Sessie 12 Stop- en checkmomenten op de OK Thijs Merkx
0 likes977 views
12. Stop- en checkmomenten op de OK Sprekers: Thijs Merkx Zaal: Colloquium 3, 97 Tijdvak sessie: 1 -2
![[NL] UZA: Voldoen aan de JCI accreditatie voor het melden, analyseren en opvo...](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/adhecotpscklantendag2015-180629123821-thumbnail.jpg?width=560&fit=bounds)
More Related Content
Similar to Sessie 12 Stop- en checkmomenten op de OK Thijs Merkx (10)
More from Epic UGM nl (18)
Sessie 12 Stop- en checkmomenten op de OK Thijs Merkx
- 1. EPIC UGM 15-05-2014 Prof.dr. Thijs Merkx, themaleider groene golf Dr. Andre Wolff, portefeuille houder patientveiligheid MT OK Anita Heideveld-Chevalking, coördinator patientveiligheid OK
- 3. Kader: IGZ rapport 13 juni 2013 • ‘Bevordering van de patiëntveiligheid in het operatieve proces is één van de vijf permanente aandachtsgebieden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat meer dan de helft van de vermijdbare patiëntschade in het operatieve proces plaatsvindt, er is dus veel winst te behalen. Daarom heeft de inspectie in 2012 voor het vijfde achtereenvolgende jaar onderzoek uitgevoerd op dit terrein’.
- 4. Conclusies IGz 2013 • ‘Hoewel uit de dossierscreening bleek dat de time-outprocedure bij vrijwel alle (97%) van de operaties werd uitgevoerd, stelde de inspectie tijdens de observaties vast dat de uitvoering daarvan slechts bij tweederde (66%) van de operaties in orde was’. • ‘De inspectie heeft in 17 van de 21 bezochte ziekenhuizen in eerste instantie vastgesteld dat de richtlijnen onvoldoende werden nageleefd. De inspectie heeft corrigerende maatregelen genomen en die afgestemd op de ernst van de tekortkomingen.’ • ‘Vier ziekenhuizen bleken het operatieve proces voldoende tot goed op orde te hebben zodat verdere inspectiebemoeienis niet nodig was. Dit waren het Spaarne ziekenhuis, Gelre ziekenhuizen (locatie Apeldoorn), UMC St. Radboud en het Van Weel Bethesda ziekenhuis’.
- 5. Landelijke resultaten NIVEL-studie vermijdbare schade in NL ziekenhuizen 2004 2008 2011/2012* Percentage Zorggerelateerde schade (complicaties), % (en 95% BI) van alle opgenomen en overleden patiënten 5,7 (5,1 – 6,4) 8,0 (6,9–9,2) 7,1 (6,1-8,3) Percentage zorggerelateerde potentieel vermijdbare schade, % (en 95% BI) van alle opgenomen en overleden patiënten 2,3 (1,9 – 2,7) 2,9 (2,3-3,7) 1,6 (1,1-2,2) Percentage potentieel vermijdbare sterfte, % (en 95% BI) van alle overleden patiënten 4,1 (3,5 – 4,8) 5,5 (4,5 – 6,6) 2,6 (2,0-3,4)
- 6. Gebruik van de Groene Golf: EPIC (Q1 2014) vs. Klinische Notities (Q1 2013) Bram Maatman Masterstudent Geneeskunde
- 7. Wat is goed? • Informatie binnen stopmoment overzichtelijk • Geen separate inlog voor het systeem per stopmoment • Stopmoment gebruikerafhankelijk geopend • Verplichte items ïƒ onmogelijk stopmoment te sluiten • Automatische selectie antwoorden
- 8. Stopmomenten 1. Op pre-operatieve poli anesthesiologie 2. Tijdens WPM operatieplanningsoverleg 3. Op afdeling a. Opname b. vóór vertrek patiënt naar OK 4. Ontvangst op OK a. Op de holding (pre-time-out) b. Op de operatiekamer, vóór start OK (time-out) 5. Op de operatiekamer, vóór verlaten OK (sign-out) 6. Op de verkoeverkamer, aankomst 7. Op de verkoeverkamer, vertrek
- 10. Wat is minder goed: knel- en verbeterpunten? • Algemeen: • Dossier in gebruik door collega ïƒ blokkade • Geen logisch scherm overzicht over: - opmerkingen van anderen - reden van niet akkoord • Stopmoment niveau: • Stopmoment invullen zonder invulling vorig stopmoment • Stopmoment 3a SSU ingevuld zonder patiënt te zien
- 11. Conclusie / aanbevelingen • Stopmoment 3a en 3b • Stopmoment 4 • Aandacht voor ‘niet akkoord’ en consequenties. • Gebruik ‘harde stops’ • Benoem waargenomen nut • Benoem waargenomen gemak
- 12. Monitoring van de Groene Golf: Rapportage Mieke Joosten, PVI Margot Tacken, PVI
- 13. Stop 3a - snijdende specialismen Per maand - exclusief Oogheelkunde
- 14. Stop 3a – per (snijdende) specialisme Vanaf 1-1-2014
- 15. Stop 3a – Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie
- 16. Verder met de Groene Golf: Verbetervoorstellen Anita Heideveld-Chevalking, Andre Wolff, Thijs Merkx
- 17. Verbeteractie t.a.v. Markering • Stop 0: Markering door operateur • Stop 3a • Dit mag telefonisch 24-72 uur pre-op. • Controle markeringsplaatje • Stop 3b • Markeringsplaatje in workflow zodat markering MET PIJL kan worden aangebracht
- 18. Concrete verbetervoorstellen • Helderheid huidige procesgang • TBV (aanpassing KWINT) • zowel controle, als overdracht!!! • Helderheid werkwijze controle uitvoer en bijzonderheden vorige stopmoment • Helderheid gestructureerde en geïntegreerde overdracht in workflow • Opbouwen kwaliteitsmonitor