斷及病情簡述 (2)? 主持人(通常為醫師) 及記錄人 (3)? 諮詢參與人員之簽名：包括主治醫療團隊、病患或病患家 屬。 (4)諮詢時間(日期及起迄時間)：諮詢時間至少1小時。 (5)諮詢記錄：完整的諮詢溝通內容記錄。 討論主題:解說病情進展及預後 (餘?生期待) 協助家屬或病患處理情緒問題 確認照顧計畫?方向 (緩和醫療, 維 ?生醫療之選擇) 整合家屬意?見 其他 結論: 意願書或同意書之簽署(DNR); 維持目前之醫療
- 30. 30 家屬要求搶救到底合理嗎? ?? ?大腸癌末期?老先?生，被送?至急診 ?? ?大兒?子: ?父親交代，臨終要好好?走，不要插 管，不要急救 ?? ?小兒?子: ?父親努?力?一?生，送我出國，我才剛 回國要孝順?父親，?父親怎可這麼快死，?一 定要盡最?大努?力搶救 陳秀丹醫師--向殘酷的仁慈說再?見
- 31. 31 家屬要求搶救到底合理嗎? ?? 急救後送ICU, 護理??長為了避免紛端，請他 們錯開會客時間 ?? 病?人終究沒有清醒 ?? Respiratory failure (呼吸衰竭), on endo (插氣管插管), mechanical ventilator (?人?工呼吸器), tracheostomy (氣切), ?用呼吸器數月 ?? Renal failure (腎衰竭), H/D (洗腎) ?? 躺了?十個月, septic shock, expired (敗 ?血性休克死亡).
- 33. 33 「家」的定義為何？ 家屬: 一定要有血緣關係嗎？ 要同住屋簷下嗎？ 夫妻 親子 手足 祖孫 特殊狀況 出家人戶籍登錄為一家人 榮民 老人之家 同居人 小三 已離婚之原配偶
- 34. 34 家庭權力結構 家庭內誰有力量影響他人改變行為的權力安排。也就是 「決 定者」是誰。通常能滿足家人成員需求(經濟安全、情感、 社會關係與認可等)的人站在最有權力的位置上。 家庭權力分布與平衡： 單一家庭權力: 例如父權、母權。 多元家庭權力: 大部分家庭，只是權力分配不均。許多家 庭的 「決定者」因事件不同而異。 有時女性為了讓男性維持自尊，而扮演隱藏的權力者，而將 外顯權力仍然交給男性；有時隱藏的權力者也可能是長子， 或家中學歷、所得、地 位或最具領導才能的子女。
- 35. 35 家庭決策過程 與權力結構息息相關。 誰參與決策？主動或被動？參與決策的 項目、範圍、何時進入決策？ 決策品質如何？決策的效力？ 什麼事由什麼人決策？
- 36. 36 情感表達與溝通型態 情感表達是家庭建立關係的基礎。 越能表達深層感受的家庭，越能抗衡危機。 家庭情感表達與家庭性格有關，但這常是 一種習慣，只要努力就可以改變。 改變家庭情感表達的範圍與方式:小禮物、 卡片、上館子、郊遊、改變家內擺設或生 活習慣。 溝通型態 溝通是資訊交流、意見表達、情感表達、 決策與目標完成的手段。家庭溝通不良的 原因主要有不對等地位安排、溝通技巧太 差、環境因素不良、溝通時間太少等。
- 37. 37 家庭溝通的模式 ? ?支持型 ? 衝突解決型 ? 鬱悶型(sullen) ? 敵意型 ? 中等型(intermediate)。 (Kissane, 2004)
- 38. 38 家庭會議前團隊的溝通 召開目的及議題: 參與者的抉擇: 主要照顧者 主要決策者 地點及設施 時間: 何時? (以誰為主? 以病家為主則易成行) 多久? 30-60分鐘為宜 (健保局要求60分鐘) 如何進行?
- 39. 39 參與者的抉擇 團隊: 主持人通常為主治醫師 護理人員或社工亦可,依會議性質而定 要多少人參與? (至少兩人為宜, 一人可 做記錄) 病家:主要照顧者、主要決策者,一定要在場 病人是否參與? (依目的及家庭互動情況而定)
- 40. 40 時間的抉擇 家屬很多又很忙 主治醫師很忙 依誰的時間—要考量家屬的困難 安排非上班时间是有必要的
- 41. 41 Evidence-based recommendation for conducting family conference ?? Find a private location (安靜 不受干擾) ?? Increase proportion of time spent listening to family (多傾聽) ?? Use “VALUE” mnemonic during family conference ?? Identify commonly missed opportunities ?? Assure family that the patient will not suffer ?? Provide explicit support (詳盡明確的?支持) for decisions made by family Crit Care Med 2008;36:953-963
- 42. 42 Evidence-based recommendation for conducting family conference ?? Find a private location ?? Increase proportion of time spent listening to family ?? Use “VALUE” mnemonic during family conference ?? V= value comments made by the family (對家?人的 建議予以肯定) ?? A= Acknowledge family emotions (認知並接受家?人 情緒) ?? L= Listen (傾聽) ?? U= Understand the patient as a person (視病?人為 ?人) ?? E= Elicit family questions (引導家?人發問) Crit Care Med 2008;36:953-963
- 43. 43 Evidence-based recommendation for conducting family conference ?? Find a private location ?? Increase proportion of time spent listening to family ?? Use “VALUE” mnemonic during family conference ?? Identify commonly missed opportunities Listen and respond to family members. Acknowledge and address family emotions. Explore and focus on patient values and treatment preferences. Affirm nonabandonment of patient and family. ?? Assure family that the patient will not suffer ?? Provide explicit support for decisions made by family Crit Care Med 2008;36:953-963
- 44. 44 家庭會議之進行 1.? 環境布置—安靜、不受干擾、茶水、面紙 2.? 座位安排—主持人能掌控全場, 家屬自由選擇 3.? 主持人介紹會議目的, 並徵詢錄音之同意 4.? 彼此介紹 (團隊及家屬)—主持人最好記住家屬的 名字 5.? 讓參與家屬表達想法及疑問 (要招呼未發言者) 6.? 主持人依問題性質，安排團隊人員回答 7.? 詢問有無需要再澄清的問題 8.? 主持人統整及結論, 支持家屬, 保證會繼續照護 病人
- 45. 45 安寧緩和醫療條例 2013/01, 第七條 (第一項)不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定： 一、 應由二位醫師診斷確為末期病人。 二、 應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應 得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時, 則應由法 定代理人簽署意願書 (第二項) 前項第一款之醫師，應具相關專科醫師資格 (第三項)末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無 法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之。 無最近親屬者, 應經安寧緩和醫療照會後, 依末期病人最大利益 出具醫囑代替之。同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷 或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。
- 46. 46 安寧緩和醫療條例 2013/01/09 (第四項)前項最近親屬之範圍如下： 一、 配偶。 二、 成年子女 孫子女。 三、 父母。 四、 兄弟姐妹。 五、 祖父母。 六、 曾祖父母 曾孫子女或三親等旁系血親。 七、 一親等直系姻親。 末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療 之情形時, 原施予之心肺復甦術或維生醫療, 得以終止或撤除 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之; 其最近親屬意思表 示不一致時，依第四項各款先後定其順序。後順序者已出具 同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行, 終止 或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。
- 47. 47 不予 與 撤除 ·??在緊急情況下, 若沒有證據, 不知病人 是否為末期病人, 則該救的通通要救! ·??後來已有明顯證據, 已多重器官衰竭, 死亡不可避免, 這時可否終止急救藥物、 呼吸器、洗腎等? ·??不予與撤除二者必須配套, 才可放心 的救病人 ·??全世界的自然死法案都將不予與撤除 視為配套措施 --趙可式--
- 48. 48 維生醫療處置是指維持我們生命的任何醫療方式或藥物。 安寧緩和醫療條例第三條 本條例專用名詞定義如下： 四、維生醫療：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒 效果，而只能延長其瀕死過程之醫療措施。 ·??靜脈輸液 (含輸血) ·??人工營養、鼻胃管餵食 ·??血液透析 ·??抗生素 ·??人工呼吸器 ·??ECMO 急救: 心肺復甦術（CPR,ACLS） 什麼是維生醫療設備或處置?
- 49. 49台大柯文哲医师提供
- 50. 50 台大柯文哲醫師提供
- 51. 51 無效醫療 (medical futility, futile treatment ) ·??Futility 緣自拉丁文 “futilis”，意思是會 漏的。傳說中神處罰人類，要他們用會漏 水的籃子挑水到一個地方。籃子不斷漏水， 無論人類如何努力也沒有辦法將水移到另 一個地方。無效醫療就像這樣，儘管窮盡 各種可行的治療方式，患者的健康與生命 品質依然無法改善。
- 52. 52 無效醫療? (維基百科) ·??無效醫療（Futile medical care, futile treatment），意指在沒有希望可以改善病 患狀況下，仍然堅持進行的醫療行為。有 些人相信，在這種狀況下，醫生採取醫療 行為，只會增加醫療成本，因此應該避免。 ·??不予無效醫療與安樂死不同，因為醫師並 沒有主動採取行動以終結病患生命。醫師 不為病患進行無效醫療，並不會違反醫師 誓詞
- 54. 54 臨床?人員的無效醫療 ?? 國內醫療?人員缺乏共識，造成執?行上的不 安。 --同?一科 同?一院 都無共識 ?? 所有治療本?身都是中性的 ?? 只有?用在病?人?身上才有好壞, 不同病?人在不 同狀況下有不同的結果。
- 55. 55 如何認同治療是無效的? ?? 讓病?人及家屬參與下決定的過程 ?? 說明治療的??目的 ?? 誠實說明站在病?人?立場該處置的好處及壞 處 ?? 告知該處置現在沒有必要的理由 ?? 澄清錯誤的觀念及不實在的期望 ?? 說明溝通的重要性 ?? 有時可做短暫的試?用
- 56. 56 Time-limited trials 限時嘗試治療成效 ?? 緊急情況下，無法確定: 先予維?生醫療再評估繼續或撤除– 試多久 ?? 病家(病?人及家屬)與醫療團隊未達共識 持續溝通 先嘗試幾天(短時間)的治療
- 58. 58 醫療措施的必要排序 ?? 急救—CPR, ACLS ?? 維?生系統– Ventilator, TPN, dialysis (H/D, P/D), 增壓劑 ?? ?一般醫療– Blood transfusion, antibiotics ?? ?支持療法 (Supportive treatment)- ?用 侵?入性?方式提供營養及?水分 趙可式老師認為支持療法 非臨終病人決不 能停止