akbid paramata muna Pendokumentasian asuhan kebidanan
Download as DOCX, PDF4 likes7,380 views
Dokumen tersebut merupakan dokumentasi hasil asuhan kebidanan pada ibu bersalin bernama NY "H" berusia 40 minggu 3 hari. Dokumentasi tersebut mencakup identitas ibu dan suami, gejala subjektif dan objektif ibu, diagnosis, rencana tindakan, dan dokumentasi hasil asuhan kala II persalinan.
More Related Content
What's hot (20)
Similar to akbid paramata muna Pendokumentasian asuhan kebidanan (20)
More from Operator Warnet Vast Raha (20)
akbid paramata muna Pendokumentasian asuhan kebidanan
- 1. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FSIOLOGI PADA NY H GII PIA0 UMUR KEHMILAN 40 MINGGU 3 HARI INPARTU KALA I FASE AKTIF DI KAMAR BERSALIN PUSKESMAS BATA LAIWORU TANGGAL 14-04-2011 ( SOAP) IDENTITAS ISTRI/SUAMI Nama : NYH / TnM Umur : 23 tahun/28 tahun Suku : Muna/Muna Agama : Islam/Islam Pendidikan : SMP/SMP Pekerjaan : IRT/Swasta Alamat : Lorong Bahagia Lamanya menikah : 3 tahun SUBYEKTIF ( S ) 1. Ibu mengatakan hamil yang kedua kalinya, pernah melahirkan satu kali, memiliki anak hidup satu orang dan tidak pernah keguguran 2. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 03-07-2010, TP : 10-04-2011 3. Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin pada umur kehamilan 20 minggu sampai sekarang 4. Ibu mengatakan pergerakan janin kuat dirasakan pada perut sebelah kiri 5. Ibu mengatakan sejak amenorhea tidak pernah merasakan nyeri hebat pada abdomen dan tidak ada spooting/blooding 6. Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir OBYEKTIF ( O ) 1. Tafsiran Persalinan (TP) : 12-04-2011 2. Keadaan umum ibu baik, kesadaran kompesmentis 3. Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 370 C Pernapasan : 20x/menit
- 2. 4. Pemeriksaan Obstetrik ( Inspeksi , Palpasi, Auskaltasi dan Perkusi) a. Kepala dan rambut : tidak rontok, tidak berketombe,bersih dan tidak ada benjolan. b. Wajah : Tidak ada cloasma gravidarum dan tidak ada oedema pada wajah c. Mata Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,sklera tidak ikterus,dan konjungtiva tidak pucat d. Hidung Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada sekret. e. Telinga Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret dan tampak bersih f. Mulut dan gigi Bibir lembab,tidak ada sariawan,tidak ada karies gigi, gigi utuh, keadaan gusi baik,dan tidak ada kelainan pada lidah. g. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid atau kelenjar gondok dan tidak ada pembesaran vena jugularis dan arteri carotis h. Payudara Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi areola mammae, payudara teraba hangat, ada colostrum, tidak ada benjolan. i. Abdomen Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, terdapat striae albikans, linea nigra ,tonus otot perut kendor, tampak pergerakan janin, dan tidak ada nyeri tekan. Leopold I : Teraba satu bagian yang bulat, lunak dan tidak melenting, menandakan adanya bokong pada bagian fundus. TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus. Leopold II : Teraba tahanan yang memanjang, keras dan mendatar seperti papan pada sebelah kanan perut, menandakan Punggung Kanan Leopold III : Teraba satu bagian janin yang keras, bundar dan melenting, menandakan adanya Kepala pada bagian terendah janin. Leopold IV : Kedua ujung-ujung jari tangan sudah tidak bertemu lagi (tangan divergen), yaitu 2 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 3 jari berada di bawah simphisis,
- 3. menandakan kepala sudah masuk pintu atas panggul (Penurunan kepala2/5). Pengukuran : Tinggi Fundus uteri : 32 cm Lingkar perut : 98 cm Tafsiran berat Janin : 3.136 gram DJJ Frekuensi 136x / menit, terdengar jelas dan kuat, Irama / intensitas teratur dan kuat pada kuadran kanan bawah perut ibu. Kontraksi uterus : Teratur ( 4x dalam 10 menit lamanya 35 detik ). j. Genitalia / Vulva dan Anus Tampak pengeluaran lendir campur darah ( show ), tidak ada varices dan tidak ada candiloma acuminata serta tidak ada hemoroid. Pemeriksaan dalam ( VT ) Tanggal 14-04-2011 Jam 00.00 WITA Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul normal, portio tipis, pembukaan serviks 8 cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan kepala Hodge III (2/5), molase (-), dan adanya pelepasan lendir bercampur darah. k. Tungkai bawah Simetris kiri dan kanan, pergerakan baik, tidak ada varices, tidak ada oedema dan refleks patella (+) ASSESMENT ( A ) Diagnosa : GIIPIA0, Umur kehamilan 40 minggu 3 hari, punggung kanan, presentase kepala, penurunan kepala 2 / 5, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan masalah nyeri perut tembus belakang PLANNING ( P ) Tanggal: 14-04-2011 Pukul : 00.00 WITA 1. Melakukan senyum,salam dan sapa pada ibu. Hasil : Ibu membalas senyum,sapa,dan salam petugas dengan ramah 2. Melakukan informed concent untuk setiap tindakan yang akan kami lakukan Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan petugas lakukan.
- 4. 3. Mengobservasi DJJ, nadi, dan his setiap 30 menit dan melakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan ( keadaan jalan lahir, pembukaan serviks, dan penurunan kepala serta suhu dan tekanan darah setiap 4 jam) Hasil : Tanda tanda vital : Tekanan darah : 120 / 80 mmhg Nadi : 82 x / menit Suhu : 37属 C Pernapasan : 20 x / menit DJJ : 136 x / menit His : 4 x dalam 10 menit, durasi 35 detik Pemeriksaan dalam : Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul normal, portio tipis, pembukaan serviks 8 cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan kepala Hodge III (2/5), molase (-), dan adanya pelepasan lendir bercampur darah. 4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan berbaring miring kiri atau miring kanan Hasil : Ibu berbaring miring kiri 5. Mengajarkan pada ibu tekhnik relaksasi atau pengaturan napas panjang terutama saat terjadi kontraksi Hasil : Ibu melakukan anjuran bidan yang telah di sampaikan dengan menarik napas panjang pada saat kontraksi dan dihembuskan secara perlahan. 6. Menganjurkan pada ibu untuk BAK / berkemih Hasil : Ibu sudah buang air kecil 7. Memberi ibu makan dan minum diantara kontraksi Hasil : Ibu makan dan minum saat tidak ada his 8. Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar, yaitu meneran seperti ingin buang air besar saat ada his. Hasil : Ibu dapat meneran dengan baik dan benar 9. Menganjurkan ibu selalu mengingat dan mendekatkan diri pada Tuhan Hasil : Ibu selalu berdoa dan istighfar 10. Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping persalinan Hasil : Ibu memilih suami sebagai pendamping persalinan 11. Menyiapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN a. Dalam bak partus 2 pasang handschoen steril 2 buah klem koher
- 5. 1 buah klem 遜 koher 1 buah gunting tali pusat 1 buah benang pengikat tali pusat 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc Kapas steril dan kapas DTT secukupnya b. Di luar bak partus Nierbeken Pengisap lendir Tensi meter Stetoskop Pengukur panjang badan Celemek Betadine Thermometer Larutan klorin dan air DTT Timbangan bayi 2 buah tempat sampah 1 buah tempat plasenta Tempat pakaian kotor ibu c. Persiapan obat-obatan Oxytocin 6-8 ampul Ergometrin Zalf mata Vit. K Hepatitis B d. Persiapan pakaian ibu Alas bokong Baju dan sarung bersih Celana dalam Gurita e. Persiapan bayi Handuk, sarung Baju dan popok bayi, kaos kaki/tangan dan topi Hasil : Alat telah siap pakai 12. Mendokumentasikan kedalam partograf tentang hasil pemeriksaan untuk mengetahui kemajuan persalinan Hasil : hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan dalam Partograf
- 6. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II PERSALINAN (SOAP) Tanggal 14 April 2011 DATA SUBYEKTIF (S) - Ibu mengatakan ingin buang air besar - Ibu mengatakan ingin meneran - Ibu mengatakan sakitnya bertambah DATA OBYEKTIF (O) - Keadaan umum ibu dan janin baik - Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mm Hg Nadi : 82x/menit Suhu : 37 Pernapasan : 20x/menit - DJJ : 140x/menit,kuat dan teratur - Kontraksi uterus dalam 10 menit 5 kali durasi 50 detik - Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 14 04 2011 jam 02.00 wita o Vagina elastic, kesan panggul normal, portio tidak teraba, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban pecah spontan, presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, molase negatif dan penurunan kepala Hodge IV, dan adanya pelepasan lendir campur darah. - Perineum menonjol - Vulva dan sfingter ani membuka ASSESMENT Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik. PLANNING (P) Tanggal: 14-04-2011 jam:02.00 WITA 1. Memastikan adanya tanda gejala kala II Hasil: adanya tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan sfingter ani membuka
- 7. 2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan ampul oksitoxin dan memasukan spuit ke dalam bak partus Hasil : alat,bahan dan obat-obatan telah dipersiakan serta ampul oksitoxin telah dipatahkan dan spoit telah dimasukkan dalam bak partus 3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong Hasil : sudah memakai celemek 4. Mencuci tangan sebelum menolong Hasil : sudah mencuci tangan dibawah air mengalir 5. Memakai sarung tangan DTT Hasil : telah memakai sarung tangan DTT 6. Menyiapkan oksitosin dalam spuit Hasil : sudah dimasukkan oksitosin dalam spoit 7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT Hasil : vulva dan perineum telah dibersihkan 8. Melakukan pemeriksaan dalam Hasil : telah dilakukan periksa dalam, dengan pembukaan lengkap, porsio tidak teraba lagi, ketuban pecah spontan. 9. Mendekontaminasi , sarung tangan yang sudah dipakai Hasil : sarung tangan telah didekontaminasi dalam larutan clorin 0.5% 10. Memeriksa denyut jantung janin Hasil : denyut jantung janin 140x/menit 11. Memberi tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap Hasil : ibu telah diberitahu dan ibu mengerti 12. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk pada saat meneran Hasil : keluarga membantu ibu 13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara kontraksi Hasil : Ibu dipimpin pada saat his 14. Menganjurkan ibu untuk berjalan , berjongkok atau mengambil posisiyang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. Hasil : ibu memilih berbaring miring kekiri 15. Meletakkan handuk bersih di atas perut Hasil : handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu 16. Meletakkan kain segitiga dibawah bokong ibu Hasil : kain telah diletakkan dibawah bokong ibu 17. Membuka tutup partus set Hasil : tutup partus set telah terbuka 18. Memakai sarung tangan DTT untuk pada kedua tangan
- 8. Hasil: Sarung tangan DTT telah dipakai 19. Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering tangan yang lain menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala Hasill : Kepala bayi telah dilahirkan dengan cara perineum di lindungi dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan lain menahan posisi defleksi 20. Memeeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat 21. menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar hasil : putaran paksi luar terjadi secara sempurna 22. MeLahirkan kedua bahu biparietal Hasil: Putaran paksi luar terjadi secara sempurna 23. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan siku atas Hasil : Ke dua bahu di lahirkan secara biparietal 24. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung hingga tungkai Hasil : Badan bayi telah dilahirkan dengan menyangga kepala , lengan dan siku sebelah bawah menggunakan tangan dan tangan kiri memegang lengan dan siku atas 25. Melakukan penilaian selintas pada bayi Hasil: Seluruh tungkai telah dilahirkan dengan cara menyusuri punggung hingga tungkai 26. Mengeringkan tubuh bayi dengan segera dan ganti handuk bayi Hasil: Bayi telah dikeringkan dan handuknya langsung diganti 27. Memeriksa kembali uterus Hasil : tidak ada lagi bayi dalam uterus ( uterus ) 28. Memberi tahu ibu untuk di suntik oksitosin Hasil : ibu mengerti dengan pemberitahuan bahwa akan disuntik 29. Menyuntik oksitosin 10 unit dengan cara intra muskuler disepertiga paha atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir Hasil : Agar uterus berkontraksi dengan baik 30. Menjepit tali pusat dengan klem pertama kira-kira 3cm dari pusat bayi dan jepit kembali tali pusat dengan klem ke 2 kira-kira 2cm dari klem pertama setelah 2 menit paska persalinan Hasil : setelah 2 menit pasca persalinan tali pusat di klem dengan 2 klem 31. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan ikat tali pusat Hasil : tali pusat telah dipotong dan di ikat 32. Meletakan bayi tengkurap di dada ibu yaitu diantara payudara dan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu Hasil : bayi segera melakukan inisiasi menyusui dini dan terjadi kontak kulit
- 9. 33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi Hasil :tidak terjadi hipotermi pada bayi dan ibu merasa nyaman. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA III PENGELUARAN PLASENTA ( S O A P ) SUBYEKTIF ( S ) Ibu mengatakan masih nyeri pada abdomen OBYEKTIF ( O ) 1. Partus spontan LBK langsung menangis kuat 2. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar ) 3. Plasenta belum lahir ASSESMENT ( A ) Kala III ( Kala Uri) PLANNING ( P ) Tanggal 14-04-2011 Pukul 02.35 wita 1. Memindahkan klem pada tali pusat hinga berjarak 5-10 cm dari vulva Hasil : klem dipindahkan 5 cm dari vulva 2. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simphisi pubis dan tangan yang lain pada tali pusat Hasil : Tangan yang satu di atas perut ibu dan tangan yang lain pada tali pusat 3. Menegangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi ke arah bawah, lakukan tekanan dorsocranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas dan lakukan secara hati-hati Hasil : Tali pusat bertambah panjang/plasenta terlepas 4. Menganjurkan ibu untuk meneran pada saat plasenta terlepas.Jepit, potong, ikat tali pusat Hasil : ibu meneran pada saat plasenta terlepas
- 10. 5. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina. Pegang dan putar plasenta hingga selaput plasenta terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Hasil : Pasenta telah lahir dan diletakan dalam wadah yang telah disediakan 6. Melakukan penarikan dengan lembut dan pelan-pelan untuk melahirkan selaput plasenta Hasil : Selaput plasenta dilahirkan secara hati-hati 7. Melakukkan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir Hasil : Uterus terbaba bundar dan keras, TFU setinggi pusat 8. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya Hasil : Plasenta dan selaputnya utuh 9. Mengevaluasi adanya laserasi pada Vagina dan perineum Hasil : Tidak ada laserasi pada vagina dan uterus 10. Mengobservasi kontraksi uterus Hasil : kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar) 11. Mengevaluasi perdarahan pervaginaan Perdarahan pervaginaan 賊120 CC PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV (S O A P) SUBJEKTIF (S) Ibu mengeluh abdomen masih terasa nyeri OBYEKTIF (O) - Keadaan umum ibu baik - Tanda-tada vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
- 11. Nadi : 84 x/menit Suhu : 37,2 Pernapasan : 20 x/menit ASSESMENT (A) Kala IV (pengawasan) PLANNING (P) Tanggal : 14-04-2011 Pukul : 02.40 WITA 1. Melakukan masase fundus uteri yang kedua Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan 2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam walaupun bayi sudah menyusu Hasil : Bayi tetap dibiarkan diatas dada ibu dan bayi menyusu pada payudara kiri 3. Melakukan penimbangan / pengukuran pada bayi, memberi tetes mata dan menyuntikan vitamin K Hasil : Berat badan bayi/ panjang badan bayi : 3200 gram / 51 cm, dan bayi diberi tetes mata dan disuntik vitamin K pada paha kiri 4. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan setelah 1 jam penyuntikan vitamin K Hasil : Bayi diberi suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan 5. Melakukan masase yang ketiga pada fundus uteri Hasil : Kontraksi uterus baik , teraba bundar dan keras 6. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menulai kontraksi Hasil : Ibu mengerti dan melakukan apa yang diajarkan 7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah Hasil : Jumlah pendarahan 賊120 cc 8. Memeriksa tanda- tanda vital dan keadaan umum ibu Hasil : o Tekanan darah : 120/ 80 mmHg o Nadi : 84X/ menit o Pernapasan : 20X/ menit o Suhu : 37,2 o C o Keadaan umum ibu baik 9. Memeriksa kembali bayi
- 12. Hasil : Bayi bernafas dengan baik : 45x/menit dan suhu : 37,5 o C 10. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi selama 10 menit, mencuci peralatan setelah dekontaminasi dan membuang bahan- bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai Hasil : Alat bekas pakai di rendam dalam larutan klorin selama 10 menit kemudian di bilas dengan air DTT dan membuang sampah sesuai tempatnya 11. Memberi rasa nyaman pada ibu dengan membesihkan ibu dari darah, lendir dan mendekontaminasi tempat persalinan, memasang gurita dan duk steril pada ibu, serta mengganti sarung dan baju ibu Hasil : Darah dan lendir telah dibersihkan dan tempat persalinan telah di dekontaminasi serta sarung dan baju ibu telah diganti 12. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir Hasil : Tangan telah dicuci dengan sabun dan air mengalir 13. Melengkapi partograf Hasil : Partograf telah di lengkapi 14. Memberi makan dan minum pada ibu Hasil : Ibu telah makan dan minum