More Related Content
Similar to χειρουργικές επεμβάσεις καρδιάς (20)
More from SPPThess (20)
Recently uploaded (20)
χειρουργικές επεμβάσεις καρδιάς
- 1. Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Φυσικοθεραπεία μετά από Χειρουργικές Επεμβάσεις ΧΡΙΣΤΑΡΑ-ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Α.Τ.Ε.Ι.Θ
- 2. Οι καρδιακές παθήσεις είναι ένα σύνολο ασθενειών που προσβάλλουν την καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία, στις οποίες περιλαμβάνονται: : Στεφανιαία νόσος της καρδιάς νόσος των αρτηριών περιφερική αρτηριακή νόσος ρευματική νόσος της καρδιάς βαθιά φλεβική θρόμβωση πνευμονική εμβολή περικαρδίτιδα συγγενείς καρδιοπάθειες
- 3. ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ Οι καρδιοπάθειες ταξινομούνται σε: Επίκτητες Συγγενείς Έχει παρατηρηθεί ύστερα από μελέτες, ότι 8 στα 1000 παιδιά που γεννιούνται ετησίως παρουσιάζουν συγγενείς καρδιοπάθειες. Η αντιμετώπιση τους μπορεί να είναι με : χειρουργική διόρθωση παρακολούθηση επεμβατική προσέγγιση. Σε κάθε περίπτωση η θεραπεία εξαρτάται από το πόσο βαριά κρίνεται η κατάσταση του ασθενούς
- 4. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Προγεννητικός έλεγχος: υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση από ειδικό εμβρυο-παιδοκαρδιολόγο καλύτερη προετοιμασία των γονέων και για την στιγμή της γέννας αλλά και για το άμεσο μέλλον του παιδιού τους. Στη νεογνική περίοδο Καθώς και μετά από ένα χρονικό διάστημα από την γέννα μιας και υπάρχουν παθήσεις όπως : ανοιχτός βοτάλλειος πόρος μεσοκολπική επικοινωνία, που δεν μπορούν να διαγνωστούν στην εμβρυϊκή ηλικία.
- 5. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Επεμβατική καρδιολογική αντιμετώπιση στο αιμοδυναμικό εργαστήριο - χωρίς την ανάγκη ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης. Τέτοιες περιπτώσεις όπως : στένωση πνευμονικής βαλβίδας, υποτροπιάζουσα ισθμική στένωση αορτής. Χειρουργική αντιμετώπιση: σε καταστάσεις όπως : εσωκαρδιακές επικοινωνίες, τετραλογία Fallot, διορθωτική εγχείρηση τοποθέτηση βαλβιδοφόρου μοσχεύματος (διότι εκ γενετής λείπει μια καρδιακή βαλβίδα), αορτοπνευμονική αναστόμωση
- 6. Σκοπός της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας να επαναφέρει τον ασθενή στην πληρέστερη δυνατή ιατρική, διανοητική, συναισθηματική, (Sekine Y et al, 2005) Η προεγχειρητική πρόβλεψη των μετεγχει- ρητικών πνευμονικών επιπλοκών έχει αναφερθεί ευρέως. (Bonde P et al, 2002, Uramoto H et al, 2001, Stephan F, 2000)
- 8. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ- ΣΤΟΧΟΙ Επικοινωνία με το παιδί και τους γονείς του- ψυχολογική υποστήριξη, εξοικείωση- χαλάρωση. Διδασκαλία διαφραγματικής αναπνοής Διδασκαλία συγχρονισμένης αναπνοής Διδασκαλία σωστής στάσης Καθαρισμός των βρόγχων με τεχνικές αναπνευστικές ασκήσεις, φυσήματα αναπνοές, βήχα, βρογχική παροχέτευση, πλήξεις, δονήσεις, αυτογενή παροχέτευση, ενεργό κύκλο τεχνικών αναπνοής, χρήση συσκευών (Χριστάρα Α, 2009)
- 10. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Σχήμα του θώρακα Σπονδυλικής Στήλης Εύρος κίνησης άνω και κάτω άκρων Τρόπο της αναπνοής Βήχα- Εκκρίσεις Στάδιο υγείας του παιδιού- ειδικές εξετάσεις Αίματος Ακτινογραφίες Καρδιακή- αναπνευστική συχνότητα Κορεσμό οξυγόνου
- 11. Μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία Περιλαμβάνει: διατήρηση επαρκούς αερισμού των πνευμόνων, υποστήριξη της αποβολής των βρογχικών εκκρίσεων για αποφυγή ατελεκτασίας, επαναφορά του ασθενή στην καλύτερη φυσική του κατάσταση. (Χριστάρα Α, 2009)
- 13. Προβλήματα Μυοσκελετικού Κινητοποίηση Άνω άκρα Κάτω άκρα Περιφέρεια προς το κέντρο Όλες τις κινήσεις των αρθρώσεων (κάμψη - έκταση, προσαγωγή - απαγωγή, έσω - έξω στροφή και περιαγωγή) Διατήρηση της κινητικότητας των αρθρώσεων
- 14. Οι παρεμβάσεις φυσιοθεραπείας έχουν τακτικά χρησιμοποιηθεί στην πρόληψη τη θεραπεία τόσο των πνευμονικών όσο και των μυοσκελετικών επιπλοκών μετά από χειρουργικές επεμβάσεις από το 1960. (Renault JA et al, 2008)
- 15. Μετά από θωρακοτομή, οι μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές είναι μια σημαντική αιτία νοσηρότητας, συμβάλλοντας σε: σημαντική αύξηση του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης, την διάρκεια της εντατικής θεραπείας, την παραμονή στο νοσοκομείο και την ταλαιπωρία των ασθενών. (Julie C Reeve et al, 2008, Zehr K et al, 1998, Brooks-Brunn J, 1995, Hart S et al, 1989, Stephan F et al, 2000, Taylor G et al,1990)
- 16. Η μετεγχειρητική αναπνευστική φυσικοθεραπεία εφαρμόστηκε στις αρχές του 20ου αιώνα με τη μορφή άσκησης βαθιάς αναπνοής που ήταν μία από τις πρώτες μεθόδους. Στη συνέχεια, μια ποικιλία μεθόδων προστέθηκαν, όπως κρούσεις, πελεκισμοί, δονήσεις για να βελτιώσουν τη βρογχική παροχέτευση. (Pasquina P et al, 2006)
- 17. Σήμερα εισήχθησαν στην κλινική πρακτική, μηχανικές αναπνευστικές συσκευές, όπως η σπιρομέτρηση με κίνητρο incentive spirometry (IS), εξασκητές αναπνοής, διαλείπουσας θετικής πίεσης αναπνοή (IPPB), και συνεχούς θετικής πίεσης (CPAP). (Pasquina P et al, 2006)
- 18. Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις θώρακα ο τραυματισμός του θώρακα και ο πόνος της θωρακοτομής καταστέλλουν το βήχα , παρεμβαίνοντας αρνητικά στη δυνατότητα να απομακρυνθούν οι εκκρίσεις. (Bonde P et al, 2002, Ludwig C et al, 2011)
- 19. Ένα φτωχό αντανακλαστικό βήχα μετεγχειρητικά, ο πόνος σε συνδυασμό με την περιορισμένη κίνηση του θώρακα, και το άγχος της χειρουργικής επέμβασης έχουν αρνητικές επιπτώσεις στην πνευμονική λειτουργία.( Ludwig C et al, 2011, Bonde P et al, 2002) Αυτοί οι παράγοντες μπορεί ατελεκτασία, βακτηριακή πνευμονία και οξεία αποφρακτική πνευμονοπάθεια (Ludwig C et al, 2011, Bonde P et al, 2002)
- 20. Οι εκκρίσεις που παράγονται στους πνεύμονες μεταφέρονται προς τα επάνω με τη δράση των κροσσών, αλλά η απομάκρυνση από την τραχεία απαιτεί ένα αποτελεσματικό βήχα ή βοήθεια από τρίτους. Η παραμονή των εκκρίσεων στους αεραγωγούς μπορεί απόφραξη των βρογχοπνευμονικών μονάδων και ατελεκτασία. (Bonde P et al, 2002, Matthews HR et al, 1984)
- 21. Η ατελεκτασία σχετίζεται με βλάβη στην ανταλλαγή των αερίων, μείωση του όγκου των πνευμόνων. στη λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα (FRC) και την υποχωρητικότητα των πνευμόνων. (O’Donohue WJ Jr, 1985, Alencar G et al, 2008) Θεωρείται κλινικά σημαντική όταν αυξάνει ή είναι επίμονη, και όταν συνδέεται με υποξαιμία, ή όταν υπάρχει αύξηση των αναπνευστικών εργασιών. (Alencar G et al, 2008)
- 22. Σε μια έρευνα που διεξήχθη σε πειραματόζωα, η ατελεκτασία φάνηκε να προάγει την ανάπτυξη βακτηριδίων λόγω της μειωμένης λειτουργίας των κυψελιδικών μακροφάγων, αυξάνοντας τον κίνδυνο ανάπτυξης πνευμονίας. (van Kaam AH et al, 2004, Ludwig C et al, 2011)
- 23. Η πρώιμη κινητοποίηση μετά από χειρουργική επέμβαση θώρακα είναι απαραίτητη για την πρόληψη της ατελεκτασίας. Μερικές αναφορές περιγράφουν μετεγχειρητική κινητοποίηση 4 ώρες μετά ως ασφαλής και εφικτή. (Kaneda H et al, 2007, Ludwig C et al, 2011)
- 24. Έρευνες Η φυσιοθεραπεία όπως προείπαμε έχει ως στόχο την πρόληψη την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών, Ωστόσο, επί του παρόντος δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που να υποστηρίζουν ή να αντικρούουν την αποτελεσματικότητα της φυσιοθεραπείας. (Julie C Reeve et al, 2008, Pramod Bonde et al, 2002, Gonzalo Varela et al 2005, Pasquina P et al, 2003)
- 25. Οι επεμβάσεις καρδιάς εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ευρέως και τα ποσοστά των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με αυτές είναι σημαντικά, ιδιαίτερα οι πνευμονικές επιπλοκές. (Babik B et al, 2003, Alencar G et al, 2008) Επιπλέον, η διάμεση στερνοτομή συμβάλλει στην απειλή της κατάστασης του ασθενούς, επειδή μειώνει τη σταθερότητα και τον εφησυχασμό του θωρακικού τοιχώματος (Alencar G et al, 2008)
- 26. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση αναπτύσσουν μετεγχειρητική πνευμονική δυσλειτουργία: με μια σημαντική του όγκου των πνευμόνων ( που οδηγεί σε υποξαιμία και μειώνει την ικανότητα διάχυσης), βλάβη στους αναπνευστικούς μηχανισμούς, της υποχωρητικότητας των πνευμόνων και της αναπνευστικής εργασίας. (Wynne R et al , 2004, Weissman C el al, 1999, Alencar G et al, 2008)
- 27. Ευρήματα σχετικά με την υπεζωκοτική συλλογή είναι επίσης συχνά. Εμφανίζονται στο 63% των ασθενών κατά την 4η μετεγχειρητική ημέρα. (Westerdahl et al, 2004)
- 28. Έρευνες Ο Johnson D και οι συνεργάτες του το 1996 είχαν δημοσιεύσει, ότι στις περιπτώσεις χειρουργικής επέμβασης βαλβίδας, η συνήθης φυσιοθεραπεία όχι μόνο δε βελτιώνει την έκβαση των ασθενών, αλλά μειώνει σημαντικά το κόστος νοσηλείας
- 29. Ο Westherdahl et al, 2004 διαπίστωσε: ότι υπήρξε σημαντική βελτίωση στα επίπεδα οξυγόνωσης και μείωση των περιοχών με ατελεκτασία με μόνο ένα σετ ασκήσεων αναπνοής. την παρουσία μικρότερων περιοχών με ατελεκτασία σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πρόγραμμα ασκήσεων βαθιάς αναπνοής συνδεόμενο με αντίσταση ΡΕΡ, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (η οποία δεν είχε πραγματοποιήσει ασκήσεις αναπνοής και είχε υποβληθεί μόνο σε έγκαιρη κινητοποίηση)
- 30. Έρευνες Josiane Marques FELCAR1 et all 2008 σε μια μελέτη τους με τίτλο << Η προεγχειρητική φυσικοθεραπεία στην πρόληψη των Πνευμονικών επιπλοκών στην παιδιατρική καρδιακή Χειρουργική>> υποστηρίζουν, ότι η προεγχειρητική αναπνευστική φυσικοθεραπεία σημαντικά τον κίνδυνο των πνευμονικών επιπλοκών στα παιδιά που έχουν υποβληθεί σε καρδιοχειρουργική επέμβαση
- 31. Σκοπός της μελέτης Να διαπιστωθεί ο ρόλος της προεγχειρητικής φυσικοθεραπείας στην πρόληψη των πνευμονικών επιπλοκών (πνευμονία, ατελεκτασία, πνευμοθώρακα) σε παιδιά που έχουν υποβληθεί σε καρδιοχειρουργική επέμβαση.
- 32. ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΗΣΗ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ: 153 ασθενείς εισήχθησαν για καρδιοχειρουργική επέμβαση. 12 ασθενείς εξαιρέθηκαν: 1 αρνήθηκε να συμμετάσχει, 6 εμφάνισαν πνευμονικές επιπλοκές πριν την επέμβαση, 5 υποβλήθηκαν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση. 141 ασθενείς πληρούσαν τα κριτήρια και έτσι ταξινομήθηκαν σε: 71 στην ομάδα 1- παρέμβασης. 70 στην ομάδα 2- ελέγχου. 3 εξαιρέθηκαν: 1 πέθανε στην επέμβαση. 2 πέθαναν στην μετεγχειρητική περίοδο. 68 ολοκλήρωσαν την μελέτη. 3 εξαιρέθηκαν: 1 πέθανε στην επέμβαση. 2 στην μετεγχειρητική περίοδο. 67 ολοκλήρωσαν την μελέτη.
- 33. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ: Δύο τουλάχιστον συνεδρίες στην ομάδα 1 Εφαρμόστηκαν τεχνικές: Απομάκρυνσης των εκκρίσεων δονήσεις πλήξεις βρογχική παροχέτευση Κοιλιακή υποστήριξη Αναπνευστικές ασκήσεις με έμφαση στην εισπνοή Καθοδήγηση για τους γονείς
- 35. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: για τις πνευμονικές επιπλοκές G1 N=68 G2 N=67 P Πνευμονικές επιπλοκές (n; %) Ναι 17(25) 29(43.3) 0.025* Όχι 51(75) 38(56.7) G1 N=17 G2 N=29 P Πνευμονικές επιπλοκές (n; %) Πνευμονία 7(10.3) 13(19.4) 0.150 Ατελεκτασία Πνευμονία + ατελεκτασία 6(8.8) 4(5.9) 8(11.9) 8(11.9)
- 36. ΆΛΛΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ: G1 N=68 G2 N=67 P Άλλες επιπλοκές (n; %) ναι 16(23.5) 35(52.2) 0.001* όχι 52(76.5) 32(47.8) G1 N=16 G2 N=35 +13 Άλλες επιπλοκές (n; %) Σηψεμία 3(5.9) 6(11.7) 0.666 Υπεζωκοτική συλλογή 2(3.9) 5(9.8) Πνευμοθώρακας 3(5.9) 4(7.8) Χυλοθώρακας 1(2) 1(2) Λοίμωξη της τομής Πνευμονική υπέρταση Πνευμονική αιμορραγία Διαφραγματική παράλυση Άλλα 0 1(2) 0 0 6(11.7) 2(3.9) 0 1(2) 1(2) 15(29.4)
- 37. ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ: ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΣΤΙΣ 2 ΟΜΑΔΕΣ Επαναξιολόγηση: θέση της τομής ( στερνική), τύπος αναπνοής, νέες ειδικές εξετάσεις, εξέλιξη της επέμβασης- πληροφορίες από τον θεράποντα γιατρό. Κάθαρση των αεραγωγών Παροχέτευση των εκκρίσεων του τραχειοβρογχικού δένδρου Πνευμονική έκπτυξη Έγκαιρη κινητοποίηση- έγερση Αναπνευστικές ασκήσεις Διδασκαλία διαφραγματικής αναπνοής
- 38. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Οι πνευμονικές επιπλοκές ήταν μεγαλύτερες στην ομάδα που έλαβε μόνο μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία. Η πιο συχνή επιπλοκή σε αμφότερες τις ομάδες ήταν η πνευμονία. ο αριθμός των πνευμονικών επιπλοκών που συνδέονται με άλλες επιπλοκές και ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο ήταν σημαντικά μεγαλύτερος στην ομάδα που έλαβε μόνο μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία .
- 39. ΕΝ ΚΑΤΑΚΛΕΙΔΙ: Η προεγχειρητική φυσικοθεραπεία που συνδέεται με μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία τη συχνότητα και τον κίνδυνο μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών σε παιδιατρικές εγχειρήσης καρδιάς σε σύγκριση με την φυσιοθεραπευτική παρέμβαση μόνο τη μετεγχειρητική περίοδο.
- 40. Η σχέση μεταξύ κόστους- αποτελεσματικότητας της Π.Α.Φ. Η εκτίμηση των ιατρικών παρεμβάσεων έχει γίνει θεμελιώδης, λόγω του αυξανόμενου κόστους της υγειονομικής περίθαλψης σε όλο τον κόσμο. (Meltzer MI et al, 2001) Επί του παρόντος, γίνετε προσπάθεια να αποδειχτεί ότι οι νέες ιατρικές τεχνολογίες ή παρεμβάσεις, προάγουν σημαντικά οφέλη για την υγεία με λογικό κόστος. (Meltzer MI et al, 2001, Varela G. et al, 2005)
- 41. Η σχέση μεταξύ κόστους- αποτελεσματικότητας της Π.Α.Φ. Σε ερευνά που διεξήχθη από τον Varela G. και τους συνεργάτες του το 2005, οι οποίοι προσπάθησαν να μελετήσουν τη σχέση αυτή σε ασθενείς με χειρουργικές επεμβάσεις παρατήρησαν ότι: το ποσοστό θνησιμότητας ήταν χαμηλότερο στην ομάδα φυσιοθεραπείας, αλλά οι διαφορές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές (0,8% στην ομάδα φυσιοθεραπείας (Ο/Φ) έναντι 3,5% στην ομάδα ελέγχου(Ο/Ε))
- 42. Οι τιμές εμφάνισης πνευμονίας και ατελεκτασίας ήταν επίσης υψηλότερες στην ομάδα ελέγχου, αλλά μόνο η διαφορά στα ποσοστά εμφάνισης της ατελεκτασίας ήταν στατιστικά σημαντικά (ποσοστά πνευμονία: 5% Ο/Φ και 9,2% Ο/Ε. Ποσοστό ατελεκτασίας: 2 % Ο/Φ και 7,7% Ο/Ε). Το ποσοστό της ατελεκτασίας μειώθηκε χωρίς να αυξηθεί το κόστος της διαδικασίας.
- 43. Η μέση διάρκεια της νοσηλείας ήταν 5,73 ημέρες (εύρος, 3-22 ημέρες) Ο/Φ και 8,33 ημέρες (εύρος 3-40 ημέρες) Ο/Ε. Τέλος το σημαντικότερο ήταν ότι παρατηρήθηκε μείωση των δαπανών από την εφαρμογή του προγράμματος φυσιοθεραπείας. Estimation in € Costs -30,447.81 New staff wages -18,000.00 New equipment - 48,447.81 Total Savings 151.75 avoided hospital days +89,532.50 Balance +41,084.69
- 44. Συμπεράσματα Μετά από θωρακοτομή, οι μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές είναι μια σημαντική αιτία νοσηρότητας. Ο πόνος της θωρακοτομής πρέπει να αντιμετωπιστεί, γιατί καταστέλλει το βήχα και συμβάλλει στη συσσώρευση εκκρίσεων. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που να υποστηρίζουν ή να αντικρούουν την αποτελεσματικότητα της φυσιοθεραπείας.
- 45. Συμπεράσματα Το ποσοστό της ατελεκτασίας μειώθηκε μετά την εφαρμογή προγράμματος φυσικοθεραπείας. Η αναπνευστική φυσικοθεραπεία έχει την τάση να συμβάλει στη μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών. Τέλος η αναπνευστική φυσικοθεραπεία συμβάλει στη μείωση των νοσοκομειακών δαπανών.
- 46. Σας ε υ χ α ρ ι σ τ ώ
- 47. Βιβλιογραφία 1.Uramoto H, Nakanishi R, Fujino Y, Imoto H, Takenoyama M, Yoshimatsu T, Oyama T, Osaki T, Yasumoto K. Prediction of pulmonary complications after a lobectomy in patients with non-small cell lung cancer. Thorax 2001;56:59–61 2.Stephan F, Boucheseiche S, Hollande J, Flahault A, Cheffi A, Bazelly B, Bonnet F. Pulmonary complications following lung resection: a comprehensive analysis of incidence and possible risk factors. Chest 2000;118:1263–1270 3.Pasquina P, Tramer MR, Walder B. Prophylactic respiratory physiotherapy after cardiac surgery: systematic review. Br Med J 2003;327:1379—84 4.Johnson D, Kelm C, Thomson D, Burbridge B, Mayers I. The effect of physical therapy on respiratory complications following cardiac valve surgery. Chest 1996;109:638—44 5.Renault JA, Costa-Val R, Rossetti MB. Respiratory physiotherapy in the pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008 Oct- Dec;23(4):562 6.Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for practice. Am J Crit Care. 2004;13(5):384-93 7.Weissman C. Pulmonary function after cardiac and thoracic surgery. Anesth Analg. 1999;88(6):1272-9
- 48. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: 1.Αναπνευστική φυσικοθεραπεία –Αλεξάνδρα Χριστάρα- Παπαδοπούλου. 2.www.onasseio.gr 3.www.drpapagiannis.gr 4.www.childrensheart.gr 5.www.paidimag.gr 6.www.athensheartsurgery.gr 7.Original article Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(3): 383-388: Preoperative physiotherapy in prevention of pulmonary complications in pediatric cardiac surgery.