More Related Content
What's hot (20)
Similar to BỆNH ÁN NỘI KHOA (20)
More from SoM (20)
BỆNH ÁN NỘI KHOA
- 1. SV : Ngô Việt Anh – Y09C – 15 1 BỆNH ÁN NỘI KHOA I. HÀNH CHÍNH Họ tên BN: LÊ VĂN PH. - Nam - Tuổi: 80 Nghề nghiệp: Thợ máy (đã về hưu 25 năm) Địa chỉ: Q. Bình Thạnh – TPHCM Nhập viện lúc 2h30 ngày 27-04-2015 - Phòng 4.4, khoa Nội Hô hấp, BV NDGĐ II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Ho ra máu III. BỆNH SỬ Bệnh 2 ngày. Ngày 1: BN bắt đầu ho khan, tăng dần đến đêm. Đến 22h, BN thấy ngứa cổ, nặng ngực bên T, sau đó ho khạc ra máu đỏ tươi lẫn đàm trắng bọt, không lẫn thức ăn, không máu cục, lượng # 2 muỗng cà phê, không hôi, sau ho thấy dễ chịu hơn, không khó thở. BN còn tiếp tục ho ra máu như vậy 4 lần, thời gian giữa các lần ho ngắn dần, lượng tăng ít (#2-3 mcf/lần) thì NV lúc 2h sáng hôm sau. Lúc NV BN ho ra máu đỏ tươi, lẫn máu cục; không hoa mắt, ko chóng mặt, không khó thở. Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không đau ngực, không khó thở, không ho sặc thức ăn, không chấn thương, không chảy máu mũi, chân răng, ko nổi ban đỏ. BN tiểu vàng trong, # 1 lít/ngày; tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày. Xử trí lúc NV: NaCl 0.9 % 1 chai 500ml TTM XL giọt/phút Transamin 250mg 1 ống TMC Diễn tiến LS: BN nằm viện 6 ngày _ N1: Sau NV, BN ho ra máu vài lần, lượng ít dần, từ máu đỏ hồng đến đàm lẫn tia máu / máu cục. Đến chiều thì hết. Tiểu # 1 lít/ngày. Tiêu phân vàng _ N2 – N6: BN ho khan ít, giảm dần, đến N6 hết ho, tiêu phân vàng. BN không khó thở, không đau ngực. IV. TIỀN CĂN 1. Bản thân Bệnh lí: o Nội khoa: Cách NV 13 năm: THA, HA tối đa 150/70 mmHg, HA trung bình 130/70 mmHg, điều trị liên tục. Cách NV 7 năm: NMCT, đã đặt stent tại Viện Tim TPHCM, dùng thuốc đến nay Telmisartan, 40mg - 1v Amlodipin, 5mg - 1v Bisoprolol, 2.5 mg – 1v Trimetazidin Atorvastatin
- 2. 2 Cách NV 5 năm: BN ho kéo dài -> HRM, được ∆ Lao phổi, dãn phế quản, điều trị 8 tháng tại BV Phạm Ngọc Thạch, sau đó BK đàm (-). Cách NV 2 năm BN ho ra máu tái phát, ∆ Lao phổi cũ, DQP, điều trị 6 ngày thì XV. Sau đó đến nay BN không HRM, thỉnh thoảng ho khan, ko khó thở, ko sụt cân. BN không có tiền căn chảy máu khó cầm, suy van TM chi dưới, hay nằm bất động. o Ngoại khoa: chưa ghi nhận TC phẫu thuật, thủ thuật, chấn thương trước đây. Sinh hoạt: không TC hút thuốc lá, uống rượu, dị ứng thuốc, thức ăn. 2. Gia đình: Chưa ghi nhận TC ung thư phổi, lao, hen. V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực Hô hấp: Không ho khạc đàm, không khó thở. Tiêu hoá: Không đau bụng, không nôn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày. Tiết niệu: tiểu khoảng 1 L/ngày, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt. CXK: Không đau nhức khớp, không đau nhức tay chân, vận động bình thường. VI. KHÁM LÂM SÀNG KHÁM LÚC NV BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu: M 86 lần/phút; HA 140/80 mmHg; to 37o C Nhịp thở: 20 lần/phút; SpO2 94% / khí trời Niêm hồng Phổi thô Bụng mềm KHÁM LS LÚC 17h NGÀY 2/5 1. Tổng trạng BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Tư thế nằm đầu bằng Sinh hiệu: Mạch: 86 lần/phút HA: 130/70 mmHg Nhiệt độ: 37o C Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 45 kg - Chiều cao: 1.6 m - BMI: 17.6 Niêm hồng, không dấu XH. Không phù. Hạch NB không sờ chạm 2. Đầu – mặt – cổ Đầu cân đối, không u - sẹo mổ cũ. Củng mạc mắt không vàng. Họng sạch. Lưỡi canh giữa, không mất gai, niêm dưới lưỡi không vàng.
- 3. SV : Ngô Việt Anh – Y09C – 15 3 Tuyến giáp không to. Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45o . 3. Lồng ngực Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, khí quản không lệch, không co kéo cơ hô hấp phụ, không u – sẹo mổ cũ, không điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch. Khám tim oMỏm tim ở KLS 5 đường trung đòn (T), diện dập 2x2, cường độ nẩy vừa phải. oDấu nảy trước ngực (-). Dấu Harzer (-). Không rung miêu. oNhịp tim đều, tần số 86 lần/phút. T1, T2 đều rõ. Không âm thổi bất thường. Khám phổi oRung thanh đều 2 bên. Độ chun giãn lồng ngực đều 2 bên. oGõ trong 2 phế trường. oTiếng thở thanh-khí quản bình thường. Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. Rale ngáy lan tỏa 2 phế trường 4. Bụng Bụng cân đối, không u – sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động đều theo nhịp thở. Nhu động ruột: 4 lần/phút. Không âm thổi ĐM gan - ĐM chủ - ĐM thận. Gõ trong vùng quanh rốn. Bụng mềm, ấn không đau. Khám gan: bờ trên gan ở KLS 5, chiều cao gan 9 cm. Khám lách: không sờ chạm. Rung thận (-). Chạm thận (-). 5. Cơ – xương – khớp: Các khớp không biến dạng - nóng - đỏ - đau. 6. Thần kinh: Cổ mềm. Không dấu TK định vị. 7. Các cơ khác: Không ghi nhận bất thường. VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam 80 tuổi, NV vì ho ra máu. Bệnh 2 ngày. TCCN: Ho ra máu đỏ tươi + máu cục, đàm vấy máu, lượng # 60ml Khó thở (-) TCTT: M 86, HA 14/8, NĐ 37, NT 20, SpO2 94/khí trời Niêm hồng Phổi thô, ran ngáy. Tiền căn: Lao phổi cũ, Dãn phế quản, HRM 2 lần trong 5 năm nay THA, NMCT đã đặt stent
- 4. 4 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Ho ra máu lượng ít, đang diễn tiến 2. TC : Lao phổi cũ, Dãn phế quản IX. BIỆN LUẬN 1. Chẩn đoán HRM BN có tiền triệu là ngứa cổ, sau đó ho khạc ra máu đỏ tươi lẫn đàm bọt. Diễn tiến sau đó BN khạc ra máu lượng giảm dần đến hết (đuôi khái huyết) 2. Mức độ HRM BN ho đàm vấy máu, ho ra máu 4 lần lượng # 2-3 muỗng cà phê (1mcf ~ 5ml) nên lượng máu BN ho ra # 60ml => Mức độ ít (<100 ml/24h, đàm vấy máu) 3. Biến chứng HRM (SHH cấp – Mất máu cấp) SHH cấp: BN không khó thở, SH ổn, SpO2 94% => Không SHH Mất máu: BN không chóng mặt, tỉnh táo; Chi ấm, niêm hồng. Không nghĩ mất máu nặng trên LS 4. Diễn tiến HRM Xét lúc NV: BN ho ra máu đỏ tươi, tần số ho gần lại, lượng tăng ít => đang diễn tiến 5. Nguyên nhân BN không chấn thương, ko tiếp xúc dị vật, hay được thực hiện thủ thuật trước đó => xét các NN bệnh lý thường gặp trên BN này: Lao phổi Mới : Lao tái phát => Không loại trừ vì BN đã từng mắc lao 5 năm trước, đã trị khỏi, hơn nữa VN là vùng dịch tể lao nên ko loại trừ khả năng lao tái phát, nhưng LS có điểm không phù hợp do BN ko có hội chứng nhiễm lao chung, ko ho kéo dài gần đây, chỉ ho nhiều 2 ngày rồi ho ra máu => Đề nghị làm bilan lao. Cũ: Nghĩ nhiều nhất HRM do DPQ xơ hóa sau lao, vì BN có TC lao phổi, dãn phế quản do lao, từng NV vì HRM 2 lần trước đây do DPQ/Lao; lâm sàng BN chỉ ho khan trong 2 ngày rồi ho đàm trắng bọt vấy máu. => Đề nghị chụp XQ lồng ngực + CT Scan ngực. K phế quản: Nghĩ đến thứ 2 sau lao do BN 80 tuổi, nam, LS phù hợp với đàm vấy máu, không mủ; nhưng BN có những điểm chưa phù hợp : HRM/K kéo dài nhiều ngày (theo dõi thêm), Bn không sụt cân có ý nghĩa, TC không hút thuốc lá, chưa phát hiện BL ung thư di căn đến phổi VPQ cấp ko nghĩ vì trong VPQC bệnh diễn tiến từ ho khan tới ho khạc đàm mủ, đàm vướng máu kèm NTHH trên (hắt hơi, sổ muĩ, khàn giọng, sốt…). Dãn PQ do vi trùng: không nghĩ vì BN phải ho khạc đàm mủ lượng nhiều, đàm hôi thối, đàm chia 3 lớp, đàm vướng máu, TC nhiễm trùng tái đi tái lại. Tim mạch: Thuyên tắc phổi / OAP
- 5. SV : Ngô Việt Anh – Y09C – 15 5 Phù phổi cấp : BN ko có bệnh cảnh suy tim trái hay hẹp 2 lá, lâm sàng cũng không giống với tình trạng ho đàm trắng hồng có bọt, ngày càng tăng dần kèm khó thở tăng dần. Thuyên tắc phổi : không nghĩ do huyết khối gây ra HRM chỉ khi kết hợp với nhồi máu phổi (thường có đau ngực kiểu màng phổi, thường có TDMP lượng ít do nhồi máu vùng ngoại biên) X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Ho ra máu lượng ít, đang diễn tiến, nghi do lao phổi cũ/dãn phế quản, NMCT đã đặt stent CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1. HRM lượng ít, đang diễn tiến, nghi do K phế quản, lao phổi cũ/DPQ/NMCT đã đặt stent 2. HRM lượng ít, đang diễn tiến, nghi do lao tái phát / lao phổi cũ, DPQ, NMCT đã đặt stent. XI. ĐỀ NGHỊ CLS 1. HRM: CTM, Hct, nhóm máu, đông máu toàn bộ, BUN Cre 2. NN: -XQP (vị trí HRM, loại trừ VP, AXP, DPQ, gợi ý u, lao phổi) -bilan lao: CTM, XQ, VS, soi AFB/ đàm, cấy đàm tìm Bk -KPQ: NS PQ sinh thiết (chải rửa tìm TB ác tính-sinh thiết, tìm lao-PCR, soi, cấy), Phổi: cy ra 21.1, C A 3. Thường quy: ĐH, men gan, TPTNT, ion đồ, ECG 4. CLS di căn: CT-scan (não, ngực, bụng), xạ hình xương XII. KẾT QUẢ CLS 1. XQ lồng ngực: 2. CT ngực (không thuốc cản quang): Không thấy hạch phì đại trung thất Không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi Xơ vôi các thùy 2 phổi Dãn phế quản dạng ống các thùy 2 phổi => Kết luận : DPQ dạng ống các thùy 2 phổi / Lao phổi cũ 3. Công thức máu + Đông máu toàn bộ: WBC 6.6 K/ul Neu 54 % Lym 29.2 % Hgb 126 g/L Hct 39.6 % MCV 88 fL
- 6. 6 MCH 28 pg PLT 239 G/L PT 11.1 giây PT% 114.7 INR 0.94 APTT 29.3 giây Fibrinogen 3.6 g/L => Kết quả CTM và ĐMTB bình thường. 4. n máu Glucose 5.73 mmol/L Ure 6.7 Creatinine 95.5 AST 35.3 ALT 24.8 Na 138.7 K 3.75 CL 102.8 Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Ho ra máu lượng ít, đang diễn tiến, nghi do lao phổi cũ/dãn phế quản, NMCT đã đặt stent XIV. ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị: 1.Đảm bảo thông thoáng đường thở Đảm bảo cung cấp đủ oxy cho cơ thể Đảm bảo tốt tuần hoàn Đảm bảo cầm máu tốt 2.Điều trị nguyên nhân Điều trị cụ thể: BN nằm nghiêng trái, đầu bằng, nói BN khạc ra khi có máu. BN không cần thở oxy (LS ko có SHH) Truyền NaCL 0,9% 1 chai 500 ml XL giọt /phút để giữ vein, đảm bảo tuần hoàn và sẵn sàng khi cần truyền thuốc / máu Cầm máu : Transamin 250mg 2 ống (ống 2,5ml) TMC Giảm ho : Cathaxin 2v x 3