�ݺ�ߣ

A. Data Umum Madrasah
1. NSM : 1 3 1 1 1 6 7 2 0 0 0 1 (12 digit)
2. NPSN : 1 0 5 0 8 0 4 4 (8 digit)
3. Nama Madrasah :
4. Status Madrasah : 1 : Negeri 2 : Swasta
5. Waktu Belajar : 1 : Pagi 2 : Siang 3 : Kombinasi (Pagi dan Siang)
6. : X IPA X IPS Bahasa X Agama
7. Jenis Bahasa Asing : Bahasa Arab Bahasa Mandarin Bahasa Jepang
Bahasa Perancis Bahasa Jerman Bahasa Asing Lainnya
8. Kategori Madrasah : 1 : Madrasah Akademik 2 : Madrasah Kejuruan
3 : Madrasah Keagamaan 4 : Madrasah Reguler
9. NPWP : 0 0 . 5 7 8 . 6 9 8 . 3 - 3 0 9 . 0 0 0
Poin 10 s/d 12 hanya diisi khusus untuk Madrasah Negeri
10. Kode Satker Anggaran : 4 1 8 5 1 3 (6 digit)
11. Nomor DIPA Tahun 2016 :
12. Penempatan DIPA 2016 : 1 : Kanwil Kemenag 2 : Kemenag Kab./Kota 3 : Madrasah
B. Lokasi Madrasah
1. Jalan/Kampung & RT/RW :
2. Desa/Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten/Kota :
5. Provinsi :
6. Kode Pos : 3 1 5 2 7 (5 digit)
7. Titik Koordinat : a. Latitude (Lintang) : b. Longitude (Bujur) :
8. Kategori Geografis Wilayah : 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah 3 : Pegunungan3
Nendagung
Pagaralam Selatan
Pagaralam
Sumatera Selatan
-401591 10314209
Jurusan/Program
(Boleh lebih dari 1 pilihan )
(jika memiliki jurusan Bahasa &
bisa lebih dari 1 pilihan)
1
DIPA-025.04.2.418513/2015
3
Letdjen R. Suprapto
KEMENTERIAN AGAMA R.I
Format Data Kelembagaan Madrasah Aliyah TP 2016/2017
I. Profil Lembaga
Pagaralam
1
1

9. Kategori Wilayah Khusus : 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 2 : Daerah Masyarakat Adat
3 : Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial 4 : Daerah Perbatasan
C. Kontak Madrasah
1. Nomor Telepon Madrasah : - (Kode Area + Nomor Telepon)
2. Nomor Fax Madrasah : - (Kode Area + Nomor Telepon)
3. Alamat Website Madrasah :
4. Alamat Email Madrasah :
D. Jarak Madrasah ke Lokasi Tertentu
1. Ke Kanwil Kemenag Provinsi : 5 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km
2. Ke Kankemenag Kab./Kota : 2 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km
3. Jarak ke MTs Terdekat : 3 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km
4. Jarak ke SMP Terdekat : 3 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km
5. Jarak ke MA Terdekat : 4 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km
6. Jarak ke SMA Terdekat : 4 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km
7. Jarak ke PTKI Terdekat : 1 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km
8. Jarak ke PTU Terdekat : 1 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 Km 4 : 31 - 50 Km 5 : > 50 Km
E. Dokumen Perijinan & Sertifikat ISO
1. No. SK Pendirian :
2. Tanggal SK Pendirian : 1 6 / 0 3 / 1 9 7 8 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
3. No. SK Ijin Operasional :
4. Tanggal SK Ijin Operasional : 1 6 / 0 3 / 1 9 7 8 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
5. Kepemilikan Sertifikat ISO : 1 : 9001:2000 2 : 9001:2008 3 : Dalam Proses 4 : Belum
F. Akreditasi Madrasah Terakhir
1. Status Akreditasi Terakhir : 1 : A 2 : B 3 : C 4 : Tidak Terakreditasi
2. No. SK Akreditasi Terakhir :
3. TMT SK Akreditasi Terakhir : 0 9 / 0 9 / 2 0 1 1 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
4. Tanggal Berakhir Akreditasi : 0 9 / 0 9 / 2 0 1 1 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
5. Nilai Akreditasi Terakhir :
2011
74.00
www.man-pagaralam.sch.id
manpagaralam@kemenag.go.id
No. 17 Tahun 1978
No. 17 Tahun 1978
4
2.00
2
0730 621920
0730 621920

G. Riwayat Akreditasi Madrasah
1)
Status Akreditasi : 1 : A 2 : B 3 : C 4 : Tidak Terakreditasi
H. Kelompok Kerja Madrasah (KKM), Komite Madrasah & Asrama Siswa
1. Status dalam KKM : 1 : Induk KKM 2 : Anggota KKM 3 : Tidak Masuk KKM
2. Jika sebagai Induk KKM, berapa jumlah anggota KKM : madrasah
3. Jika sebagai Anggota, sebutkan : a. Nama Madrasah Induk :
b. NSM Madrasah Induk :
4. Status Komite Madrasah : 1 : Sudah Terbentuk 2 : Belum Terbentuk
5. Asrama Siswa : 1 : Tersedia 2 : Tidak Tersedia
6. Daya Tampung Asrama : siswa
I. Penyelenggara Madrasah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah Swasta)
1. Penyelenggara Madrasah : 1 : Organisasi Keagamaan 2 : Yayasan 3 : Perorangan
2. Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :
Nahdlatul Ulama Muhammadiyah Persis PUI
DDI Mathlaul Anwar Al Khairaat PERTI
Hidayatullah Al Washliah Nahdlatul Wathan GUPPI
Mandiri Lainnya, sebutkan :
3. Madrasah berada di bawah naungan Pondok Pesantren? : 1 : Ya 2 : Tidak
4. Jika "Ya", sebutkan : a. Nama Pondok Pesantren :
b. Nomor Statistik Pontren (NSPP) :
J. Data Kepala Madrasah
1. Nama Lengkap (tanpa gelar) :
2. Gelar Akademik a. Gelar Depan : b. Gelar Belakang :
3. Jenis Kelamin : L : Laki-Laki P : Perempuan
S.Ag, M.Pd.I
L
1
3
1
2
Status
Akreditasi
1)
Nomor SK
Akreditasi
TMT
Akreditasi
Tanggal Berakhir
Akreditasi
Nilai
Akreditasi

4. Status Kepegawaian : 1 : PNS 2 : Non-PNS
5. NIP :
6. Pendidikan Terakhir : 1 : ≤ SLTA 2 : D1 3 : D2 4 : D3
5 : D4 6 : S1 7 : S2 8 : S3
7. Status Sertifikasi : 1 : Sudah Sertifikasi 2 : Belum Sertifikasi
8. Nomor Telepon/HP :
K. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah (untuk Seluruh Madrasah Negeri dan Swasta)
1. Status Menerima BOS : 1 : Bersedia 0 : Tidak Bersedia
Jika jawaban nomor 1 di atas adalah "Bersedia", maka isilah pertanyaan nomor 2 s/d 6 di bawah ini :
2. Nama Bendahara BOS :
3. Nomor Rekening BOS :
4. Pemilik Rekening BOS :
5. Nama Bank :
6. Cabang Bank :
1
1
1
197308172002121002
7

�ݺ�ߣ

Man PAGAR A;AM

Recommended

More Related Content

What's hot (8)

Similar to Man PAGAR A;AM (20)

Recently uploaded (20)

Man PAGAR A;AM