CẬN LÂM SÀNG TIÊU HÓA GAN MẬT
9 likes4,693 views
ҵ KHOA Classification and management of upper gastrointestinal bleeding
More Related Content
What's hot (20)
Similar to CẬN LÂM SÀNG TIÊU HÓA GAN MẬT (20)
More from SoM (20)
CẬN LÂM SÀNG TIÊU HÓA GAN MẬT
- 1. CẬN LÂM SÀNG TIÊU HÓA GAN MẬT Võ Thị Mỹ Dung 1
- 2. XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG 1. CLS thường qui – Công thức máu – Đường huyết – BUN, Creatinine – Tổng phân tích nước tiểu 2. CLS để xác định chẩn đoán 3. CLS giúp điều trị, tiên lượng 2 – AST/ALT – X quang phổi – ECG
- 3. Xuất huyết tiêu hóa trên,… • Chẩn đoán Sb: XHTH trên, độ 1, chưa ổn, do LDD Pb: XHTH trên, độ 1, chưa ổn, do vỡ TMTQ, do Xơ gan do HBV 3 XHTH? ҵ SOI DẠ DÀY??? càng sớm càng tốt ngay sau khi ổn định được huyết động Thử nghiệm H.p trong khi nội soi?? không
- 4. Đau thượng vị (±nôn) • Chẩn đoán Sb: Viêm dạ dày Pb: 1. Loét dạ dày 2. K dạ dày 3. Loét tá tràng 4 ҵ SOI DẠ DÀY Thử nghiệm H.pylori
- 5. ҵ SOI CHẨN ĐOÁN H. pylori ▪ Thử nghiệm urease nhanh Ngưng PPI 2 tuần, KS 4 tuần ▪ PCR - định týp H. pylori ▪ Khảo sát mô học ▪ Nuôi cấy
- 6. ▪ Huyết thanh Δ H. pylori: IgM, IgG CÁC THỬ NGHIỆM KHÁC Δ Hp ▪ Tìm kháng nguyên trong phân ▪ Thở Urea: ngưng PPI 2 tuần, KS 4 tuần 6
- 7. Đau thượng vị cấp (±nôn) • Chẩn đoán??? N1-2: nguyên nhân Bụng ngoại khoa? Các khái niệm – Đau bụng cấp – Bụng ngoại khoa – Ngoại khoa 7
- 8. VIÊM TỤY CẤP • Chẩn đoán VTC thường dựa vào sự hiện diện của hai trong ba tiêu chuẩn sau: 1. Đau bụng kiểu bệnh tụy 2. Amylase huyết thanh và/hoặc lipase huyết thanh lớn hơn ba lần giới hạn trên của mức bình thường 3. Những dấu hiệu hình ảnh viêm tụy trên CT 8 American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis 2013
- 9. VIÊM TỤY CẤP • Amylase HT – tăng càng cao, càng có giá trị chẩn đoán – tăng sớm trong vòng vài giờ sau cơn khởi phát & trở về bình thường trong 3–5 ngày – có thể bình thường 1/5 số bệnh nhân VTC – có thể bình thường trong VTC do rượu và do tăng triglyceride máu • Lipase máu 9
- 10. CT grading of severity Practical Guidelines for Acute Pancreatitis Italian Association for the Study of the Pancreas CT grades Points (A) Normal pancreas 0 (B) Edematous pancreastitis 1 (C) B plus mild extrapancreatitic changes 2 (D) Severe extrapancreatitic changes including one fluide collection 3 (E) Multiple or extensive extrapancreatitic collection 4 Necrosis score Points None 0 Less than one third 2 Greater than one third or les than one half 4 Greater than one half 6 10
- 11. VIÊM TỤY CẤP? • Xét nghiệm để xác định chẩn đoán VTC – Amylase HT < x 3 ULN – Lipase HT < x 3 ULN – SAB/CT bụng tụy bình thường – Amylase niệu sớm, về sau 7-10 ngày – Creatinine niệu – Creatinine máu – Tỉ số Độ thanh thải Amylase-Creatinine 11 U.V P C = CAm/Cr = UA.VA PA PC UC.VC
- 12. VIÊM TỤY CẤP • Tiên lượng – Ranson criteria – Glasgow criteria – APACHE II score – CT grading of severity – C reactive protein – Procalcitonin – Hematocrit > 44% 12 Không có dấu ấn sinh hóa độc lập nào là tối ưu để ▪ chẩn đoán kịp thời-chính xác viêm tụy cấp ▪ tiên lượng mức độ viêm tụy cấp
- 13. RANSON Criteria Score 0 – 2 mortality 2%-5% Score 3 – 4 mortality 15% Score 5 – 6 mortality 40-50% Score ≥7 mortality 100% On admission Within 48 hours Age Hematocrite decrease WBC Urea nitrogen increase LDH Calcium AST Arterial PO2 Glucose Base deficit Estimated fluid sequestration 13
- 14. GLASGOW Criteria (IMRIE) during the first 48 hours following admission valid for both gallstone & alcohol induced pancreatitis scores 3 or more = severe pancreatitis 14 – PaO2 – Age – Neutrophilia – WBC – Calcium – Renal function – Urea – Enzymes – LDH – Albumin – Sugar: blood glucose P A N C R E A S
- 15. APACHE II Score A B C Temperature Age Chronic organ Mean arterial pressure insufficiency Heart rate Respiratory rate Arterial PO2 Arterial pH Serum potassium Serum creatinine Hematocrit Leucocytes Serum bicarbonate Serum sodium APACHE score > 8 points predicts 11% to 18% mortality 15
- 16. BISAP Score • BUN >25 mg/dL (8.9 mmol/L) • Impaired mental status with a Glasgow coma score <15 • Evidence of SIRS (systemic inflammatory response syndrome) • Age >60 years old • Imaging study reveals Pleural effusion The first 24 hours of the patient's evaluation. – Score 0 mortality <1 % – Score 3 mortality <5.3 % – Score 4 mortality <12.7 % – Score 5 mortality <22.5 % 16
- 17. CT grading of severity CT grades + necrosis score Practical Guidelines for Acute Pancreatitis Italian Association for the Study of the Pancreas Score Severity index (Complication) 0 – 3 8% 4 – 6 35% 7 – 10 92% Score Death 0 – 3 3% 4 – 6 6% 7 – 10 17% 17
- 18. XƠ GAN • Tiêu chuẩn vàng: sinh thiết gan • Xét nghiệm chứng minh TĂNG ÁP CỬA – Nội soi dạ dày: • Giãn tĩnh mạch thực quản • Giãn tĩnh mạch phình vị – Dịch báng: SAAG (AHT – ADMB) > 1,1 g/dl • Xét nghiệm chứng minh SUY TẾ BÀO GAN 18
- 19. XƠ GAN • Xét nghiệm chứng minh SUY TẾ BÀO GAN – Dịch báng: Protide < 25 g/L, LDH,… – Công thức máu: HC, BC, TC – Đông máu: PT, INR, APTT – Albumin máu , tỉ lệ Alb/Glo < 1 – Bilirubin TT>>GT – AFP 19
- 20. • Đặt vấn đề 1. XHTH trên, độ 2, ổn 2. Báng bụng Tiền căn: nhiễm HBV 10 năm 20 Chọc dịch màng bụng?? • Chẩn đoán Sb: XHTH trên, độ 2, ổn, do LDD / XG do HBV Pb: XHTH trên, độ 2, ổn, do vỡ TMTQ, do Xơ gan do HBV
- 21. XƠ GAN • Chọc dịch màng bụng? Xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán – Xơ gan 1. Dịch tăng áp cửa 2. Dịch thấm – Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát BCĐNTT dịch màng bụng > 250 tế bào/ml Xét nghiệm hướng dẫn điều trị – BCĐNTT > 250/ml: KS tiêm mạch uống – BCĐNTT < 250/ml: KS tiêm mạch 21
- 22. • Đặt vấn đề 1. Báng bụng (± phù) TC: uống rượu 10 năm, nhiễm HBV 5 năm 22 Nội soi dạ dày?? • Chẩn đoán Sb: Xơ gan mất bù, do rượu + VGB Pb: Xơ gan mất bù, do rượu / người mang trùng HBV
- 23. XƠ GAN • Nội soi dạ dày? Xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán – Xơ gan: giãn tĩnh mạch thực quản/phình vị 1. Giãn tăng áp cửa 2. Không giãn Xét nghiệm hướng dẫn điều trị, giám sát NSDD – Không giãn, Child ≤7: 2-3 năm – Không giãn, Child >7: 1 năm – Giãn nhỏ: 1 năm – Giãn lớn: thắt TMTQ hoặc ức chế beta 23
- 24. Alpha-fetoprotein (AFP) • Người lớn khỏe mạnh (nữ không có thai) – AFP huyết thanh: 0-7 ng/ml • AFP: dấu ấn ung thư giúp phát hiện & chẩn đoán – Ung thư gan, tinh hoàn, buồng trứng • Nếu ung thư gan có tăng AFP, theo dõi định kì AFP để đánh giá đáp ứng điều trị & khả năng tái phát • AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3 khác nhau ở chuỗi đường • AFP-L3 đặc hiệu cho HCC, đánh giá tỷ lệ % so với tổng AFP có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán sớm HCC. Giá trị bình thường AFP-L3%: < 10% 24
- 25. Alpha-fetoprotein (AFP) • Một số bệnh xơ gan, viêm gan có tăng AFP cần kết hợp với bệnh sử, khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh • AFP & xét nghiệm hình ảnh thường được dùng để giám sát bệnh gan mạn như xơ gan, viêm gan B, C mạn vì những người này có nguy cơ bị HCC. Giá trị cắt của AFP để chẩn đoán HCC trong xơ gan ≥ 400–500 ng/ml (1) • AFP được sản xuất bởi thai nhi nên mức độ thường cao ở phụ nữ mang thai & trẻ sơ sinh. AFP được sử dụng cùng với beta-hCG & uE3 trong Triple test để sàng lọc hội chứng Down, Edward & Dị tật ống thần kinh tuần thứ 15 – 21 thai kỳ 25 (1) Gomaa AI, Khan SA, Leen ELS, et al. Diagnosis of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2009 March 21; 15(11): 1301-1314
- 26. Chẩn đoán Tổn thương gan do thuốc • Bệnh sử – liều dùng, đường dùng – thời gian dùng thuốc (trong 3 tháng qua) – lần nhập viện gần đây – các thuốc dùng đồng thời, các loại thảo dược • Loại trừ những nguyên nhân khác gây tổn thương gan hoặc ứ mật • Men gan giảm 50% trong vòng 8 ngày sau khi ngưng thuốc • Tái sử dụng thuốc: không khuyến khích 26
- 27. • Bilirubin (TP) – đánh giá mức độ vàng da & tiên lượng bệnh • Bilirubin (GT) – đánh giá mức độ tán huyết • Alkaline phosphatase – chẩn đoán tắc mật • AST, ALT (SGOT, SGPT) – đánh giá mức độ hoại tử tế bào gan CLS Tổn thương gan do thuốc
- 28. Tổn thương gan do thuốc
- 29. Xét nghiệm hình ảnh giúp loại trừ các bệnh gan khác • Siêu âm bụng: rẻ & nhanh • CT : đánh giá tổn thương khu trú ở gan kích thước 1cm hoặc các tổn thương gan lan tỏa, các cấu trúc trong ổ bụng • MRI: đánh giá tốt túi mật, ống mật, khối u ở gan (cho hình ảnh tương phản rõ, giúp đánh giá nang, hemangioma, các khối u gan nguyên phát hay thứ phát, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, đường mật) Sinh thiết gan: không cần thiết 29 CLS Tổn thương gan do thuốc
- 30. LIVER INJURY Biliary abnormal Ultrasonography CT scanning MRI or MRCP ERCP Viral hepatitis Hepatitis A IgM antibody Hepatitis B surface antigen Hepatitis C antibody Hepatitis E antibody POSSIBLE DRUG-RELATED HEPATOTOXICITY Alcohol History of alcohol use Alcohol level Ratio of AST to ALT >2:1 Autoimmune disease Antinuclear antibody Smooth-muscle antibody Gamma globulins Metabolic & genetic Ferritin, iron, TIBC Ceruloplasmin Alpha1 antitrypsin Hemodynamic Hypotension Shock Heart failure Vascular occlusion DIAGNOSIS OF DRUG-RELATED HEPATOTOXICITY Navarro V, Senior JS. Drug-Related Hepatotoxicity. N Engl J Med 2006;354:731-9
- 31. • Gan nhiễm mỡ – Chức năng gan bình thường hoặc – Transaminase nhẹ , AST > ALT • Viêm gan do rượu – Transaminase rõ, AST/ ALT > 2/1 – ALP , Bilirubin kết hợp – Thời gian PT/INR kéo dài • Xơ gan do rượu – 30-40 ml rượu/tuần 3-8% XG sau 10 năm CLS Tổn thương gan do rượu
- 32. 32 PT: portal tract THV: terminal hepatic venule
- 33. 33 KHÔNG ĐIỀU TRỊ Diễn tiến khác nhau tùy thuộc các yếu tố của kí chủ (tuổi, giới, gen), môi trường (bia rượu, dùng thuốc, hút thuốc) & căn nguyên gây bệnh gan Bệnh gan mạn Xơ hóa gan có thể hồi phục với điều trị XG còn bù có thể hồi phục với điều trị HCC 1%-5% trường hợp mỗi năm XG mất bù (vàng da, báng bụng, chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản) có thể hồi phục với điều trị không điều trị Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) Diễn tiến của BỆNH GAN MẠN Wiegand J, Berg T Dtsch Arztebl Int 2013; 110(6): 85−91
- 34. • Chi phí – Hiệu quả – Chẩn đoán bệnh sớm – Hướng dẫn điều trị – Đánh giá tiên lượng CLS Tiêu hóa Gan mật
- 35. 35