More Related Content
What's hot (11)
Similar to MA DDM (20)
Recently uploaded (20)
MA DDM
- 1. A. Data Umum Madrasah 1. NSM : 1 3 1 2 1 6 7 2 0 0 0 2 (12 digit) 2. NPSN : 1 0 5 0 8 0 4 2 (8 digit) 3. Nama Madrasah : 4. Status Madrasah : 1 : Negeri 2 : Swasta 5. Waktu Belajar : 1 : Pagi 2 : Siang 3 : Kombinasi (Pagi dan Siang) 6. : x IPA IPS Bahasa x Agama 7. Jenis Bahasa Asing : Bahasa Arab Bahasa Mandarin Bahasa Jepang Bahasa Perancis Bahasa Jerman Bahasa Asing Lainnya 8. Kategori Madrasah : 1 : Madrasah Akademik 2 : Madrasah Kejuruan 3 : Madrasah Keagamaan 4 : Madrasah Reguler 9. NPWP : 0 2 . 3 7 5 . 6 1 8 . 2 - 3 0 3 . 0 0 0 Poin 10 s/d 12 hanya diisi khusus untuk Madrasah Negeri 10. Kode Satker Anggaran : (6 digit) 11. Nomor DIPA Tahun 2016 : 12. Penempatan DIPA 2016 : 1 : Kanwil Kemenag 2 : Kemenag Kab./Kota 3 : Madrasah B. Lokasi Madrasah 1. Jalan/Kampung & RT/RW : 2. Desa/Kelurahan : 3. Kecamatan : 4. Kabupaten/Kota : 5. Provinsi : 6. Kode Pos : 3 1 5 2 1 (5 digit) 7. Titik Koordinat : a. Latitude (Lintang) : b. Longitude (Bujur) : 8. Kategori Geografis Wilayah : 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah 3 : Pegunungan 9. Kategori Wilayah Khusus : 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 2 : Daerah Masyarakat Adat 3 : Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial 4 : Daerah Perbatasan C. Kontak Madrasah 1. Nomor Telepon Madrasah : - (Kode Area + Nomor Telepon) 2. Nomor Fax Madrasah : - (Kode Area + Nomor Telepon) 3. Alamat Website Madrasah : 4. Alamat Email Madrasah : D. Jarak Madrasah ke Lokasi Tertentu 1. Ke Kanwil Kemenag Provinsi : 5 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km 2. Ke Kankemenag Kab./Kota : 3 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km Pagar Alam Sumatera Selatan -4.066.179 103.342 3 3 Jalan Depati Duaji Desa Tanjung Menang Dempo Selatan KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data Kelembagaan Madrasah Aliyah TP 2016/2017 I. Profil Lembaga MA Dempo Darul Muttaqien 2 3 Jurusan/Program (Boleh lebih dari 1 pilihan ) (jika memiliki jurusan Bahasa & bisa lebih dari 1 pilihan) Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 1 / 10
- 2. 3. Jarak ke MTs Terdekat : 1 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km 4. Jarak ke SMP Terdekat : 3 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km 5. Jarak ke MA Terdekat : 3 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km 6. Jarak ke SMA Terdekat : 3 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km 7. Jarak ke PTKI Terdekat : 5 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km 8. Jarak ke PTU Terdekat : 5 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km E. Dokumen Perijinan & Sertifikat ISO 1. No. SK Pendirian : 2. Tanggal SK Pendirian : 1 1 / 1 2 / 1 9 9 1 (Format penulisan : dd/mm/yyyy) 3. No. SK Ijin Operasional : 4. Tanggal SK Ijin Operasional : 1 2 / 0 3 / 2 0 1 4 (Format penulisan : dd/mm/yyyy) 5. Kepemilikan Sertifikat ISO : 1 : 9001:2000 2 : 9001:2008 3 : Dalam Proses 4 : Belum F. Akreditasi Madrasah Terakhir 1. Status Akreditasi Terakhir : 1 : A 2 : B 3 : C 4 : Tidak Terakreditasi 2. No. SK Akreditasi Terakhir : 3. TMT SK Akreditasi Terakhir : 0 9 / 1 1 / 2 0 1 2 (Format penulisan : dd/mm/yyyy) 4. Tanggal Berakhir Akreditasi : 0 9 / 1 1 / 2 0 1 7 (Format penulisan : dd/mm/yyyy) 5. Nilai Akreditasi Terakhir : G. Riwayat Akreditasi Madrasah 1) Status Akreditasi : 1 : A 2 : B 3 : C 4 : Tidak Terakreditasi H. Kelompok Kerja Madrasah (KKM), Komite Madrasah & Asrama Siswa 1. Status dalam KKM : 1 : Induk KKM 2 : Anggota KKM 3 : Tidak Masuk KKM 2. Jika sebagai Induk KKM, berapa jumlah anggota KKM : madrasah 3. Jika sebagai Anggota, sebutkan : a. Nama Madrasah Induk : b. NSM Madrasah Induk : 4. Status Komite Madrasah : 1 : Sudah Terbentuk 2 : Belum Terbentuk 5. Asrama Siswa : 1 : Tersedia 2 : Tidak Tersedia 6. Daya Tampung Asrama : siswa I. Penyelenggara Madrasah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah Swasta) 1. Penyelenggara Madrasah : 1 : Organisasi Keagamaan 2 : Yayasan 3 : Perorangan 2. Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) : Nahdlatul Ulama Muhammadiyah Persis PUI DDI Mathlaul Anwar Al Khairaat PERTI 2 MAN Pagar Alam 1 1 900 2 Status Akreditasi 1) Nomor SK Akreditasi TMT Akreditasi Tanggal Berakhir Akreditasi Nilai Akreditasi WF6405.067.97 KW.061/08/MA/2007 3 MA.013246 69 Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 2 / 10
- 3. Hidayatullah Al Washliah Nahdlatul Wathan GUPPI x Mandiri Lainnya, sebutkan : 3. Madrasah berada di bawah naungan Pondok Pesantren? : 1 : Ya 2 : Tidak 4. Jika "Ya", sebutkan : a. Nama Pondok Pesantren : b. Nomor Statistik Pontren (NSPP) : 5 1 2 1 6 6 4 1 4 0 5 J. Data Kepala Madrasah 1. Nama Lengkap (tanpa gelar) : 2. Gelar Akademik a. Gelar Depan : b. Gelar Belakang : 3. Jenis Kelamin : L : Laki-Laki P : Perempuan 4. Status Kepegawaian : 1 : PNS 2 : Non-PNS 5. NIP : 6. Pendidikan Terakhir : 1 : SLTA 2 : D1 3 : D2 4 : D3 5 : D4 6 : S1 7 : S2 8 : S3 7. Status Sertifikasi : 1 : Sudah Sertifikasi 2 : Belum Sertifikasi 8. Nomor Telepon/HP : K. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah (untuk Seluruh Madrasah Negeri dan Swasta) 1. Status Menerima BOS : 1 : Bersedia 0 : Tidak Bersedia Jika jawaban nomor 1 di atas adalah "Bersedia", maka isilah pertanyaan nomor 2 s/d 6 di bawah ini : 2. Nama Bendahara BOS : 3. Nomor Rekening BOS : 4. Pemilik Rekening BOS : 5. Nama Bank : 6. Cabang Bank : 1 Madrasah Aliyah Darul Muttaqien L 1 197507102006041005 6 1 1 Dempo Darul Muttaqien Subagyo S.Pd Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 3 / 10