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内科医のための结核诊疗入门
- 3. 本セッションの目的 ? 日常診療であまり出会わない結核症につ いて、仮想症例を提示します。 ? 病歴?および検査から診断に至るプロセ スを一緒に共有します。症例の画像も提 示?解説します。 ? 診断と治療、感染制御の実際を学び、結 核診療の第一歩としてください。
- 4. 肺结核の诊断
- 5. 肺結核診断の原則 ? 感度の高い検査（一番敏感な検査） は胸部X線検査 ? 特異度の高い検査（確定診断となる 検査）は喀痰抗酸菌検査 ? ハイリスクグループ（検査前確率が 高い、ありそうな人）を把握する
- 6. 平たく言うと ? 病歴や身体所見などで引っ掛けて胸 部X線を撮影し、 ? 疑わしくは喀痰検査をする！ ? とりわけ、結核ハイリスクグループ には注意する！
- 7. 結核診断の重要ポイント ? 病歴で典型例の把握 ? 特徴的な画像所見 ? 増悪寛解しながら経過する慢性感染症 であることを頭にいれる。 ? 結核発病のハイリスク群を知ること ? よくありがちなパターンを知っておく
- 10. 肺結核を疑う臨床症状 ? 2週間続く咳嗽(52.4%) ? 発熱(29.3%) ? 体重減少（43.0％) Miller LG,et al. Clin Infect Dis, 2000 上記の症状があれば、 肺結核も鑑別の一つにあげ、 胸部レントゲンを撮影する
- 11. 症例1:胸部齿线検査
- 12. 市中肺炎と肺結核の鑑別 ? 盗汗 ? 血痰 ? 体重減少 ? 結核患者接触歴（特に、2年以内！） ? 上葉の浸潤影 Cavallazzi R, et al. Eur Respir J, 2014 5つ該当項目が多いほど 肺炎の中でも結核を疑う
- 13. 肺結核を疑う画像所見 再燃性病変の場合（ほとんどがこちら） ? 肺尖部が主体の病変 （斑状影?空洞影?経気道性の不明瞭な結節病 変） 初感染の場合 ? 中葉?下葉が主体な病変 （コンソリデーション?空洞形成） ? 肺門?縦隔リンパ節腫大 ? 胸水 Woodring JH, et al Am J Roentgenol. 1986
- 14. 症例1:胸部颁罢検査
- 15. 補助診断としてCTが有効 ? 上肺野背側(S1,S2,S1+2,S6）に多い ? V字ないしY字上分枝構造(tree-in-bud) ? 浸潤影（細葉、小葉、区域、肺葉） ? 結節（結核腫）、衛星病変 ? 空洞 ? 収縮性変化 ? 石灰化 Ann N Leung. Radiology, 1999 ①上肺野の陰影、 ②よくわからないつぶつぶした影 ③とにかく空洞影に注意する。
- 16. 罢谤别别-颈苍-产耻诲（粒）
- 17. 喀痰の抗酸菌検査 ① 抗酸菌塗抹検査 ② 核酸増幅法 ③ 培養検査（液体培地or小川培地） 結核症が疑われる場合、すべてを 同時に検査すること。
- 18. ①抗酸菌塗抹検査 ? チールネルゼン染色などで、検体に「抗 酸菌」がいるかを判断する ? 抗酸菌には結核菌?非結核菌があり、見 た目では区別できない ? 抗酸菌が生菌か死菌（活動性が無い）か は区別できない ? 診断には３回連続で検査する
- 19. ②核酸増幅法 ? 喀痰に対して、結核菌特異的な遺伝子を PCR（polymerase chain reaction）などで 増幅する。 ? TB-PCR法、LAMP-TB法、TRC法などがあ る。 ? 検体の中に結核菌（の遺伝子）が存在す る、ということがわかる。 ? 結核菌が生菌か死菌かは区別できない
- 20. ③培養検査 ? 固形培地（小川培地など）や液体培地 （MGIT培地）で、抗酸菌を培養する。 ? 陽性であれば、生きている抗酸菌が検 体の中にいる、ということになる。 ? 陽性になった菌体を検査することで、 結核菌か非結核菌、何が培養されたか 鑑別することが可能。
- 22. 結核診断の重要ポイント ? 病歴で典型例の把握 ? 特徴的な画像所見 ? 増悪寛解しながら経過する慢性感染症 であることを頭にいれる ? 結核発病のハイリスク群を知る ? よくありがちなパターンを知っておく
- 24. 症例2 CT像（下肺野結核）
- 26. こんなの診断できるの？ ? 肺結核の48%は、あらゆる抗菌薬の投 与で、症状が一時的に改善する。 ? 下肺優位な結核はとくに、床上安静だ けで解熱が得られる場合もある。安静 のみで画像所見も改善する結核もある。 Craig SE，et al. Int J Tuberc Lung Dis．2009 Herbert W, et al. Chest 1974 Choyke PL,et al. Radiology 1983
- 29. 結核診断の重要ポイント ? 病歴で典型例の把握 ? 特徴的な画像所見 ? 増悪寛解しながら経過する慢性感染症 であることを頭にいれる。 ? 結核発病のハイリスク群を知る ? よくありがちなパターンを知っておく
- 33. 発病リスクの高い群 対象 発病 リスク 備考 HIV/AIDS 50-170 臓器移植（免疫抑制剤使用） 20-74 移植前のLTBI治療が望ましい 珪肺 30 患者が高齢化しており、注意が必要 血液透析を要する慢性腎不全 10-25 高齢者の場合には慎重に検討 最近の結核感染（2年以内） 15 接触者健診での陽性者 胸部X線で線維結節影 （未治療の陳旧性結核病変） 6-19 高齢者の場合には慎重に検討 TNF阻害剤使用 4.0 発病リスクは薬剤によって多少異なる 日本結核病学会予防委員会?治療委員会： 潜在性結核感染症治療指針，結核，2013
- 34. 発病リスクの高い群 対象 発病 リスク 備考 副腎皮質ステロイド（経 口） 2.8-7.7 用量が大きく、リスクが高い場合には 検討 副腎皮質ステロイド（吸 入） 2.0 高用量の場合は発病リスクが高い その他の免疫抑制剤 2-3 コントロール不良の糖尿 病 1.5-3.6 コントロール良好であればリスクは高 くない 低体重 2-3 喫煙 1.5-3 胃切除 2-5 医療従事者 3-4 最近の感染が疑われる場合 日本結核病学会予防委員会?治療委員会： 潜在性結核感染症治療指針，結核，2013
- 36. 結核診断の重要ポイント ? 病歴で典型例の把握 ? 特徴的な画像所見 ? 増悪寛解しながら経過する慢性感染症 であることを頭にいれる。 ? 結核発病のハイリスク群を知る ? よくありがちなパターンを知っておく
- 37. 積極的に疑うべきパターン ? 抗菌薬に反応しない「肺炎」もしくは 「不明熱」 ? 高齢者の繰り返す「誤嚥性肺炎」 ? 前医?健康診断での「結核疑い」 ? 1年以内に塗抹陽性患者と接触 ? 原因不明の体重減少、衰弱 青木正和：医師?看護職のための結核病学（2）感染?発 病の診断，結核予防会事業部，2009．
- 38. 滨骋搁础はどう使う？
- 39. IGRAってなぁに？ ? Interferon Ganma Release Assays ? 結核菌特異抗原(ESAT6, CPF-10, TB7.7) に対する細胞性免疫を測定する方法。 ? 現在、QFT-3G ?と、T-SPOT.TB ?が用 いられており、どちらも同等とされて いる。 ? BCG接種に影響されない、結核感染の 診断補助検査である。
- 42. 現在のIGRAの使い方 ? 特に接触者に対して、潜在性結核には非 常に有用な検査法である。 ? 活動性結核に関して、QFT-3G?の感度 は81％、特異度は99％、T-SPOT.TB?の 感度は88％、特異度は86％と報告され た。 ? 一方で、日本においてはQFT-3G? とT- SPOT.TB?は同等との報告されている。 Diel R, Loddenkemper R, Nienhaus Chest. 2010;137(4):952-68. Higuchi K, Sekiya Y, Igari H, et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16(9):1190-2.
- 43. もしもIGRAが陽性だったら ? 少なくとも、結核に感染している可能性 が高い。 ? 活動性結核であるのか、現在活動性のな い既感染（潜在性結核症）であるのかは 判断不能である。 ? 高齢者や高蔓延地域出身者など、肺結核 を発病していなくても高率に陽性をきた す場合は診断的価値が低くなる。
- 44. 高齢者のQFT-3G?陽性率 Mori T, et al. Int J Tuberc Lung Dis, 2007 30 908040 50 60 70
- 46. Take Home Messages ? 結核の罹患率は少しずつ低くなってい るが、そのために低く診断が難しい。 ? 典型例を知ること、発病のハイリスク 群を知ることが鍵となる。 ? 現代のIGRAの性能では、単一では結核 の診断ツールにも、リスク評価ツール にもなりきれない。
Editor's Notes
- #9: さて、あなたは この症例に レントゲンを とりますか？（ブルゾンちえみ风に）
- #10: 鑑别诊断をあげると、以下のものが必要になります。肺结核に対しては一番感度の高い 胸部齿线を行うべきでしょう。
- #12: さてこのレントゲンはどうでしょうか、右肺尖部がくもってますねー！
- #14: 古臭いのでもっといい文献あったらおしえてください あくまでも 典型的な肺结核を疑う所见 であり これじゃないから违うってわけではないスタンスを崩さず
- #17: こんな感じで画像の解説をしながら
- #18: 常に 用语は手元の配布资料を见てすぐ思い出せるようにしたいです
- #19: 常に 用语は手元の配布资料を见てすぐ思い出せるようにしたいです
- #20: 常に 用语は手元の配布资料を见てすぐ思い出せるようにしたいです
- #21: 常に 用语は手元の配布资料を见てすぐ思い出せるようにしたいです
- #22: これを、２，３例で繰り返して貰う予定です
- #26: これを、２，３例で繰り返して貰う予定です