More Related Content
What's hot (20)
Similar to BẢI GIẢNG VIÊM TỤY CẤP (20)
More from SoM (20)
BẢI GIẢNG VIÊM TỤY CẤP
- 1. Pha ̣m Xuân Thắng 1 BÀ I GIA ̉ NG VIÊM TỤY CÂ ́ P Giảng viên : cô Hồng (tổng hợp : Phạm Xuân Thắng) 1. Tụy bài tiết di ̣ ch tụy ~ 2500 ml/ngày khi mất nhiều di ̣ ch kiềm : dễ nhiễm toan và RL nước điê ̣n giải 2. Các nhóm men tiêu hóa : - Tiêu hóa lipid : lipase - Phân hủy nhân tế bào - Tiêu hóa Protein : tắc nghẽn hoa ̣t hóa trypsin tiêu hủy tụy - Tiêu hóa đường : amylase Tuy nhiên để thăm dò chứ c năng tuy ̣u thì người ta chỉ dựa được vào 2 men : amylase và lipase 3. Các giai đoa ̣n bài tiết men tụy : - Pha 1 : PX có điều kiê ̣n - Pha 2 : hang vi ̣giãn ra bài tiết di ̣ ch tụy chủ yếu men tiêu hóa (pha da ̣ dày) - Pha 3 : giai đoa ̣n ruột – là giai đoa ̣n bài tiết chủ yếu (50 – 70%) khi điều tri ̣cần cắt đứ t pha 2 đến pha 3 4. Các phương pháp thăm dò của tụy : - Hội chứ ng hủy hoa ̣i tế bào tụy : Amylase tụy thường tăng sớm (sau 2 – 12 giờ từ khi xuất hiê ̣ n triê ̣ u chứ ng viêm tụy cấp), tăng cao kéo dài trong 3 – 5 ngày. Tuy nhiên 10% viêm tụy cấp không có tăng anylase Lipase thì đă ̣c hiê ̣ u hơn cho viêm tụy cấp, tuy nhiên viê ̣c đi ̣ nh lượng khó khăn hơn 5. Thăm dò chứ c năng của tụy ngoa ̣i tiết ít có giá tri ̣để chẩn đoán tụy cấp tính, thường dùng để chẩn đoán bê ̣ nh ma ̣n tính (hội chứ ng kém hấp thu) : - Đi ̣ nh lượng mỡ trong phân : phân mỡ tứ c là lượng mỡ > 10% trong phân - Kích thích tụy bằng các bữa ăn cơ sở : ít ứng dụng 6. Chẩn đoán hình ảnh : - Chụp bụng : tư thế thẳng và chếch trước trái tìm dấu hiê ̣u canxi hóa của tụy || loa ̣i trừ bụng ngoa ̣i khoa : liê ̣ t ruột, tắc ruột - Siêu âm tụy : rẻ, không chảy máu, làm la ̣i nhiều lần ; khó làm khi quai ruột giãn, bụng béo… đánh giá kích thước(to, teo…), ống tụy, nhu mô tụy
- 2. Pha ̣m Xuân Thắng 2 BT : đồng âm, 1.5 – 2.5 cm, không nhìn thấy ống tụy trên siêu âm, nếu nhìn thấy đãn giãn - Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang : xác đi ̣ nh VTC-VTM-UT tụy, kích thước, hình thái, ống tụy, khối choán chỗ, xâm lấn,không phụ thuộc chủ quan… - Chụp mâ ̣t tụy ngược dòng (ERCP) : máy soi cử a sổ bên Nhiều tai biến, tuy nhiên ưu thế khi ở D2 tá tràng, có thể luồn ống vào ống tụy. Biến chứ ng : viêm đường mâ ̣t, viêm tụy cấp, thủng vào tá tràng Hình khuyết lồi vào trong : sỏi Hình khuyết lồi ra ngoài : ung thư Hình củ cải (thon gọn ở đầu dưới) : co thắt cơ oddi - Siêu âm nội sôi tụy : độphân giải cao, không gă ̣p trở nga ̣i khi bụng chướng hơi, béo 7. Đă ̣c điểm lâm sàng : - Đau bụng : 95%. Đau bụng cơn, đột ngột, dữ dội, lan vòng ra sau lưng - Nôn, buồn nôn : 80% - Sốc - Bụng đau căng, chướng hơi, phản ứ ng thành bụng (+/-) - Cổ trướng, di ̣ ch ổ bụng nhiều, giàu amylase - Dấu hiê ̣ u Grey – turner : tụmáu sau phúc ma ̣c (bầm tím sau hố thắt lưng) - Dấu hiê ̣ u Culen : bầm tím quanh rốn (tụmáu ở khoang phúc ma ̣c) - VA ̀ NG DA : 20% là dấu hiê ̣u nă ̣ng - Tràn di ̣ ch màng phổi : thường bên trái 8. Câ ̣n lâm sàng : - CTM - Amylase : mứ c độ tăng không song hành với mứ c độ hủy hoa ̣i tụy. CĐ viêm tụy cấp khi amylase tăng gấp ít nhất 3 lần so với giới ha ̣n cao của bình thường - Amylase niê ̣ u tăng muộn hơn và kéo dài hơn amylase máu có giá tri ̣ chẩn đoán khi BN đến muộn hơn 5 ngày - Lipase máu : rất nha ̣y và đă ̣c hiê ̣ u, tăng muộn hơn và kéo dài hơn amylase - Tình tra ̣ng viêm, nhiễm trùng : CRP, ba ̣ch cầu, máu lắng - Bilan đánh giá mứ c độviêm tụy : men gan, LDH, mỡ máu, điê ̣n giải - Bilan xét nghiê ̣m tìm nguyên nhân : canxi, mỡ máu… - Chứ c năng gan, thâ ̣n; đông máu 9. Chẩn đoán hình thái : - Chụp cắt lớp vi tính : thang điểm Balthazard
- 3. Pha ̣m Xuân Thắng 3 - XQ ổ bụng, XQ ngực (phát hiê ̣ n TDMP đă ̣c biê ̣t bên trái) - Siêu âm ổ bụng 10.Chẩn đoán : Lâm sàng + Sinh hóa + Chẩn đoán hình ảnh CĐXĐ : có ít nhất 2/3 dấu hiê ̣ u trên 11.Tiên lượng : - Phù nề : lành tính (tử vong 10%) - Hoa ̣i tử : tử vong ~ 40% 12.Biến chứng : - Tiến triển nă ̣ng suy ta ̣ng - Ô ̉ tụdi ̣ ch - Giả nang tụy - A ́ p xe tụy - Viêm tụy mãn 13.Bảng điểm tiên lượng - Ranson : trên 3 tiêu chuẩn nă ̣ng || trên 5 tiêu chuẩn rất nă ̣ng || trên 7 tiêu chuwnr nguy cơ tử vong cực cao ~ 100% - Balthasa : đánh giá mứ c độnă ̣ng của VTC dựa trên CLVT : Mứ c độviêm : A Tụy bình thường 0 B Tụy to khu trú hoă ̣c lan tỏa 1 C Tụy bất thường kèm theo có viêm nhe ̣ quanh tụy 2 D Thấy tụdi ̣ ch ở 1 phía (thường là ở mă ̣t sau tụy) 3 E Tụ di ̣ ch ở 2 phía của tụy ; có khí ở quanh tụy/xung quanh phần tụy bi ̣ viêm 4 Mứ c độhoa ̣i tử : Hoa ̣i tử dưới 1/3 tụy (dưới 33%) 2 Hoa ̣i tử dưới 1/2 tụy (33% - 50%) 4 Hoa ̣i tử trên 1/2 tụy (trên 50%) 6 Tính tổng điểm viêm và hoa ̣i tử : Tổng điểm (CTSI) Tỉ lê ̣biến chứ ng Tỉ lê ̣tử vong 0 – 3 8% < 3% 4 – 6 35% 6% 7 – 10 92% 17%
- 4. Pha ̣m Xuân Thắng 4 Chú ý : Balthasa mứ c độ nă ̣ng (7 – 10) điểm cần nằm ở khoa điều tri ̣ tích cực 14.Điều tri ̣: - Nguyên tắc : nội khoa là chính Chống đau Chống sốc Đảm bảo dinh dưỡng Điều tri ̣biến chứ ng Điều tri ̣nguyên nhân - Cụthể Giảm đau : theo bâ ̣c thang : giãn cơ trơn paracetamol NSAIDs Meperidin. Có thể kết hợp các nhóm thuốc giảm đau với nhau. Đau trong VTC do hủy hoa ̣i tủy + căng giãn ống tụy + căng giãn quá mứ c đường tiêu hóa + tăng áp lực quá mứ c trong ổ bụng làm giảm căng giãn ống tụy + sonde da ̣dày + giảm áp lực trong ổ bụng quan trọng nhất là giải thích được BN đang đau do cơ chế gì chứ không phải nâng thuốc giảm đau lên bâ ̣c cao hơn Chống sốc : thăng bằng nước điê ̣ n giải, kiềm toan, đă ̣c biê ̣ t là lượng nước vào – ra. Lượng di ̣ ch cần truyền cho BN VTC thương ít nhất là 3 lít/ 24 giờ, thể nă ̣ng 6 lít/ 24 giờ đă ̣t catheter tĩnh ma ̣ch trung tâm để theo dõi : người già, có suy ta ̣ng khác trước đó thì bao giờ cũng đă ̣t cathether TMTT và giảm bớt lượng di ̣ ch truyền Thăng bằng kiềm toan : khí máu động ma ̣ch Thuốc giảm bài tiết di ̣ ch vi ̣ : ứ c chế bơm proton (khi tìm thấy căn nguyên của loét, BN phải vào ICU). Đối với VTC xu hướng diễn biến nă ̣ng dùng somatostatin (hormon tăng trưởng giúp giảm tiết di ̣ ch da ̣ dày, ứ c chế nhu động đường tiêu hóa…) Kháng sinh : không có chỉ đi ̣ nh. Trừ thể nă ̣ng, hoa ̣i tử hoă ̣c các đối tượng nguy cơ cao (tiểu đường, tắc mâ ̣t, giãn ống tụy…) Nuôi dưỡng : tĩnh ma ̣ch cho ăn trở la ̣i càng sớm càng tốt khi Bnđã giảm đau, nôn - Chỉ đi ̣ nh điều tri ̣HSTC : Thể hoa ̣i tử nă ̣ng Suy ta ̣ng : nhi ̣ p tim tăng > 120, vô niê ̣ u, rối loa ̣n đông máu, suy thâ ̣n cre > 170 mmol/L phải tăng liều giảm đau
- 5. Pha ̣m Xuân Thắng 5 thở máy, thâ ̣n nhân ta ̣o (lọc máu áp dụng khá phổ biến : loa ̣i bỏ cytokin khởi phát quá trình viêm làm tụy hồi phục khá nhanh || lọc màng kép khi VTC do rối loa ̣n mỡ máu – RLLP thể I, IV, V - Khắc phục biến chứ ng : Sỏi mâ ̣t , giun chui đương mâ ̣t ERCP sớm trong 48 giờ đầu Dẫn lưu ổ di ̣ ch, áp xe dưới hướng dẫn siêu âm, CLVT Điều chỉnh đường máu Điều chỉnh mỡ máu