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? 引自:楊寧茵:他46歲才創業，卻用社區照護模式翻轉荷蘭居家護理產業！「我
們什麼都沒做，只是讓專業的人自己來」
（社企流http://www.seinsights.asia/article/3290/3324/3433）
荷蘭Buurtzorg 創辦人兼執行長勃洛克
（Jos de Blok）](https://image.slidesharecdn.com/20160606-160608053244/85/-26-320.jpg)
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我国长照制度的发展词兼论如何跨域合作发展在地化长照服务／李玉春（阳明大学卫生福利研究所教授）
- 1. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 我國長照制度之發展 ～兼論如何跨域合作發展在地化長照服務 李玉春 105年6月6日 婦權會
- 2. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 大 綱 2 台灣長照制度發展之挑戰 落實醫療長照與社區服務之整合 實現長照制度改革藍圖的配套措施 建構台灣長照制度改革藍圖 結語
- 3. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 台灣長照制度之挑戰 3
- 4. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 台灣改革長照制度的急迫性 4註1：資料來源：國家發展委員會-中華民國103至149年人口推計，103年；行政院衛生署國民長期照護需要調查，99-100年 註2：資料來源：李世代:『長期照護』的發展與推動。台灣醫界53:1,99年 65 歲 以 上 人 口 占 總 人 口 比 率 (%) ?人口快速老化，需照顧人口急速成長 – 老化速度較各國快，勞動人口負擔日益沉重 – 105年全人口失能人數78萬人，120年快速增加至120萬人註1 – 推估國人一生中長照需求時間約7.3年(男性：6.4年；女性：8.2年)註2 0 20 40 60 80 100 120 105 107 110 120 78 82 89 120 50 55 62 95 5歲以上失能人數 65歲以上失能人數 （ 萬 人 ） 年 全人口失能率 3.45% 3.63% 3.94% 5.30% 老人失能率 16.19% 15.91 % 15.60% 16.36%
- 6. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 高齡社會預防性照顧與長照服務 6 健 康 亞 健 康 失 能 失能老人佔 20% 居家式 社區式 住宿式 食衣住行育 樂及生活支 持服務 居家服務 社區照顧關懷據點 日間照顧中心 日間托老中心 多元 照顧中心 居家復健 居家護理 居家安寧 樂齡學習中心 長青學苑 社會住宅 安養中心 養護中心 護理之家 長照機構 自 由 市 場 規 範 性 市 場 銀髮 產業 社會 企業 非營利 組織 政府 社區大學 部落文化健康站 養生村
- 7. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 長照制度發展三階段藍圖 第三階段 規劃及推動長照保險 97年 99年 101年 103年 105年 104年6月4日長照保險法 草案經行政院院會通過， 函送立法院審議 105年1月14日再次經行政 院院會通過，同年2月1日 函送立法院審議 7 長照服務 量能提升 計畫 總統於104年6月3日公布長照服務法正式通過 107年 第二階段 長照服務網、長照服務法 第一階段 長照十年計畫
- 8. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 65歲以上老人 55歲以上山地原住民 50歲以上之身心障礙者 僅 IADLs 失能且獨居之老人 照護計畫及社區資源連結 縣市照顧管理中心 追蹤、品質監控 照管專員到家進行評估 財源:中央稅收為主 地方為輔 服 務 對 象 「」「」「」 民眾 部份負擔0- 30%，機構僅補助 經濟弱勢 居家護理 社區及居家復健 喘息服務 照顧服務 輔具及居家無障礙環境 老人營養餐飲服務 交通接送服務 長期照顧機構服務 容內務服 長照十年計畫-建立服務及輸送體系 35% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 97 98 99 100 101 102 103 104 老年失能人口服務涵蓋率 全失能人口涵服務蓋率 22.6% 0 20,000 40,000 60,000 80,000 100,000 120,000 140,000 160,000 180,000 97 98 99 100 101 102 103 104 9148 23963 70567 94337 113202 142146 155288 170465 長照服務活動個案人數
- 9. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 台灣長照制度之挑戰 ～福利意識與財源 ? 長照財源不足，家庭負擔沉重，問題迫在眉睫， 但社會對長照財務改革仍無共識 – 角色分工:國家照顧vs.家庭照顧或其組合 – 財源:長期採稅收vs.保險 ? 社會保險:保費由政府、雇主、民眾共同承擔。 – 政府保費來自一般或指定用途稅 ? 國家照顧:財源來自一般稅或指定用途稅 – 完全國家照顧:如瑞典去家庭化:1950年立法免 除子女照顧父母責任，照顧責任由國家接手 ? 長照支出瑞典占GDP3.2%(台灣健保約3.5%)，挪威丹 麥芬蘭(2.4%，2.3%，2.2%) 9
- 10. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 各種長照制度補助對象財源預算規模與 目的之比較 補助對象 財源 預算規模 目的 A.長照十年(97-106 年) 失能者、 長照機構 中央與地方預算 衛福部97- 104共 273.66億104年為 54.18億元 補助使用服務費 B.長照服務網(103- 105) (長照基金106-) 長照機構 政府預算 菸品健康福利捐 106年長照基金五 年120億 補助發展資源改善 可近性、發展創新 型服務 C.長照量能提升計 畫*(104/11~107) 失能者、 長照機構 政府預算 菸品健康福利捐 3年315.9億 A+B(擴大涵蓋率對 象提升可近性品質 效率) D.長照保險(?) 長照機構 政府雇主民眾繳納 之保費@ 初期每年1100億 補助使用服務(分擔 財務風險、減輕經 濟負擔、帶動資源 成長) e長照十年2.0 （?） 失能者 長照機構 遺產、贈與稅、房 地合一稅，預算 每年330億 補助使用服務費 10
- 11. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 2013各國公共長照支出(健康與社會)占GDP%, 11 註：OECD11係為11個國家公共長照支出，同時編列健康與社福預算。 長照保險初期支出1,100億元約只占GDP 0.66% ~國家長期可能仍須考量保險制才能籌措足夠財源
- 12. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 長照保險 VS. 長照十年2.0版 項目 長照保險 長照十年2.0版 財源 保險費由政府、雇主及民眾三方共同 負擔 房地交易稅、遺產稅、贈與稅及公務 預算 規模 1,100億元/年 330億元/年 給付額度 平均每人約11,000元/月 平均每人約3,300元/月 服務對象 涵蓋所有失能人口及其家屬 僅可涵蓋部分失能人口，或僅滿足民 眾部分長照需要 服務內容 提供13種給付，並可以組成各種服務 模式，滿足各類型失能需求，如一般 老人失能、失智、身心障礙、精障等 維持長照十年計畫服務，再增加新型 服務模式（未明確） 特約管理 /補助 ? 符合特約資格及條件者，都可以 向保險人提出申請。 ? 特約機構提供服務次月申報後， 即可收到暫付款。 （未具體說明） 若沿用招標委託計畫模式，行政作 業攏長繁冗，影響業者參與服務提 供之意願，不利長照服務之擴展。
- 13. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 長照保險與稅收制比較 社會保險制 稅收制 財源穩定性 ? 除經濟弱勢外皆需繳保費，專款 專用且有部分提存機制，較不受 景氣波動影響，較稅收易因應人 口老化衝擊。 ? 若採遺贈稅、房地合一稅及政府預算，易受景氣 影響。加稅仍需民眾同意，遺增稅易逃稅一半需 分享地方政府。營業稅為較佳之財源但調整不易， 國民年金列法定財源(調高1%)但迄今未調。 財源充足性 ? 以保險費為主要財源（部分負擔 為協力財源）實質費基較大，除 政府外，雇主與保險對象共同分 擔保費較為可行，費率依整體長 照需要與付費能力估算，易達收 支平衡及財務穩健。 ? 政府財政困難，租稅負擔僅占GDP 12.8%，法定 支出占整體歲出高達7成，且接近法定舉債上限， 財源僅來自稅收易受其他政事排擠，面對人口快 速老化，稅收制難隨之快速增加，因應高齡社會 基本長照需要 負擔公平性 ? 人人共同分擔所需費用較為公平 ? 部分民眾無所得資料無法課稅，未能分擔社會責 任 永續經營可能 ? 專款專用、自負盈虧，易隨失能 人口成長進行微調，落實收支連 動機制，較易永續經營。 ? 老年人口逐年增加，勞動人口稅負日漸沉重，使 得加稅更為困難，易導致長照財源不足無法永續 13
- 14. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 台灣長照之挑戰 ～長照服務不足不均 ? 現況：368鄉鎮皆有居家服務，105達成一鄉鎮一 日照，已有好用之創新模式，可快速標竿複製 ? 長照資源不足，不均 – 土地取得困難，長照人力不足，機構高度仰賴外勞 – 限補助NPO提供長照服務，不補助聘外勞家庭影響投入 – 長十採招標委託計畫核銷管理模式，行政作業冗長繁 瑣，經營風險高，影響業者參與服務提供意願，不利 長照資源之發展 – 長照機構各自為政，缺乏跨專業、跨部門之整合，更 少與醫療體系建立實質之協調合作，服務零散、斷裂 缺乏連續性。 – 較缺好用、成功的服務模式可取代外勞 14
- 15. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 台灣長照之挑戰 ～長照人力缺乏 ? 長照人力缺乏，照顧服務人力留任率低 ? 培養11萬人只2.7萬留任，學校教育無法培育照服人力 ? 政府補助有限無法滿足家庭需要高度仰賴外勞。 ? 照顧服務採論時支付、薪資低，缺乏升遷機會與 成就感，留任不易。 ? 政府限縮照顧服務提供內容，照顧計畫僵化缺乏 彈性（多數為一天一次，一次兩小時的服務）， 無法滿足全家全人多時段照顧需要，成就感低 ? 重服務、輕復健或預防，越照顧失能程度愈高缺 乏成就感 15
- 16. 台灣長照之挑戰 ~高度仰賴外勞（22萬） ? 外勞為何成為首選 – 家庭照顧功能式微， 但不忍將長輩送機構 – 不知道有其他長照服 務(與急性缺乏連結) – 政府居家照顧補助時 數不足，不補助聘外 勞者使用正式長照 – 現行居家服務未必滿 足某些家庭需要 – 家庭有照顧以外之其 他需要 16 減輕外 勞依賴 符合全家 需要的服 務模式 適當的補 助額度 即時連結 出院準備 與長照 提高對長 照服務認 知 居家外展 服務(一 對多) 外展允許 自費或差 額
- 17. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 建構台灣長照制度改革 之藍圖 17
- 18. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 改革台灣長照制度之願景 ? 翻轉照顧典範：以預防勝於治療觀念，落實健康 老化，減少失能；支持失能者盡可能自立，恢復 或減輕失能依賴。 ? 增加國家(社會)在照顧之角色，減輕家庭負擔 ? 充實長照財源：建立長期充足而穩定的財源，藉 社會互助，促進長照體系發展，減輕家庭負擔。 ? 實現在地安老：優先發展居家與社區照顧，但不 應忽視住宿型機構之需要。 ? 培力人才：培養更多長照人力，特別是本國籍照 服員，減少對外籍看護工之依賴。 18
- 19. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 改革台灣長照制度之願景 ? 創新：發展並快速複製好用的長照創新模式，滿足需 要。 ? 改革特約管理與支付制度：提升長照機構經營效率與 長照人力留任意願，促進服務水平（跨專業、跨部 門）與垂直（跨層級）整合。 ? 整合：落實世界衛生組織呼籲，發展以人、家庭、社 區為中心的醫療、保健、長照、社區整合照護體系。 ? 逐步減少政策歧視: – 全齡：正視心智障礙者（失智、精障、智障等）與65歲以下失能 者長照之需要。 – 兼顧家庭照顧者照顧與支持之需要。 – 納入聘僱外勞家庭的照顧需要。 19
- 20. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 實現長照制度改革藍圖配套 ～只有錢未必實現 20
- 21. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 實現長照藍圖的配套措施 ? 法規鬆綁，培力發展 – 長照服務機構整合與法規鬆綁 ? 整合四種法規，避免疊床架屋 ? 住宿型限公立財團與社團法人，居家與社區機構 不設限:居服，居復皆可設長照機構 ? 政負責府籌資，營造有利長照體系發展好環境 – 財務:籌措足夠資源，但亦鼓勵自費市場 – 政府管理與補助(營造好環境) ? 擴大服務對象:利於全齡全家完整照顧(可自費或補差額) ? 運用長照發展基金鼓勵創新、創業（複製好用的長照服務） ? 採特約管理與支付模式:特約制，論案例論人取代論時支付 ? 長照人力:建立職涯發展，月薪專職聘雇，提升工作滿足感 ? 資訊化體系:提升效率、品質 21
- 22. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 長照服務法：整合與鬆綁 通過前 通過後 服務對象 失能者 失能者(不限老人)及家庭照顧者 社政、衛政及退輔 系統長照服務 各系統長照服務未整 合 ，民眾混淆不清 整合各系統長照服務，民眾尋求長 照服務不再多頭馬車產生混淆 人員管理 部分長照人員(如照顧 服務員)無認證及登錄 制度 ?長照人員需經訓練、認證及登錄 ?長照人員本法施行後2年內完成 轉銜 居家及社區式 服務 僅能由非營利組織提 供 注入民間個人與法人資源參與，需 取得許可 機構住宿式服務 僅能由財團法人或私 人提供 ?長照財團法人或社團法人設立另 定法律 ?五年內完成改制銜接 整合式服務（居家、 社區及機構住宿） 試辦計畫 為小規模多機能、團體家屋等整合 性服務取得法源依據 17
- 24. 24 ? 長照服務老年人口涵蓋率由目前33.9%提升至40%， 全失能人口涵蓋率由目前21%提升至30% ? 長照服務老年、不分年齡身障失能者全納入 ? 社區照顧關懷據點由目前2,457，每年另新增設100據點 ? 國土資訊系統（GIS）描繪據點分佈，提供民眾查詢，增加便利 性 ? 發展多元整合長照服務，小規模多機能由目前22家增為80家 ? 日間照顧服務單位由目前199家增為418家 ? 偏遠失智社區服務據點由目前27家增為63家 ? 發展到宅指導家庭照顧者及新入國外籍看護工之照顧技巧 長照量能提升計畫107年預計成果 建構以家庭及社區為中心 普及與整合之長照服務體系
- 25. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 ? 體制：採全民納保之社會保險制度，健保署為保險人 ? 承保及財務：保險對象分類、投保金額及保險費負擔，參照健 保法規定，但長照保險有3年投保資格等待期 ? 強化財務責任制度 -採部分提存制，財務收支連動、每3年依公式檢討調整費率 ? 經評估有需要始能獲得「基本給付」 ? 給付以實物為主，現金為輔，採混合制 ? 依保險人核定之長照需要等級及照顧計畫提供定額給付，超過 部分自付 ? 建構高齡化社會完善之長期照顧 制度 ? 藉社會自助互助，分擔長期照顧 財務風險 ? 帶動長照服務資源發展，提高 可近性 ? 維護與促進失能者獨立自主生 活 長照保險之規劃 規劃目標 規劃策略 25
- 26. 標竿學習:找到適合模式快速複製~台灣 的Buurtzorg在哪裡? ? 荷蘭鄰里照顧(Buurtzorg)2007 年只有四個人2015成長為9000 人的團隊照顧七萬人] ? 以社區為基礎的照護系統:12個 人的護理團隊照顧一萬人社 區。 ? 尊重專業，讓其放手去做 ? 政府不再論時支付，在給付包 內，依據個案需要提供完整的 照顧，衡量照顧結果進步狀況 ? Lower Costs for Better Care 26 ? 引自:楊寧茵:他46歲才創業，卻用社區照護模式翻轉荷蘭居家護理產業！「我 們什麼都沒做，只是讓專業的人自己來」 （社企流http://www.seinsights.asia/article/3290/3324/3433） 荷蘭Buurtzorg 創辦人兼執行長勃洛克 （Jos de Blok）
- 27. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 提升居家照顧服務員留任之策略 ? 以月薪與加成支付鼓勵建立照服員分級升遷制度 – 月薪超過一定比例或進階照顧可加成支付 ? 建立職涯發展，提升工作成就感： – 基礎照顧?進階照顧?督導?照老闆（創業、加盟） – 進階照顧：照顧指導員心智障礙者照顧，自力生活復 健. ? 建立訓用合一制，提供缺工獎勵金，提升留任率 ? 建立長照產學合作平台，落實照顧課程，提供實 習津貼提升學生留任率 ? 推動好用的服務模式，提升工作成就感與滿意度 – 如一天多次All-in-One走動式服務模式，滿足家庭需 要，提升照服員成就感與滿意度，社會地位自然提升 27
- 28. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 複製推廣滿足家庭整體需要的居家服務模 式(如All in One 走動式照顧服務~弘道) 基礎型照 顧服務 沐浴清 潔 翻身拍 背 生活型照 顧服務 清潔 購物 備餐 陪伴型照 顧服務 陪伴就 醫 陪伴散 步 健促型照 顧服務 中風復健 學習療法 健康管理 服務 血壓測 量 血糖測 量 其他加值 型服務 全家家 務協助 復康接送 居家護理 送餐服務 整理花圃 人際支持互 動(共餐) 28 200位照顧秘書 可以培力出多少 照顧服務員? 十年後的團隊的 圖像?
- 31. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 落實醫療、長照與社區 服務體系之整合 31
- 32. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 長照保險促進服務整合之策略 ? 由單一保險人主管健保與長保無縫接軌 ? 建立單一窗口個案為中心的整合性評估與照顧 管理機制 ? 發展標準化多元整合性長照評估工具 ? 提供負擔得起強化預防的給付 ? 建立協調性的照顧管理、支持與教育訓練體系 ? 提供整合的符合家庭需要的照顧計畫 ? 提供促進急性與長照服務整合之誘因 ? 建立整合資訊系統 32
- 33. 33 不符長保 資格 提供資訊、 協助轉介醫 療保健社區 關懷據點等 公民營服務 資源 符合長保 給付資格 連結與轉介 長照居家式、 社區式、機 構式相關服 務、地方衛 生福利服務 及民間資源 民 眾 ? 充實人力落實單一窗口整合照顧管理之功能 ? 照管專員：1:200 ? 提供諮詢、評估、擬照顧計畫、轉介、個案管理、關懷訪視、 照顧指導、品質確保之整合照顧管理
- 34. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 長照給付項目 34衛福部長照保險懶人包
- 35. 35 照顧陷阱
- 36. 自我照顧能力或復健訓練服務 ? 1999起在國際間逐步推動：瑞典（1999)、丹麥 (2008)、挪威(2011)，英國、澳洲、日本 ? 透過訓練使個案能有效執行或參與(自覺)日常生 活（最重要）活動～而非被動成為被照顧者以增 進失能者日常生活獨立功能，減少照顧需求～尤 其是住宿型機構之使用(減法的照顧) ? 由PT、OT或護理專業人員，組成團隊，訓練居家 照顧服務員，依據個案目標，提供密集限時以團 隊為主的日常簡單復健訓練（everyday rehabilitation) ? 台灣已開始導入長照服務但需建立有效制度 ? 長保已委託規劃，將視結果試辦推廣。 36
- 37. 長照保險給付評估工具~ 多元評估量表(適用心智障礙者） ?日常生活功能量表(ADLs)：移位、走路、吃飯、上廁所、上下樓梯、 穿脫衣物、大便控制、小便控制、個人修飾、洗澡 ?工具性日常活動功能量表(IADLs)：上街購物、外出活動、備餐、家 務處理、洗衣服、使用電話能力、服用藥物、處理財務 ADLs及IADLs ?視力、聽力、意識狀態、表達能力、理解能力溝通能力 ?皮膚狀況、關節活動度、疾病史、營養、特殊照護(鼻胃管、氣切 管、導尿管、呼吸器、傷口引流、造廔部位、氧氣治療)、跌倒及平 衡、輔具、用藥 特殊及複雜 照護需要 ?認知功能：認知功能簡易篩選表(SPMSQ) ?情緒及行為型態：遊走、日夜顛倒/作息困擾、語言攻擊行為、肢體 攻擊行為、對物品攻擊行為、干擾行為、抗拒照護、妄想、幻覺、恐 懼或焦慮、憂鬱及負性症狀、重複行為、自殺或自傷、其他不適當及 不潔行為 認知功能、 情緒及行為 型態 ?居家環境：居住狀況、居家環境 ?家庭支持狀況：主要照顧者評估、主要照顧者工作與支持 ?社會支持：社會參與 居家環境、 家庭支持及 社會支持 ?照顧者壓力指標 (caregiver strain index, CSI )：睡眠、生活、 體力、社交活動、家庭調適、個人計畫、時間分配、情緒調適、個案 行為困擾、煩惱個案的改變、工作調整、經濟負荷、壓力承受 主要照顧者 負荷 37
- 38. 面向 內部一致性 Cronbach’s α 信度ICC 效度(CVI值) 適當性 相關性 可行性 ADLs及IADLs .955 .999 0.95 0.98 0.98 .935 .996 0.99 0.99 0.99 溝通能力 - - 0.95 0.95 0.97 特殊及複雜照護需要 - - 0.98 0.98 0.97 認知功能、情緒及行為 型態 .925 .999 0.95 0.95 1.00 .931 .994 0.95 0.93 0.93 居家環境及社會支持 - - 0.97 0.95 0.97 主要照顧者負荷 .977 .999 0.95 0.90 0.90 長照保險多元評估量表 六大面向(MDAI)之信效度 李玉春、林麗嬋、吳肖琪等:台灣長期照護保險之規劃與展望。社區發展季刊141:26-44,2013 38
- 39. 以長照案例分類核定照需要等級 ～論案例論人計酬取代論時支付 CMS 1 (給付額度X1) PAD長照需要 評估系統 (多元評估量表) 基本身體照顧*單位數 協助沐浴*單位數 自我照護能力或復健訓 練 家務協助*單位數 安全看視*單位數 協助進食*單位數 ??? 服務項目 及頻率 LTC-CMS CMS 2 (給付額度X2) CMS 3 (給付額度X3) CMS n (給付額度X3) 進行長照需 要評估 電腦判定長照 需要等級(給付額度) 擬訂照顧計畫 ?保險人核定內容： 長照需要等級 照顧計畫：含括服務項目、次數或頻率 39
- 41. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 單一窗口整合性服務(長照e點靈) 藉長照保險行動載具整合長照服務 作業項目 應用工具 需要評估 多元評估量表(MDAI) 給付等級 判定 長期照護案例分類系統 (LTC-CMS) 照顧計畫 擬訂 ?長照保險給付項目 ?地方社會福利資源資訊 資訊化 載具發展 作業項目 應用工具 服務連結 ?地方長照資源GIS系統 ?保險特約單位連結平台 後續擴充 ?需要評估、等級判定、照顧計畫擬訂一次到位，提升作業效率。 ?避免給付判定結果受到人為偏誤或人情壓力，提升保險給付公平性。 ?整合保險給付及地方長照服務，提升照顧計畫之完整性。 41 預期 效益
- 42. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 照管專員家訪保險人對象 照顧 計畫 申請 入口 網 LTC- CMS 判定 MDAI 評估 宣導 資訊 維護 資訊發佈與宣導 服務資源 保險給付項目 地方福利資源 完成需要評估、給付判定及照顧計畫之擬訂 長照保險申請 案家 資訊整 合平台 整合性服務資訊系統架構 照顧計畫擬訂 需要等級判定 需要評估 42 保險人核 定給付 連結服 務 長照機構個 案管理、申 報資料 長照雲
- 43. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 精神病患 社區治療 緊急安置及強制住院 醫療需求者 門住診醫療照護 在宅醫療 社區復健中心復健治療 康復之家復健治療 居家醫療服務 身心障礙者 生活補助費 居家照顧費用補助 日間照顧及住宿式照顧費 用補助 輔具費用補助 醫療復健醫療費用及醫療 輔具補助 老人 身體照顧 家務服務 日間照顧服務 輔具 居家無障礙 餐飲服務 中低收入老人生活津貼 長期照顧機構式服務 長保與保健、醫療、健保及福利體系無縫接軌 提供整合照護服務:透過單一窗口綜合評估與整合照顧計畫，藉多元 財源，整合保健、醫療、長照與相關福利服務之提供 434343 1.身體照顧服務 2.日常生活照顧及家事服務 3.安全看視服務 4.護理服務 5.自我照顧能力或復健訓練 6.輔具服務 7.居家無障礙空間規劃或修 繕 8.交通接送服務 9.喘息服務 10.照顧訓練服務 11.照顧諮詢服務 12.關懷訪視服務 13.照顧者現金給付 社區關懷 預防保健 長照需要主:以個案為中心的 綜合評估與整合照護計畫
- 44. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 服務體系之整合 垂直整合 長照體系 急性醫療 家醫與整合 照護 在宅醫療 出院準備 急性後期 照護 (PAC) 出院準備 居家 照護 整合照護 住宿型 照護 社區 照護 藉論人計酬促進長照體系跨專業整合 跨領域 整合 44 整合評 估工 具，照 顧計畫 服務提 供與資 訊
- 46. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 擴大家庭醫師整合為區域整合 區域論人計酬試辦計畫 社區 醫院 醫學中心 或 區域醫院 家醫群 家醫群 家醫群 社區 醫院 家醫群 家醫群 家醫群 家醫群 家醫群 醫學中心 或 區域醫院 醫學中心 或 區域醫院 區域整合 現行 46
- 47. ※長期照顧機構 -長期照護型 -養護型 -失智照顧型 ※護理之家 關訪 懷視 電諮 話詢 問轉 安介 餐服 飲務 次級與三級預防: 正式照顧資源 ※居家服務 ※餐飲服務 ※輔具購買、租借 ※居家無障礙環境改善 ※居家護理 ※居家復健 ※居家喘息 初級與次級預 防照顧:志工 ※日間照顧 ※家庭托顧 ※交通接送服務 ※社區復健 ※機構喘息 社 區 照 顧 關 懷 據 點 健運 康動 促 進 居 家 式 服 務 社 區 式 服 務 長 期 照 顧 管 理 中 心 機 構 式 服 務 社區照顧關懷據點與長照體系連結 47 日托
- 48. 社區照顧關懷據點 ～還有1/3的村里需縣市共同努力 ? 促進社區老人身心健康，落實在地老化及社區營造 精神，由在地人提供在地服務，建立社區自主運作 模式。 ? 結合有意願團體參與設置，由當地民眾擔任志工， 提供關懷訪視、電話問安諮詢及轉介服務、餐飲服 務或健康促進活動，以延緩長者退化速度，發揮社 區自助互助照顧功能，並建立連續性照顧體系。 ? 2016年已有2528個據點涵蓋67%村里 ? 鼓勵較具量能者發展日托 照顧服務便民入口網站http://e-care.sfaa.gov.tw/ 0 1000 2000 3000 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 數量 382 903 1590 1555 1598 1671 1714 1775 1852 1969 2457 2522 年 . 48
- 49. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 醫療、長照、社區關懷據點轉銜機制 49 區域整 合照護計 畫論人 計酬 居家醫療整照 家庭醫師論人 論人計酬PACE
- 50. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 建構社區健康照顧服務網絡 ~社區關懷據點加值擴大 50 衛福部資源整合 平台 社家 署 照護 司 醫事 司 心口 司 國健 署 疾管 署 食藥 署 健保 署 社工司 保護 司 直轄市、縣（市）政府、衛生局、衛生所 服務輸送組織:社會團體(含社福團體、社區發展協會)、宗教團體、機構、財團法人、大專 院校、村里辦公處 跨域合作 醫福 會 各司署提報須社區組織配合之工作，逐步進行跨司署協 力，視業務需要邀請勞動、教育、農委會、原民會等…相 關部會共同參與建構社區健康照顧服務網絡。 勞動 部 教育 部 農委 會 原民 會
- 52. On Lok PACE (Program of All Inclusive Care for the Elderly) ? 以可住在護理之家者為收案對象 ? 涵蓋完整的醫療與非醫療照護 ? 以跨專業團隊提供整合、以個案 為中心、個人化論人計酬計畫 ? 目標: – 支持個案住在社區獨立生活 – 強調預防、健康、福祉 ? 團隊:醫師、護理師、照服員、 PT/OT、社工、活動治療師、營 養師…。老人醫學專長。 ? Luxenberg JS, 2015 52
- 53. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 台灣PACE試辦計畫規劃方向 ? 做為長程試辦計畫參考 – 1.先發展人性化便捷好用的社區與居家服務，滿足在地 終老之需要 – 2.分別在醫療與長照試辦以個案為中心以證據為基礎的 優質論人計酬整合照護(ACOs) – 3.試辦修正式的PACE體系 ? 對象:不限嚴重失能個案，提高風險分擔機制。 ? 財源:結合健保、長照十年(長照2.0、長保) 、其他社 會福利預算 ? 模式:選取2中比較可行成效優良的模式 ? 支付:採用論人計酬包裹支付與分享利潤誘因(shared saving)，以促進服務體系之整合與品質之提升 53
- 55. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 長照服務法第九條 ? 長照服務依其提供方式，區分如下： ? 一、居家式：… ? 二、社區式：於社區設置一定場所及設施，提供日間照顧、家庭托 顧、臨時住宿、團體家屋、小規模多機能及其他整合性等服務。但不 包括第三款之服務。 ? 三、機構住宿式：… ? 四、家庭照顧者支持服務： ? 五、其他經中央主管機關公告之服務方式。 ? 前項服務方式，長照機構得合併提供之。 ? 第一項第二款社區式之整合性服務，得由直轄市、縣（市）主 管機關邀集社區代表、長照服務提供者代表及專家學者協調、 審議與諮詢長照服務及其相關計畫、社區式整合性服務區域之 劃分、社區長照服務之社區人力資源開發、收退費、人員薪 資、服務項目、爭議事件協調等相關事項；並得與第七條規定 合併設立。 55
- 56. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 長照服務法第七條 ? 主管機關應以首長為召集人，邀集長期照顧相關 學者專家、民間相關機構、團體代表、服務使用 者代表及各目的事業主管機關代表，協調、研 究、審議及諮詢長照服務、本國長照人力資源之 開發、收退費、人員薪資、監督考核等長期照顧 相關事宜。 ? 前項代表中，相關學者專家與民間相關機構、團 體代表及服務使用者代表，不得少於三分之二； 服務使用者與單一性別代表不得少於三分之一； 並應有原住民之代表或熟諳原住民文化之專家學 者至少一人。 56
- 57. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 長照服務法第九條 ? 審議式民主:平衡社會正義與分配正義 ? 第九條內容 – 審議與諮詢性質：非強制 – 邀請對象：社區適當代表之產生最具挑戰)(建立陪審 團) – 審議與諮詢內容：針對社區式之整合性服務，審議與諮詢長照服 務及其相關計畫、社區式整合性服務區域之劃分、社區長照服務 之社區人力資源開發、收退費、人員薪資、服務項目、爭議事件 協調等相關事項；並得與第七條規定合併設立。 57
- 58. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 長照服務法第九條 ? 審議之精神 – Participation (參與) – Empowerment (充權): 理論、問題、科學分析、政治 分析 – Rational discourse (理性對話) ? 審議之進行： – WHO 誰來參與（利害關係人代表性）？ – What 提供哪些資訊？如何充權，審議哪些事項？ – How以什麼方式審議？才能理性對話。 – When:審議時機時程，參與品質與結果。 58
- 59. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 結語 59 ? 台灣社會快速老化，需儘快對長照制度改革方 向建立共識 ? 新政府若實施長照2.0可能是短期因應方案，最 終可能仍須實施長照保險在國家照顧與家庭照 顧間取得平衡。 ? 社會對長照財源雖無共識，但對長照發展願景 具高度共識:落實活躍老化，減輕失能，發展以 社區居家為基礎的長照體系。 ? 財源僅是制度的一環，要實現長照改革願景需 在法規鬆綁，並改革政府補助/給付與支付的思 維，才能培力長照機構與人力，因應社會需要。
- 60. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 結語 60 ? 因應長服法以及長照量能提升計畫的實施，未來需以全 齡、全失能類別（含心智障礙）為對象發展長照服務體 系，需縣市政府鼎力協助。 ?評估與給付標準的改變：多元評估量表，不限ADL ?心智障礙服務之發展與人力培訓（運用菸捐試辦） ? 發展以個案為中心滿足家庭需要的長照模式，在有適足 財源挹注下才能快速複製，解決長照人力不足之問題 ?運用菸捐（長照發展基金）以母雞帶小雞模式，快速 複製 ?運用包裹（論案例、論人）支付與特約模式 ?運用審義民主反映民意做決策參考
- 61. 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare 陽明大學衛生福利研究所 敬 請 指 教 61