Pendokumentasian asuhan kebidanan intranatal fisiologis padany
Download as DOCX, PDF0 likes76 views
More Related Content
What's hot (18)
Similar to Pendokumentasian asuhan kebidanan intranatal fisiologis padany (20)
More from Operator Warnet Vast Raha (20)
Pendokumentasian asuhan kebidanan intranatal fisiologis padany
- 1. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS PADANYJ GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN MASALAH NYERI PERUT TEMBUS BELAKANG DI RUANG BPS BUNDA AMUD KABUPATEN MUNA 12-04-2014 (SOAP) No. Register : 470 Tgl. Masuk : 12-04-2014 20.45 wita Tgl Pengkajian :12-04-2014 21.00 wita Tgl Partus : 13-04-2014 03.50 wita IDENTITAS ISTRI/ SUAMI Nama : Ny J/TnU Umur : 29 Tahun/30 Tahun Suku : Makassar/Jawa Agama : Islam/Islam Pendidikan : SD/SMP Pekerjaan : IRT/Wiraswasta Pernikahan ke : 1/1 Pertama Lamanya menikah : 賊5 Tahun Alamat : Jl.Butung-Butung KALA I DATA SUBYEKTIF (S) Ibu menyatakan:
- 2. 1. Hamil ke dua pernah melahirkan satu kali dan tidak pernah keguguran 2. Hari pertama haid terakhir tanggal 25-07-2013 3. Merasakan pergerakkan janinnya sejak umur 5 bulan sampai sekarang 4. Pergerakkan janinnya di rasakan perut sebelah kanan ibu 5. Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir bercampur darah sejak tanggal 12- 04-2014 jam 16.00 wita DATA OBYEKTIF( O) 1. Tafsiran partus tanggal 13 April 2014 2. Keadaan Umum ibu baik 3. Kesadaran composmentis 4. Tanda tanda Vital Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 81/ menit Suhu : 37,C Pernapasan : 20/menit 5. Pemeriksaan Fisik a. Kepala dan Rambut Inspeksi : Kulit tampak bersih, tidak berketombe,rambut panjang,dan tidak rontok Palpasi : Tidak ada benjolan b.Wajah Inspeksi : Ekspresi wajah baik,tidak ada cloasma gravidarum Palpasi : Tidak ada Oedema c.Mata Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tampak bersih,konjungtiva merah muda,scelera tidak ikterus pergerakkan bola mata normal d.Hidung Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tampak bersih,tidak ada secret,tidak ada polip,tidak epistaksis (mimisan) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan e. Telinga
- 3. Inspeksi : Simetris Kiri dan kanan tampak bersih lekukan daun telinga normal,tidak ada secret,tampak adanya polister normal Palpasi: Tidak ada nyeri tekan dibelakang daun telinga f. Mulut dan Gigi Inspeksi : Bibir tidak pecah-pecah,gigi lengkap,tidak ada karies gigi, lidah tampak bersih,gusi tidak berdarah,tidak ada infeksi tonsil,dan tidak ada sariawan g. Leher Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfe,dan vena jugularis Palpasi : Tidak ada benjolan pada pangkal leher h. Payudara Inspeksi : Simetris kiri dan kanan putting sus menonjol, hiperpigmentasi pada aereola mammae,kolostrum belum ada bila di pencet Palpasi : Tidak ada benjolan kolostum belum ada bila di tekan,tidak ada tumor atau massa i. Abdomen Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan,terdapat linea nigra, striae albicans,tonus otot perut kendor,tidak ada bekas luka operasi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Leopold 1: TFU 3 jari bawah procesus xipodeus pada fundus teraba sebagian yang lunak dan tidak melenting(bokong) Leopold II : Teraba memanjang, datar dan keras seperti papan punggung kanan Leopold III: Teraba keras,bundar, dan melenting (kepala) Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP (divergen) Auskultasi : DJJ (+) teratur dan kuat Pengukuran : TFU: 32 cm LP : 110 cm TBJ : 3.500 gram Penurunan :4/5
- 4. j.Genitalia Inspeksi : Tampak pengeluaran lendir campur darah,tidak ada varices,tidak ada udema,candilomata acuminata serta tidak ada hemoroid Palpasi : Pemeriksaan dalam Tanggal 12 April 2014 jam 21.00 wita Keadaan dinding vagina elastic Porsio tipis Pembukaan 6 cm Ketuban (+) Presentase kepala Posisi ubun ubun kecil kri depan Penurunan kepala 3/5 Hoodge III Molase (-) Kesan panggul normal Promotorium tidak teraba linea imnominata teraba sebagian dinding panggul lurus Spina ischiadika tidak menonjol Os.koksigis melengkung Sudut arkus pubis tumpul dan ada pelepasanlender campur darah k. Anus Inspeksi : Tidak ada vaices, tidak ada oedema, tidak ada hemoroid l. Ekstremitas atas dan Bawah Ekstermitas atas Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada kelainan jumlah jari tangan lengkap,pergerakkan baik,berwarna merah muda Palpasi : Tidak ada udema pada punggung tangan Ekstremitas Bawah
- 5. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada kelainan jumlah jari kaki lengkap,pergerakkan baik,berwarna merah muda dan tidak ada varices Palpasi : Tidak ada udema pada punggung kaki Perkusi : Refleks Patella (+) kiri dan kanan ASESSMENT (A) G1P0A0 Umur kehamilan 40 minggu,punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 3/5, intra uterin tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik inpartu kala 1 fase aktif dengan nyeri perut bagian bawah PLANNING (P) Tanggal 12 April 2014 Jam :22.05 wita 1. Memberi senyum sapa,salam,pada ibu dan keluarga Hasil: Ibu membalas slam dan sapaan bidan dengan baik dan ramah 2. Melakukan informed chonsent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan anjuran yang di berikan oleh bidan 3. Mengobservasi DJJ,Nadi,dan his setiap 30 menit dan observasi pembukaan serviks,penurunan kepala,suhu,tekanan darah,dan urine tiap 4 jam Hasil: Tanda-tanda Vital Tekanan Darah: 110/80 mmhg Nadi : 81/menit Suhu : 37,C Pernapasan : 20/menit DJJ :(+) teratur dan kuat 140/menit His : 4dalam 10 menit durasi 40 detik Pemeriksaan Dalam Keadaan dinding vagina elastic Porsio tipis
- 6. Pembukaan 6 cm Ketuban (+) Presentase kepala Posisi kepala Ubun- ubun kecil kiri depan Penurunan kepala 2/5 Hoodge III Molase (-) Kesan panggul normal Promotorium tidak teraba linea imnominata teraba sebagian dinding panggul lurus Spina ischiadika tidak menonjol Os.koksigis melengkung Sudut arkus pubis tumpul dan ada pelepasan lendir campur darah 4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri/kanan atau memilih posisi yang nyaman bertujuan untuk mempermudah kemajuan kepala dan saat inpartu tidak dianjurkan untuk berbaring terlentang Hasil: Ibu mengerti penjelasan bidan 5. Mengajarkan pada ibu tehnik relaksasi atau pengaturan napas panjang terutama saat terjadi kontraksi Hasil: Ibu mengerti penjelasan bidan 6. Memberi makan dan minum diantara kontraksi Hasil: Ibu makan nasi dan minum air putih saat tidak ada his 7. Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar yaitu; Menarik nafas pelan-pelan Menghembuskan secara perlahan lahan Menempelkan dagu ke dada sambil melihat perut Kedua tangan memegang ke dua paha Hasil :Ibu mengerti dengan apa yang diajarkan oleh bidan dan mau melakukanya
- 7. 8. Menganjurkan pada ibu untuk BAK/berkemih yaitu bertujuan untuk mempercepat proses penurunan kepala dan terhindar dari gawat janin Hasil: Ibu mengerti penjelasan bidan 9. Menganjurkan pada ibu untuk memilih pendamping persalinan Hasil: Ibu memilih bidan dan keluarga terdekat untuk mendampinginya dalam persalinan 10. Menyiapkan alat-alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN Hasil : Alat dan Bahan telah di siapkan A. Dalam bak partus 2 pasang handscoen steril 2 buah koher 1 buah 遜 koher 1 buah gunting tali pusat 1 buah spoit disposable steril 3 cc Kapas steril dan Kapas DTT secukupnya B. Diluar bak partus Nierbeken Penghisap lendir Tensi meter Stetoskop Pengukur panjang badan Alat pelindung diri(celemek,kaca mata,masker,topi,sepatu boot) Betadine Thermometer Larutan klorin dan air DTT Timbangan bayi 2 buah tempat sampah 1 buah tempat pakaian kotor ibu C. Persiapan Obat-obatan Oksitoksin 6-8 ampul Ergometrin 1 ampul
- 8. Salep mata Vit.K 1 ampul Vaksi HB0 Spoit 3cc + spoit 1cc 1 buah D. Persiapan pakaian ibu Alas bokong Baju dan sarung bersih Celana Dalam dan Gurita E. Persiapan Bayi Handuk Sarung Topi,selimut bayi,dan pakaian bayi 11. Mendokumentasikan dengan partograf tentang hasil pemeriksaan untuk mengetahui kemajuan persalinan Hasil: hasil pemeriksaan telah didokumentasikan dalam partograf PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL KALA II DATA SUBYEKTIF (S) Ibu menyatakan; 1. Sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang 2. Dorongan kuat untuk meneran 3. Ingin BAB dan ada tekanan pada anus DATA OBYEKTIF(O) a. Keadaan Umum ibu baik b. Kesadaran composmentis
- 9. c. Tanda tanda Vital Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 81/ menit Suhu : 37,C Pernapasan : 20/menit d. Vulva dan anus membuka e. Perineum menonjol f. Pemeriksaan dalam(VT) Tanggal 12 April 2014 jam 23.01 Keadaan dinding vagina elastic, porsio tipis, pembukaan lengkap(10cm),presentase kepala,posisi ubun-ubun kecil kanan depan,penurunan kepala 0/5,Hoodge IV,molase (-) ,Kesan panggul normal ; Promotorium tidak teraba linea imnominata teraba sebagian dinding panggul lurus Spina ischiadika tidak menonjol Os.koksigis melengkung Sudut arkus pubis tumpul dan ada pelepasan lendir campur darah Kontraksi Uterus baik 5 kali dalam 10 menit durasi 50 detik ASESSMENT (A) Inpartu Kala II, Keadaan Umum ibu dan janin baik PLANNING (P) Tanggal 13 April 2014 jam; 01.00 wita 1. Melihat tanda dan gejala kala II Hasil : Adanya untuk meneran,adanya tekanan pada anus,perineum menonjol,dan vulva membuka 2. Memastikan kelengkapan alat partus dan bahan penolong persalinan
- 10. Hasil: Alat partus dan bahan penolong persalian lengkap 3. Memakai alat pelindung diri Hasil: Alat pelindung diri telah terpakai 4. Melepaskan semua perhiasan dan menyimpanya kemudian mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkanya dengan handuk bersih dan kering Hasil: Tangan telah di cuci dan dikeringkan 5. Memakai 2 sarung tangan DTT dan tangan kiri yang akan yang akan melakukan pemeriksaan dalam Hasil: Sarung tangan telah dipakai pada tangan kiri dan kanan 6. Mengisi oksitoksin kedalam tabung disposible steril Hasil: Oksitoksin telah diisi kedalam tabung disposible steril 7. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas yang bersih dan DTT steril Hasil: vulva dan perineum tampak bersih 8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap Hasil: Pembukaan telah lengkap (10 cm) 9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0,5% Hasil : Sarung tangan telah terdekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 % 10. Memeriksa DJJ pada saat relaksasi uterus Hasil: DJJ(+) teratur dan kuat 130/menit 11. Memberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik serta bantu ibu mengambil posisi yang nyaman Hasil: Ibu serta keluarga kooperatif dan ibu dalam posisi setengah duduk 12. Meminta keluarga membantu untuk meyiapkan posisi meneran Hasil: Keluarga kooperatif dan ibu dalam posisi setengah duduk 13. Melakukan bimbingan menran saat ibu merasa ada dorongan untuk ada dorongan untuk meneran Hasil: Keluarga kooperatif sehingga membantu ibu memperlancar proses persalinan 14. Menganjurkan ibu berjalan ,berjongkok dan mengambil posisi yang nyaman jika ibu tidak merasakan dorongan kuat untuk meneran dalam waktu 60 menit Hasil: Ibu berbaring miring kiri
- 11. 15. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu Hasil:Handuk bersih telah terpasang diatas perut ibu 16. Memasang kain bersih dilipat 1/3 bagian bawah bokong Hasil: Kain bersih telah dilipat 1/3 dibagian bawah bokong ibu 17. Membuka tutup partus set,dan pastikan kelengkapan alat Hasil:Alat partus telah lengkap dan siap pakai 18. Memakai sarung tanga DTT pada kedua tangan Hasil : Sarung tangan DTT telah terpasang dikedua tangan 19. Memimpin persalinan dan menyokong perineum dengan satu tangan yang di lapisi kain bersih dan kering, ketika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm dan tangan lain menahan kepala bayi untuk mencegah terjadinya defleksi yang terlalu cepat dan membantu lahirnya kepala Hasil: Perineum telah di sokong dengan kain bersih dan kering dan tangan lain telah menahan kepala bayi serta kapala bayi telah lahir 20. Memeriksa Lilitan tali pusat Hasil: Tidak ada lilitan tali pusat 21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan Hasil:Kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar 22. Melahirkan kepala secara biparietal,kemudian lahirkan bahu depan dan lahirkan bahu belakang Hasil: Melahirkan bahu depan dan melahirkan bahu belakang untuk mencegah terjadinya rupture 23. Melahirkan bayi dengan melakukan sanggah susur Hasil:Tangan kanan diarah perineum ubu untuk menyanggah kepala, leher,dan bahu bayi dan tangan kiri menelusuri tubuh bayi 24. Melakukan penilaian pada bayi dan meletakkan bayi diatas perut ibu Hasil:Bayi menagis kuat dan bernapas tanpa kesulitan 25. Meletakkan dan mengeringkan bayi dengan kain yang berada diatas perut ibu Hasil: Bayi telah diletakkan dan dikeringkan dengan kain bersih yang berada di perut ibu
- 12. ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS KALA III DATA SUBYEKTIF (S) Ibu menyatakan; 1. Masih nyeri perut bagian bawah 2. Bayinya sudah lahir 3. Plasenta belum lahir DATA OBYEKTIF(O) 1. Bayi lahir tanggal 13April 2014 jam 03.50 wita,jenis kelamin laki-laki() ,BB 3.100 gram,PB 49 cm, langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan,pergerakkan aktif 2. Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu; Tali pusat bertambah panjang Adanya semburan darah tiba-tiba Adanya kontraksi uterus 3. TFU setinggi pusat 4. Tanda-tanda vital dalam batas normal Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 80/ menit Suhu : 37,5C Pernapasan : 20/menit ASESSMENT (A) Perlangsungan kala III(kala uri) normal keadaan umum ibu baik PLANNING (P)
- 13. 1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal Hasil: Janin tunggal 2. Memberitahu ibu untuk disuntik oksitoksin Hasil: Ibu bersedia untuk dilakukan penyuntikkan 3. Memakai suntikan oksitoksin 1 ampul secara intra muscular di 1/3 paha atas Hasil: Suntikkan oksitoksin 1 ampul telah disuntikkan pada ibu 4. Menjepit tali pusat dan klem 3 cm dari pusat bayi dan mendorong isi tali pusat kearah distal dan jepit tali pusat kembali dengan jarak 2 cm dari klem pertama Hasil: Tali pusat telah di klem didua tempat 5. Melakukan pemotongan tali pusat dan pengikatan tali pusat dengan simpul kunci Hasil : Tali pusat dipotong dan tali pusat telah di ikat dengan menggunakan simpul kunci 6. Meletakkan bayi agar ada kontak kulit ibu dan bayinya Hasil: Bayi berada di atas perut ibu dengan posisi mulut bayi lebih rendah dari putting susu selama 賊 1 jam 7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasangkan topi bayi Hasil: Ibu dan bayi telah diselimuti dan topi telah terpasang pada kepala bayi 8. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva Hasil: Klem telah berpindah hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 9. Meletakkan tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simpisis untuk mendeteksi tangan lain meregangkan tali pusat Hasil:Tangan penolong berada ditepi atas simpisis dan tangan lain meregangkan tali pusat 10. Meregangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain melakukan dorongan dorso cranial Hasil: Peregangan tali pusat dan dorongan dorso cranial telah di lakukan 11. Melakukan peregangan dan dorso cranial hingga plasenta terlepas dan muncul di depan introitus vagina Hasil: Plasenta terlepas dan telah muncul didepan introitus vagina 12. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan setelah berada didepan introitus vagina Hasil: Plasenta dipegang dan dipilin dengan kedua tangan searah jarum jam
- 14. 13. Melakukan masase pada fundus uteri Hasil: Masase pada fundus telah di lakukan 14. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya Hasil: Plasenta lengkap dan selaput ketuban utuh 15. Menyimpan plasenta pada wadah yang telah disediakan Hasil: Plasenta ditempatkan pada wadah yang telah disediakan 16. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada perineum dan vagina Hasil: Tidak ada laserasi pada perineum dan vagina ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS KALA IV DATA SUBYEKTIF (S) Ibu menyatakan; 1. Kelelahan setelah melahirkan 2. Senang dengan akan kelahiran bayinya 3. Masih nyeri perut DATA OBYEKTIF(O) 1. Keadaan Umum ibu baik 2. Kesadaran composmentis 3. Tanda tanda Vital Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 80/ menit Suhu : 37,5C Pernapasan : 20/menit 4.TFU Setinggi pusat 5.Perdarahan 賊120 ml ASESSMANT(A)
- 15. Kala IV (pengawasan ) Keadaan umum ibu baik PLANNING (P) Tanggal 13-04-2014 jam: 05.00 wita 1. Mengobservasi kontraksi uterus Hasil :Uterus berkontraksi dengan baik ,TFU 1 jari dibawah pusat 2. Melakukan kontak langsung dengan kulit bayi didada ibu paling sedikit 1 jam Hasil :Bayi tetap melakukan kontak kulit dengan ibunya 3. Setelah 1 jam melakukan pengukuran /penimbangan bayi memberikan tetes mata dan Vit.k pada bayi Hasil : BBL: 3.100 gram PBL: 49 cm Tetes mata telah diberikan dan Vit.k telah diberikan melalui suntikan intra muscular pada paha kiri anterolateral 4. Setelah 1 jam pemberian vit.k memberikan imunisasi HB0 Hasil: Imunisasi HB0 telah diberikan melalui suntikan intramuskular pada paha kanan anterolateral 5. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan menghindari perdarahan pervaginam Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan 6. Menganjurkan Ibu /keluarga untuk melakukan masase fundus Hasil :Ibu dan keluarga mengetahui cara masase fundus 7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah Hasil:Jumlah kehilangan darah 賊 120 ml 8. Memeriksa tekanan darah ,nadi,dan kandung kemih Ibu Hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal Tekanan darah :110/80 mmHg Nadi :75/menit Suhu :37,5C Pernapasan :20/menit Kandung kemih kosong
- 16. 9. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bayi bernapas serta suhu tubuh normal Hasil: Pernapasan : 45/menit Suhu : 36,1c 10. Menempatkan semua peralatan bekas pakaian dalam larutan klorin 0,5%dan merendamnya selama 10 menit Hasil: Semua pakaian bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin 0,5% 11. Membuang bahan bahan yang terkontaminasi pada wadah yang disediakan Hasil :Bahan bahan terkontaminasi telah berada pada tempat sampah 12. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT dan membantu ibu untuk memakai pakaian bersih dan kering Hasil: Ibu telah memakai pakaian bersih dan kering sehingga ibu merasa nyaman 13. Memastikan ibu merasa nyaman membantu ibu membeli ASI dan menganjurkan keluarga untuk member makan dan minum pada ibu Hasil: ASI telah di berikan dan dan ibu makan roti dan minum air hangat 14. Mendekontraminasi tempat bersalin dengan larutan klonin 0,5% kemudian bilas dengan air DTT Hasil : Tempat bersalin telah terkontaminasi dan celemek dibersihkan dengan air DTT apabila ada percikan darah atau air ketuban 15. Mencelupkan sarung tangan dalanm keadaan terbalik dalam larutan klonin 0,5% Hasil: Sarung tangan telah dilepaskan dan terendam dalam larutan klonin 0,5% 16. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan menggunakan handuk bersih Hasil:Tangan telah bersih dan kering 17. Melengkapi partograf Hasil:Partograf telah dilengkapi