More Related Content
What's hot (20)
Similar to Fibroza (20)
Fibroza
- 1. INTERSTICIJUMSKE FIBROZE Doc Dr Marina Petrovi
- 2. DEFINICIJA Difuzne Intersticijske ( parenhimske) bolesti plua predstavljaju heterogenu grupu koja obuhvata preko 200 bolesti, svrstanih u istu grupu zbog slinih klinikih, radiolo邸kih, fiziolo邸kih i patolo邸kih manifestacija. Zajednika karakteristika: rasprostranjena infiltracija alveolnih zidova i medjualveolnog prostora distalno od terminalnih bronhiola.
- 3. Intersticijum Intersticijum u pravom smislu rei obuhvata epitel alveola i endotel plunih kapilara, uz prostor izmeu njih, kao i perivaskulna, perilimfatina, peribronhna i peribronhiolna tkiva
- 4. DIFUZNE PARENHIMSKE BOLESTI PLUA INTERSTICIJSKE BOLESTI PLUA
- 5. Intersticijumske fibroze plua Intersticijumske plune fibroze su heterogena grupa oboljenja, uzrokovana poznatim ili nepoznatim iniocima Patomorfolo邸ki supstrat su alveolni zidovi i perivaskularno tkivo Naje邸e je hroninog toka, mo転e i akutna faza Progresivan proces Intersticijumski eksudat u poetku bogat elijama i fibrinom, postepeno se pretvara u kolagen a zatim o転iljno tkivo siroma邸no elijama.
- 6. ntersticijumske bolesti plua > 200 Inhalacija vaskulitisi Idiopatske UIP sarkoidoza Infekcije Odbacivanje transplantata Eozinofilni granulom Kolageno-vaskularne bolesti Hipersenzitivni pneumonitis Lekovi / zraenje Internacionalna klasifikacija IBP
- 7. DPBP poznate etiologije, lekovi, faktori okru転enja, kolageno-vaskularne bolesti Respiratorni bronhiolitis intersticijska bolest plua Deskvamativna intersticijska pneumonija Akutna intersticijska pneumonija Non-specific interstitial pneumonia Kriptogena organizirajua pneumonija Limfocitna intersticijska pneumonija Idiopatske intersticijske pneumonije Granulomatoze Druge forme IP e.g. LAM, PLCH, eozinofilna pneumonija, etc. Difuzne intersticijumske bolesti plua Nespecifina intersticijska pneumonija American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304. Idiopatska pluna fibroza IP koje ne pripadaju idiopatskoj plunoj fibrozi
- 8. Podela intersticijumskih fibroza plua Fibroze poznate etiologije Fibroze nepoznate etiologije Akutna faza bolesti Hronina faza bolesti
- 9. Intersticijumske fibroze poznate etiologije Inhalacija agenasa iz okoline neorganska pra邸ina (pneumokonioze) organska pra邸ina (hipersenzitivni pneumonitis ) Gasovi Pare aerosol Lekovi ( antibiotici, citostatici) zraenje Otrovi Sekvele distress-sindroma
- 10. Intersticijumske fibroze nepoznate etiologije Sarkoidoza Idiopatska pluna fibroza Kolageno-vaskularna oboljenja RA, progresivna sistemska skleroza SLE, polimiozitis, dermatomiozitis, Sjogrenov sindrom, histiocitoza X idiopatska pluna hemosideroza Goodpasterov sindrom Hipereozinofilni sindrom Limfangiomiomatoza Amiloidoza Alveolna proteinoza Bolesti vezane za hereditet
- 11. Intersticijumske fibroze nepoznate etiologije Bolesti jetre hronini aktivni hepatitis primarna bilijarna ciroza Bolesti gastrointestinalnog trakta Whippleova bolest ulcerozni kolitis Cronova bolest Pluni vaskulitisi M. Wegener, Sz Churg Strauss Limfomatoidna granulomatoza Sistemski nekrotizujui vaskulitis Hronina kardiolo邸ka oboljenja Hronina renalna oboljenja sa uremijom
- 12. Etiopatogeneza Direktno toksino o邸teenje elija inhalacija para 釘ive, kerozina, visoke O2 agensi iz cirkulacije virusne infekcije Imunolo邸ki mehanizmi antitela na alveolnoj bazalnoj membrani deponovanje imunih kompleksa na BM i inters. Aktivacija inflamatornih elija (alveolarni makrofagi, neutrofili, eozinofili, medijatori)
- 13. PATOGENEZA IPF ETIOLOKI AGENS Rani odgovor citokina (IL-1, TNF-留, ekspresija leukocitnih adhezionih molekula ) Akumulacija inflamacijskih elija (neutrofili) kiseonini radikali metaboliti arahidonske kiseline proteolizni enzimi OTEENJE TKIVA
- 14. Patogeneza Hronini inflamacijski proces koji zahvata donji respiratorni trakt Inflamacijske elije o邸teuju alveole na dva naina: 1. akumulacijom u njihovim zidovima, 邸to remeti njihovu strukturu, o邸teuje intimu i remeti transfer kroz alveolno-kapilarnu membranu 2. luenjem medijatora koji sem alveola, o邸teuju i matriks vezivnog tkiva i stimuli邸u fibroblaste na proliferaciju 邸to vodi razvoju fibroze
- 15. Patogeneza Lezije koje nastaju prolaze kroz 4 stadijuma: I stadijum: slika alveolitisa (destrukcija i nekroza epitela alveola. endotelnih elija kapilara, edem i nagomilavanje inflamacijskih elija u intersticijumu) II stadijum intersticijumska pneumonija i subakutni alveolitis (difuzni i granulomski oblici) III stadijum- difuzna intersticijumska fibroza plua, sa povlaenjem inflamacijskih elija, zadebljavanjem interalveolarnih septa, smanjenjem povr邸ine alveola i fibroznim promenama na kapilarnoj mre転i. IV stadijum- terminalna faza bolesti formiraju se cistine 邸upline, priraslice, plua podseaju na sae ili 邸vajcarski sir (saasta plua)
- 17. ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646. KLASIFIKACIJA IDIOPATSKIH INTERSTICIJSKIH PNEUMONIJA- IIP Idiopatska pluna fibroza/Obina intersticijska pneumonija (UIP) Deskvamativna intersticijska pneumonija (DIP) Respiratorni bronhiolitis- udru釘en sa intersticiskim oboljenjem plua (RBILD) Akutna intersticijska pneumonija (AIP) Nespecifina intersticijska pneumonija (NSIP) Idiopatska intersticijska pneumonija (IIP)
- 18. Korelacija sa HRCT nalazom 7 kliniko-radiolo邸ko-patolo邸kih kategorija ATS/ERS International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias, AJRCCM Vol 165. pp 277-304, 2002 UIP + NSIP + OP + DAD + DIP + RB + LIP + = IPF = NSIP = COP = AIP = DIP = RB-ILD = LIP
- 19. UIP JE PATOLOKI SUPSTRAT VREMENSKA I PROSTORNA NEHOMOGENOST PROMENA (stara i nova fibroza - fibroblastni centri) skoro bez inflamacije BAL - NEUTROFILI OBINA INTERSTICIJSKA PNEUMONIJA (UIP) & IDIOPATSKA PLUNA FIBROZA (IPF) IPF UIP
- 20. KLINIKI: PROGRESIVNA RESTRIKCIJSKA PLUNA BOLEST IPF - UIP HRCT: Progredirajui bilateralni infiltrati sa perifernim saastim promenama Na kraju: SAASTO PLUE (i BRONHI(OL)EKTAZIJE) PROGNOZA: LOA (MS<3 g) 5g PRE鄭IVLJAVANJE SAMO 10-20%
- 21. DEFINICIJA Idiopatska pluna fibroza (IPF) predstavlja specifinu formu hronine fibrozirajue intersticijalne pneumonije, koja je ograniena na plua,nepoznate etiologije, u ijoj patohistolo邸koj osnovi le転i uobiajena intersticijalna pneumonija (UIP) ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646.
- 22. INTERNCIONALNI KONSENZUS IPF: HISTOLOKA SLIKA UIP je neophodna za dijagnozu IPF Idiopatski, progresivni, difuzni fibrozirajui inflamatorni proces zahvata pluni parenhim Hiru邸ka biopsija se preporuuje u bolesnika sa suspektnom IPF uz atipian kliniki ili radiolo邸ki nalaz Glavni cilj histolo邸kog ispitivanja je da odvoji UIP od drugih histolo邸kih podtipova IIP ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646.
- 23. DIJAGNOZA IPF U PRISUSTVU PATOHISTOLOKOG NALAZA UIP Iskljuivanje drugih intersticijskih bolesti plua poznatog porekla koje daju sliku UIP (izazvanih lekovima, faktorima iz okru転enja,sistemske bolesti vezivnog tkiva) Poremeaj plune funkcije restriktivnog tipa, poremeaj gasne razmene u miru ili naporu, smanjen DLCO Patolo邸ki nalaz na radiografiji grudnog ko邸a i HRCT.
- 24. DIAGNOZA IPF U ODSUSTVU PATOHISTOLOKE POTVRDE UIP Major kriterijumi iskljueni drugi poznati uzroci intersticijskih bolesti plua Poremeeni testovi plune funkcije: restrikcijska insuficijencija ventilacije, sni転en DLCO, poremeaj gasne razmene (povean Aa PO2 ) Bazalne retikularne promene na HRCT Odsustvo histolo邸kog ili citolo邸kog nalaza na transbronhijalnoj biopsiji ili BAL koja karakteri邸u druga oboljenja Minor kriterijumi Stariji od 50 godina Postepeni poetak neobja邸njive dispnoje u naporu Simptom prisutni 3 meseca Obostrano bazalno ujni inspirijumski pukoti ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646.
- 25. Prisustvo sva etiri velika kriterijuma i najmanje tri mala kriterijuma
- 26. EPIDEMIOLOGIJA Prevalenca: 13-20/100 000 u SAD (pribli転no 35 000- 55 000 sluajeva) Incidenca : 7-10/100 000 godi邸nje u SAD Poetak bolesti: izmedju 40 i 70 godina starosti Vea zastupljenost: kod mu邸karaca Coultas et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:967-972
- 27. PATTOGENEZA I TOK UIP UIP Brojna mikroskopska 転ari邸ta usled vi邸egodi邸njeg o邸teenja Priliferacija fibroblasta (fibroblastini fokusi) Stvaranje kolagena Progresivan kliniki tok smrt
- 28. PATOGENEZA IPF ETIOLOKI AGENS Rani odgovor citokina (IL-1, TNF-留, ekspresija leukocitnih adhezionih molekula ) Akumulacija inflamacijskih elija (neutrofili) kiseonini radikali metaboliti arahidonske kiseline proteolizni enzimi OTEENJE TKIVA
- 29. Th1 I Th2 ODGOVOR Th1 Poveanje IFN-g Poveanje IL-2 Poveanje IL-12 Poveanje IL-18 Th2 Poveanje IL-4 Poveanje IL-5 Poveanje IL-10 Poveanje IL-13 Humoralni imunitet elijski posredovan imunitet OPORAVAK TKIVA FIBROZA Aktivacija fibroblasta TGF-硫 際際滷 courtesy of RM Strieter, MD.
- 30. ULOGA Th1 I Th2 ODGOVORA U PROCESU REPARACIJE Aktivacija citokina Faza fibroze Th2 Th1 Rezolucija Ekstraelijski Matriks (Fibroza) hemokini IL-10 (-) IL-4/IL-13 (+) IFN-g IL-12 IL-18 (-) Fibroblasti TGF-硫
- 31. Inflamatorni odgovor u pluima Recognition Recruitment Removal Resolution 際際滷 courtesy of RM Strieter, M Fixed macrophage AntigenCapillary endothelial cell Circulating leukocyte Capillary Monocyte Infiltrating leukocyte Activated leukocyte Phagocytic leukocyte (macrophage) Chemotactic cytokine wave Fibroblast Fibrous matrix (scar issue)
- 32. HISTOLOKA SLIKA UIP heterogeni izled Podruja ouvanog pl.parenhim Intersticijska inflamacija (Ly.Pl. Pneum.II) fokalna 転ari邸ta fibroze cistina plua
- 34. FIBROBLASTINI FOKUSI U UIP
- 35. DIJAGNOSTIKI PRISTUP HRONINIM INTERSTICIJSKIM BOLESTIMA PLUA Anamneza Fizikalni nalaz Laboratorijske i mikrobiolo邸ke analize Testovi plune funkcije Rendgenska ispitivanja Bronhoalveolarna lava転a Histolo邸ka analiza tkiva plua Indukcija sputuma
- 36. ANAMNEZA Starosna dob ( izmedju 40 i 70 godina) izlo転enost faktorima rizika iz 転ivotne i radne sredine prisustvo sistemskih bolesti vezivnog tkiva
- 37. SIMPTOMI I ZNACI BOLESTI Neproduktivni ka邸alj Progredirajua dispnoja Gubitak telese mase, malaksalost Kasnoispirijumski pukoti pri bazama (rani znak) u 96% Maljiasti prsti u 25 do 50% obolelih Tahipnoja Cijanoza i pluno srce (uznapredovala bolest)
- 38. KLINIKE KARAKTERISTIKE IPF - znaci bolesti - fizikalni pregled - auskultacija kasnoinspirijumski pukoti kod 80% bolesnika pri bazama plua napredovanje bolesti infekcija kardijalna dekompenzacija 邸ire se ka gornjim delovima plua promena karaktera pukota
- 39. KLINIKE KARAKTERISTIKE IPF - znaci bolesti - maljiasti prsti prisutni kod 25 do 70% bolesnika javljaju se kod reumatoidni artritis azbestoza sarkoidoza EAA histiocitoza Limfangiolejom. nisu prisutni kod
- 40. KLINIKE KARAKTERISTIKE IPF - znaci bolesti - centralna cijanoza kod uznapredovale bolesti udru転ena sa te邸kom tahipneom slaba uhranjenost potro邸nja kalorija zbog poveanog disajnog rada kardijalna kaheksija tip disanja telesni habitus
- 41. KLINIKE KARAKTERISTIKE IPF u preterminalnoj bolesti insuficijencija levog i desnog srca srane aritmije te邸ka hipoksija I hiperkapnija pluna hipertenzija pluna fibroza kardijalna dekompenzacija
- 42. RADIOGRAFIJA PLUA KOD IPF Normalna radiografija -10% nodularne ili retikulonodularne senke rasporeene periferno izra転enije pri bazama plua obostrane i asimetrine cistine formacije terminalna faza
- 44. KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA VISOKE REZOLUCIJE - HRCT Kod svih bolesnika sa nerazja邸njenom dijagnozom pre biopsije plua Rani znaci: retikularne promene bazalno i subpleuralno, asimetrino Kasni stadijum: trakcione bronhiektazije subpleuralne zone saastog plua podudarnost HRCT sa histolo邸kim nalazom UIP -90% Prognostiki znaaj
- 45. HRCT U IPF
- 46. KLINIKE KARAKTERISTIKE IPF - radiolo邸ki nalaz - Iregularna nodularna i retikularna zasenenja Najizra転enija pri bazama Izgled saa Smanjenje zapremine donjih re転njeva
- 47. TESTOVI PLUNE FUNKCIJE Restrikcijska insuficijencija ventilacije ( sni転eni volumeni i kapaciteti RV, VC, TLC) Sni転en difuzijski kapacitet plua za CO (DLCO) Hipoksemija koja se pogor邸ava u naporu Poveanje AaPO2 Hipokapnija i respiracijska alkaloza Pluna hipertenzija i hronino pluno srce
- 48. LABORATORIJSKE ANALIZE U INTERSTICIJSKIM BOLESTIMA PLUA Pregled krvi: SE, k.slika, apsolutni broj eozinofila, azotne materije, funkcija jetre, LDH, elektroforeza proteina, ACE Pregled urina Imunolo邸ke analize krvi: precipitini, CIC, ANA (>1:160 za SLE), RF, antiGBM, antikardiolipinska Ab,... Mikrobiolo邸ka ispitivanja (bakterije, virusi, gljivice)
- 49. BRONHOALVEOLARNA LAVA鄭A (BAL) Dijagnostika uloga ograniena diferencijalno- dijagostika (iskljuivanje infekcije, pre svega tuberkuloze i maligniteta)) Neutrofili u 70 do 90 % Eozinofili u 40 do 60% Limfociti u 10 do 20%
- 50. BIOPSIJA PLUA Indikovana kod bolesnika koji nemaju tipine klinike i radiolo邸ke znake IPF Transbronhijalna biopsija plua Otvorena biopsija plua Videoasistirana torakoskopija (VATS)
- 51. Multidisciplinarni pristup u dijagnozi IIP KLINIAR RADIOLOG PATOLOG KOMUNIKACIJA JE NEOPHODNA
- 52. DIJAGNOZA BOLESTI INTERSTICIJUMA PLUA Dijagnoza bolesti intersticijuma plua se u 61 do 80% sluajeva postavlja na osnovu klinike i radiografske slike bolesti, kao i rezultata ispitivanja plune funkcije. Ipak, u praksi se dijagnoza naje邸e postavlja na osnovu histolo邸ke analize materijala dobijenog biopsijom.
- 53. PROGNOSTIKI FAKTORI Povoljniji prognostiki faktori: godine starosti (< 50) 転enski pol krae trajanje simptoma < od 1g retikularne senke na HRCT povean broj limfocita u BAL-u povoljan odgovor na glikokortikoide Lo邸i prognostiki faktori: starija 転ivotna dob, mu邸ki pol te転i stepen dispnoje povean broj neutrofila i/ili eozinofila u BAL-u izra転eni znaci "fibroze" na HRCT
- 54. ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646 TERAPIJSKI PRISTUP IPF Kortikosteroidi Imunosupresivi Azatioprin Ciklofosfamid Antifibrozni lekovi Kolhicin D-Penicillamine IFN-g IFN- Pirfenidon Antioksidanti Glutation N-acetylcystein Lekovi koji blokiraju neutrofilne adhezione molekule Inhibitori citokina fibrogeneze i faktora rasta
- 55. KONVENCIONALNO LEENJE kombinovana primena glikokrotikoida i azatioprina ili ciklofosfamida - Prednison u dozi 0,5 mg/kg u toku 4 nedelje, potom 0,25 mg/kg 8 nedelja, a zatim ista doza na II dan ili 0,125mg/kg svakodnevno - Azatioprin 2-3mg/kg do maksimalne doze od 150 mg dnevno. Poetna doza iznosi od 25 do 50 mg i postepeno se poveava (svakih 7 do 14 dana za 25 mg). - Ciklofosfamid u dozi od 2 mg/kg dnevno do maksimalnne doze od 150 mg devno.
- 56. DU鄭INA LEENJA Procena efekta leenja nakon 6, 12 i 18 meseci Ukoliko je postignuto pobolj邸anje terapija se nastavlja istim lekom u istoj dozi u suprotnom, leenje se obustavlja ili se menja kombinacija lekova. Nakon 18 meseci leenje se nastavlja samo u bolesnika kod kojih je postignuto zadovoljavajue pobolj邸anje ili stabilizacija bolesti.
- 57. PROCENA EFEKTA LEENJA ZADOVOLJAVAJUI ODGOVOR Smanjenje simptoma redukcija parenhimskih nenormalnosti na HRCT ili radiografiji pobolj邸anje TLC ili VC za vi邸e od 10% ili najmanje za 200 ml poveanje DLCO za vi邸e od 15% pobolj邸anje ili normalizacija PaO2 u naporu najmanje za 4mmHg od poslednjeg merenja STABILAN ODGOVOR postignuto stanje ne menja pri pregledima u tromesenim ili 邸estomeseni intervalima
- 58. IZOSTANAK ODGOVORA pogor邸anje simptoma progresija na radiografiji ili HRCT (naroito pojava saastih plua i plune hipertenzije) pogor邸anje plune funkcije (smanjenje TLC ili VC za vi邸e od 10%, smanjenje DLCO za vi邸e od 15%, smanjenje PaO2 za vi邸e od 4 mmHg) PROCENA EFEKTA LEENJA
- 59. Colhicine, D-penicillamin and prednisone in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Months Survival(%) Prednisone Prednisone + Colchicine Prednisone + D-Penicillamine Prednisone + Colchicine + D-Penicillamine Selman M et al. Chest. 1998;114:507.
- 60. CLINICAL RESPONSE TO THERAPY IN IPF Johnson MA et al. Thorax. 1989;44:280. 50 StableorImproved(%) 100 0 Months 1 3 12 24 36 Prednisolone + Cyclophosphamide Prednisolone
- 61. IFIGENIA (Idiopathic Pulmonary Fibrosis International Group Exploring NAC I Annual) Uloga N Acetylcysteina (Fluimucil 3x600mg/dnevno) u leenju IPF N- 155 bolesnika u 6 Evropskih zemalja od 2000-2003g Nakon 12 meseci primene Fluimucila uz standardni terapijski re転im pokazano je znaajno poveavanje parametara plune funkcije VC (9%) i DLCO (24%)
- 62. IPF je progresivna i naje邸e fatalna bolest Standardni terapijski re転imi nisu dali oekivane rezultate. Zahvaljujui novim saznanjima u pogledu patogeneze budui terapijski pravci ukljuuju kombinovanu primenu: lekova koji suprimiraju fibroproliferativne procese, imunosupresive koji inhibiraju sekundarnu inflamaciju antioksidante koji se suprostavljaju oksidativnom stresu Po邸tujui ove principe IPF mo転e postati izleiva bolest.