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Bottero
- 1. Presidio Ospedaliero di Sesto San Giovanni UNITA OPERATIVA COMPLESSA CHIRURGIA PRIMA Direttore: Dott. Mauro Longoni Master di Chirurgia Laparoscopica Aesculap Akademie - Tuttlingen 26-29 giugno 2011 GERD e metodiche diagnostiche Luca Bottero Giuseppe Faillace
- 2. Malattia da reflusso gastro-esofageo Malattia caratterizzata da sintomatologia cronica e/ o da danno della mucosa del distretto esofageo, oro-rino-faringeo e delle vie respiratorie, provocati da anomalo reflusso di contenuti gastrici Malattia da reflusso erosiva GERD Malattia da reflusso non erosiva NERD Sintomatologia tipica: manifestazioni esofagee (15-30%) Sintomatologia atipica: manifestazioni extraesofagee
- 3. Malattia da reflusso gastro-esofageo Orali e ORL manifestazioni extraesofagee Tosse cronica Disfonia Toraco-polmonari Globo faringeo Mal di gola Non Cardiac Chest Pain Raucedine Asma Laringite Bronchite cronica Rino-sinusite cronica Polmonite da aspirazione Otite media Sleep apnea Disfagia oro-faringea Atelettasia Granulomi delle corde vocali Fibrosi interstiziale polmonare Stenosi subglottica Carcinoma della laringe Erosione dentaria
- 4. Malattia da reflusso gastro-esofageo Obiettivo della terapia Miglioramento della competenza sfinteriale del LES Chirurgica Farmacologica (es. Baclofen agonista GABAergico) F.Vela, DO Castell Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:243-51 Diminuziore della secrezione acida Farmacologica (Tale riduzione ha un effetto compensatorio e non rappresenta un trattamento curativo)
- 5. Malattia da reflusso gastro-esofageo Punti deboli delle terapie Farmacologiche Reflusso alcalino Ipersensibilit esofagea o pirosi funzionale Chirurgiche Discinesie motorie esofagee Rallentato svuotamento gastrico
- 6. Malattia da reflusso gastro-esofageo Indicazioni alla Chirurgia Lesioni esofagee severe (ulcere, stenosi, Barrett) Recidiva precoce alla sospensione della terapia e necessit di terapia continuativa Scarsa compliance del paziente ai farmaci Pz con sintomatologia di lunga durata e quelli di giovane et con persistenza della sintomatologia Incompleta risoluzione della sintomatologia sotto terapia con PPI per reflusso alcalino o ipersensibilit esofagea e tria den zom i mpe
- 7. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: PPI TEST Test poco costoso con buon rapporto costo/beneficio (Pantoprazolo 40mg/die per 15/30gg). Valido approccio diagnostico in pz senza dati clinici e anamnestici personali e familiari per patologia maligna PPI test: sensibilit 79% - specificit 40%
- 8. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: EGDS Ernia jatale Esofagite EGDS Ulcerazioni Stenosi Esofago di Barrett Resa diagnostica: - eccellente nella GERD complicata - scarsa nella NERD
- 9. Lesioni endoscopiche in pazienti con sintomi da Esofago Esofagite di Barrett (45,5%) (12,2%) NERD Assenza di esofagite (42,3%) Winters C Gastroenterology, 1987
- 10. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: Radiografia con mdc Studio dellernia jatale (dimensioni, riducibilit) Evidenzia il reflusso (pose in Trendelemburg) Pu嘆 evidenziare le lesioni esofagee NON evidenzia le NERD NON evidenzia il Barrett
- 11. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: pHmetria Definisce la percentuale di tempo durante la quale lesofago ha unesposizione acida inferiore a pH 4 (valori superiori a 3,5% sono considerati anormali) Limiti della metodica: non esistono valori soglia assoluti il 30-55% con NERD e il 25% dei pazienti con esofagite hanno una pHmetria negativa (Fass et al Am J Gastroenterology 2001; 112:1448-1456; Martinez 2003)
- 12. Multichannel Intraluminal Impedance Evoluzione della pH-metria H24 Sondino dotato di un canale pHmetrico e di 6 canali impedenzometrici
- 13. Impedance Technology Fundamentals Channel 1 Catheter in the Esophagus Channel 2 Channel 3 Channel 4 Channel 5 Channel 6 Current Generator
- 14. Impedance Technology Fundamentals Bolus Conducts Electricity Channel 1 & Current Flows Between Impedance Rings Channel 2 Channel 3 Channel 4 Channel 5 Channel 6 Current Generator
- 15. Scala impedenzometrica Impedance: opposition to current flow Low conductivity = High impedance Air Oesophageal lining Impedenza Saliva Food Refluxate High conductivity = Low impedance
- 16. Impedance Technology Fundamentals Air: High Impedance Liquid: Low Impedance Impedance: opposition to current flow Bolus Bolus
- 17. Impedance Technology Fundamentals Deglutizione Reflusso Movimento del Bolo Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Movimento del Bolo
- 18. Rireflusso Acido Reflusso n 1 Reflusso n 2 pH < 4.0
- 19. Impedenzometria esofagea multicanale Identifica con maggiore sensibilit il numero e la percentuale di tempo dei reflussi acidi e non acidi Distingue tra reflussi liquidi, misti o gassosi Distingue i reflussi patologici (misti: liquido seguito da gas; reflussi da rilasciamenti transitori del LES) dai fisiologici (misti: gas seguito da liquidi) Individua gli episodi multipli di reflusso (rireflussi) (indice indiretto della incompetenza del LES: 2% nei NERD - 13% nei GERD 80% in ernia jatale 0% nella popolazione normale) Misura con accuratezza il tempo di clearance esofagea
- 20. Impedenzometria esofagea multicanale Multichannel intraluminal impedance (MII) Evidenzia il transito dei boli alimentari (ricordarsi la scarsa compliance dei pazienti) Evidenzia lestensione prossimale dei singoli episodi (utile in pazienti con sintomatologia atipica laringea o respiratoria) Migliora la correlazione tra eventi reflussori e sintomi Consente lo studio indiretto della motilit esofagea (nuovo software in commercializzazione dedicato allesecuzione della manometria esofagea h24) Permette un controllo dellefficacia della terapia medica o chirurgica dei reflussi acidi e non acidi
- 21. visita GERD a sintomatologia atipica GERD a sintomatologia tipica Disturbi esofagei non GERD EGDS Rx prime vie digerenti Et > 50 aa Rx torace Assenza rischio Presenza rischio Familiarit ECG e visita cardiologica neoplastico neoplastico Manometria esofagea Disfagia Visita ORL Perdita di peso Videofluorografia EGDS Visita ORL Visita pneumologica NERD Esofagite senza metaplasia Esofagite con metaplasia intestinale intestinale PPI test Controllo sintomi Persistenza sintomi Terapia a dose standard pH-Impedenzometria on-therapy
- 22. La MII consente di distinguerei sottogruppi della MRGE PPI Test Successo Persistenza sintomi 63% dei pz in terapia con PPI Diagnosi confermata pH-IMPEDENZOMETRIA Prosegueterapia on-therapy Controlliperiodici Reflussori Ac Reflussori Nac Non reflussori 28% 40% patologici Problema prescrivibilit Terapia farmacologica veri reflussori nac + 32% inefficace o non PPI a lungo termine responders veri ex reflussori ac Pirosi funzionale Incremento dose PPI Terapia Ulteriore Terapiachirurgica? Terapia chirurgia chirurgica approfondimento diagnostico EGDS ? R. Tatuian, DO Castell - J Clin Gastroenterol 2003;37(3):206-15 - Modificata
- 23. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: Manometria attivit del LES peristalsi esofagea indispensabile nella selezione dei pazienti da sottoporre a correzione chirurgica per escludere disturbi motori (motilit esofagea inefficace, sclerodermia, ecc.) Normotensione e rilasciamenti transitori del LES Necessaria per il posizionamento della sonda pHmetrica
- 24. Disturbi della motilit esofagea P basale LES Rilasciamento LES Peristalsi corpo % DEA esofageo (15-30 mmHg) Acalasia Alta Incompleto Simultanee 100 Basso (>45mmHg) Assenti (<30mmHg) Normale Normale Disordine atipico del Normale Raramente bassa Completo ma di breve Normali Basso rilasciamento del LES durata Alta Normale Incompleto Sequenze simultanee o assenti Bassa Alto LES ipertensivo Alta Completo Normali Normale Spasmo esofageo (diffuso) Bassa Completo Simultanee distali >20 Normale intercalate da sequenze distale Normale Alto normali Raramente incompleto Alta Ripetitive > 3 picchi Retrograde Esofago a schiaccianoci Bassa Completo Normali Durata aumentata (>8 sec) Alto Normale (>180 mmHg) Durata aumentata (>8 sec) Alta Motilit esofagea inefficace Bassa Completo Onde dropped >30 Basso (non propagate distalmente) Normale Normale Assenti >30 Basso Esofago ipotonico Bassa Completo Normali Onde dropped >30 Basso Assenti Simultanei Polimiosite Bassa Completo Interrotte Normale (non propagate prossimalmente) Bassa al III Normali prossimale
- 25. Malattia da reflusso gastro-esofageo Diagnosi: Scintigrafia con un pasto standard radiomarcato con Tecnezio 99m colloidale si studia il transito esofageo, eventuali refluiti gastrici con rilevazione della radio-attivit retrosternale e il tempo di svuotamento gastrico
- 26. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica
- 27. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica 1 Ottica 2 Sollevatoreepatico 5 3 Presagastrica 1 4 3 4-5Strumentididissezioneesutura 2
- 28. Malattia da reflusso gastro-esofageo Anatomia Fundoplicatio laparoscopica 1. Piccolo omento 2. Fegato 3. Iato esofageo 4. Pleura 5. Diaframma 6. Milza
- 29. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica
- 30. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica
- 31. Malattia da reflusso gastro-esofageo Fundoplicatio laparoscopica