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Analisi critica diverse modalità di posizionamento dei kit: pro e contro_Maffiolini
- 1. Maffiolini Marco Analisi critica delle diverse modalità di posizionamento dei Kits: pro e contro
- 2. Mesh American Medical Systems' Coloplast products: Altis Apogee Bio-Arc Restorelle Elevate Ant and post Altis TOT Elevate with IntePro NovaSilk Influence In-Fast C.R. Bard's In-Fast Unltra Align Intexen IntePro Y Sling Avaulta Mini-Arc Sling Nuvia SI Monarc Subfascial Hammock Ant and post Perigee Pelvicol SPARC Straight-In mesh Pelvilace Boston Scientific Pelvisoft Pinnacle Pelvitex Advantage Uretex Obtryx Johnson&Johnson /Ethicon Lynx Prefyx Gynecare Solyx Gynemesh Posterior Uphold Prolene Mesh Caldera Medical Innova Medica T-Sling InGYNious Desara Cook Medical Tyco Healthcare Stratasis IVS
- 3. First Generation Mesh 2000-2003 (Fascial Replacement) Surgipro, Gynemesh High success rate in poor patient group Troublesome complications in 20%
- 4. Second Generation Mesh 2003-2007 (Lateral support slings) Apogee, Perigee, Prolift Good success Complications reduced
- 5. Problems with 1st and 2nd Generation Mesh Mesh erosion and extrusion Pain/scarring and dyspareunia Mesh shrinkage and vaginal contraction Visceral injury and fistula Poor bladder, bowel and sexual dysfunction
- 6. 3 generation mesh > 2008 Chirurgie ad ago Chirurgie ad ancora Ricerca del supporto apicale
- 7. chirurgie ad ago: il passaggio transotturatorio anteriore Reperi anatomici del passaggio transotturatorio anteriore Ingresso transotturatorio: Primo ingresso presso l’angolo formato dalle branche pubiche trasversale e discendente secondo ingresso 3 cm lateralmente e 4 inferiormente al primo Fuoruscita dell’ago: Presso lo spazio parauretrale al di sotto degli elevatori Presso la spina ischiatica 1 cm anteriormente e superiormente trasfiggendo l’ileo coccigeo - fuoriesce nello spazio paravescicale
- 8. Evoluzione della chirurgia vaginale Reperi anatomici nelle chirurgie ad ago: Spazi: - fossa ischio rettale -Recesso anteriore -Recesso posteriore - spazio paravescicale - spazio pararettale - fossa otturatoria
- 9. Il passaggio transgluteoinfracoccigeo Reperi anatomici del passaggio caudale posteriore Ingresso dell’ago: 3-4 cm a lato e inferiormente all’ano Attraversa il recesso posteriore della fossa ischiorettale e passa nello spazio pararettale attraversando l’ileo-coccigeo Fuoruscita dell’ago: 1 cm anteriormente e inferiormente alla spina ischiatica
- 10. Ischiorectal fossae and pararectal spaces
- 11. Il passaggio transgluteoinfracoccigeo Reperi anatomici del passaggio distale Stabilizzazione della protesi posteriormente al trasverso superficiale del perineo (tutte le protesi) Solo Avaulta posterior ingresso dell’ago: 3-4 cm a lato e inferiormente all’ano Fuoruscita dell’ago posteriormente al trasverso superficiale del perineo
- 12. Current Lift Kit Options Prolift Avaulta Perigee/ Apogee
- 13. Perché la ricerca di nuovi reperi Portarsi al primo livello di De Lancey Offrire un aggancio solido alle strutture prolassate Diminuire lo shrinkage, soprattutto delle protesi anteriori Comparsa delle nuove reti ultraleggere Ridurre l’invasività delle chirurgie ad ago evitando il passaggio attraverso gli elevatori
- 14. conseguenze Modifica dei sistemi di aggancio (ancore, arms) …e dei kits
- 17. Punti fermi Concetto di sostituzione e rinforzo fasciale Materiali: polipropilene macroporoso Favorire la regolabilità della protesi Indicazioni
- 18. Chirurgie transvaginali “single incision” Reperi: legamento sacrospinoso caudalmente con accesso dallo spazio paravescicale o pararettale Spazio parauretrale e membrana otturatoria al di sotto del piatto degli elevatori Fascia endopelvica lateralmente Perineo posteriore distalmente
- 19. Reperi anatomici nelle chirurgie “single incision”: - Spazi: - spazio paravescicale - spazio pararettale - membrana dell’otturatore interno
- 20. Preparazione degli spazi Non è la stessa per tutti i Kits Tunnel piccoli per piccoli strumenti Necessità di preparazione più ampia degli spazi pararettali e paravescicali se attacchi laterali della mesh (InGYNious) Necessità sempre di ottima preparazione del leg sacrospinoso (scollamento digitale)
- 21. Preparazione del pilastro vescicale e dello spazio paravescicale Anatomia chirurgica della pelvi femminile – Maffiolini Marco
- 22. Materiali e ingenieristica Polipropilene ultraleggero (21 – 24 gr.mq) Ancore in polipropilene (pull of force) Arms confezionati versus reti “libere” Sistemi di fissaggio al sacrospinoso con protaghi dedicati (Capio, Fixt, I- stitch, Digitex) Sistemi di ancoraggio alla membrana dell’otturatore interno (Ajust, Miniarc, ecc.)
- 23. Legamento sacrospinoso Il legamento sezionato apre il canale di Alcok • anatomia pelvica del comparto anteriore e posteriore - Marco Maffiolini
- 24. Legamento sacrospinoso: varianti anatomiche - Il legamento sacrospinoso decorre all’interno dell’ischio coccigeo - Il legamento sacrospinoso è posto sopra l’ischio coccigeo - Il muscolo ischio coccigeo e il legamento sono due strutture anatomiche separate • anatomia pelvica del comparto anteriore e posteriore - Marco Maffiolini
- 25. Fissazione al legamento sacrospinoso
- 26. Legamento sacrospinoso Rischi di lesione nervosa Varianti anatomiche della innervazione del sacrospinoso scarsi sul plesso nervoso del pudendo propriamente detto, più importanti sul rettale inferiore (nervo solo motorio)
- 27. Legamento sacrospinoso Rischi di lesione vascolare - Più frequenti su plessi venosi derivanti dalla glutea posteriore e per la vascolarizazione dello spazio paravescicale e pararettale - Minor rischio sul plesso pudendo
- 28. Regolabilità della mesh Su 4 punti (Nuvia ant) Su due punti (Pinnacle, Elevate ant e post, Nuvia post, ecc. Punti fissi (InGYNious, Upold)
- 29. Critical Points of the Perineum 4. Pudendal canal pudendal/n. dorsal nerve of clitoris (DNC) 3. IRN either in pudendal canal or already separated 2. Passage of nn. between sacrotuberal and sacro-spinal ligs. 1. Passage of levator ani nerve above the leavator ani muscle. levator ani (LAN) and pudendal nerves (PuN) respectively. (1) Passage of the LAN to the superior surface (visceral side) of the levator ani muscle. (2) Passage of the PuN between piriformis and coccygeus muscles, and posterior to the sacrospinal ligament (SSL); at this place the PuN may be already separated into inferior rectal nerve (IRN), as well as perineal nerves (PeN); and both sacrospinal (SSL) and sacrotuberal ligaments (STL) may compress the passing nerv(s). (3) Entry of pudendal nerve into pudendal canal, while the inferior rectal nerve (IRN) Riederer & Spinosa, ”Teaching clinical anatomy of the enters the ischio-anal fossa and female pelvic floor to undergraduate students: A critical review of nevralgic points” directs towards the external anal sphincter Anatomy (International Journal of Experimental and muscle (EAS). Clinical Anatomy), in press, 2011
- 30. Il legamento sacro-spinoso Abstract The pudendal nerve (S3-S5) is a major branch of the sacral plexus. After branching from the sacral plexus, the pudendal nerve travels through three main regions: the gluteal region, the pudendal canal, and the perineum. This study investigates the pudendal nerve trunking in relation to the sacrospinous ligament Pudendal nerve trunking could be grouped into five types: Type I is defined as one-trunked (41/73; 56.2%), Type II is two-trunked (8/73; 11%), Type III is two-trunked with one trunk as an inferior rectal nerve piercing through the sacrospinous ligament (8/73; 11%), Type IV is two-trunked with one as an inferior rectal nerve not piercing through the sacrospinous ligament (7/73; 9.5%), and Type V is three-trunked (9/73; 12.3%). • Il 56% dei pudendi adiacenti al legamento sacro spinoso hanno un solo tronco, il 31 % ha due tronchi e il 12,3 % ha 3 trochi. Fifteen inferior rectal nerves originated independently from the S4 root and never joined the main pudendal nerve. Eight of fifteen inferior rectal nerves pierced through the sacrospinous ligament, perhaps making it prone for entrapment. Clin Anat. 2005 Apr;18(3):200-5. Anatomical study of the pudendal nerve adjacent to the sacrospinous ligament. Mahakkanukrauh P, Surin P, Vaidhayakarn P. Department of Anatomy, Faculty of Medicine, Chiangmai University, Chiangmai, Thailand. pmahanka@mail.med.cmu.ac.th (c) 2005 Wiley-Liss,
- 31. Il legamento sacro-spinoso variations in the topography of pelvic floor nerves (PFN) describe a nerve-free zone adjacent to the sacrospinous ligament (SSL). The course of the PFN was described in relation to the ischial spine (IS) and the SSL. The pudendal nerve (PN) passed medial to the IS and posterior to the SSL at a mean distance of 0.6 cm (SD = +/-0.4) in 80% of cadavers. In 40% of cadavers, an inferior rectal nerve (IRN) variant pierced the SSL at a distance of 1.9 cm (SD = +/-0.7) medial to the IS. The levator ani nerve (LAN), coursed over the superior surface of the SSL-coccygeus muscle complex at a mean distance of 2.5 cm (SD = +/-0.7) medial to the IS. Anatomic variations were found which challenge the classic description of PFN. L’area libera da nervi è posta nella parte media del legamento sacrospinoso. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 May;19(5):649-54. Epub 2007 Nov 24. Anatomic variations of the pelvic floor nerves adjacent to the sacrospinous ligament: a female cadaver study. Lazarou G, Grigorescu BA, Olson TR, Downie SA, Powers K, Mikhail MS.
- 32. Il legamento sacrospinoso RESULTS:I vasi e i nervi pudendi passano subito medialmente e inferiormente alla spina ischiatica (internamente alla spina di circa 0,5 cm) e dietro al legamento sacrospinoso The pudendal artery lies anterior to the sacrotuberous ligament, which passes behind the ischial spine to its attachment at the posterior ischial tuberosity. The inferior gluteal artery originates from the posterior or the anterior branch of the internal iliac artery to pass behind the sciatic nerve and the sacrospinous ligament. There is a 3- to 5-mm window in which the inferior gluteal vessel is left uncovered above the top of the sacrospinous ligament and below the lower edge of the main body of the sciatic nerve plexus. The coccygeal branch of the inferior gluteal artery passes immediately behind the midportion of the sacrospinous ligament and pierces the sacrotuberous ligament in multiple sites. The main body of the inferior gluteal artery leaves the pelvis by passing posterior to the upper edge of the sacrospinous ligament and following the inferior portion of the sciatic nerve out of the greater sciatic foramen. CONCLUSIONi: le suture poste attraverso il legamento sacrospinoso ad almeno 2.5 cm dalla spina ischiatica lungo il bordo superiore del legamento sacrospinoso e senza trapassare l’intero spessore sono in un’area generalmente priva di arterie o vene Anatomy of pelvic arteries adjacent to the sacrospinous ligament: importance of the coccygeal branch of the inferior gluteal artery. Thompson JR, Gibb JS, Genadry R, Burrows L, Lambrou N, Buller JL. SourceDepartment of Gynecology and Obstetrics, The Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland 21287, USA. SourceDepartment
- 33. Quali complicanze possono essere correlate al sito di aggancio? Abscess formation/Foreign body reaction; • Adhesion formation; • Allergic, hypersensitivity or other immune reaction; • Bruising, hematoma, hemorrhage; • Constipation; • Dehiscence and/or necrosis; • Dyspareunia; • Erosion/extrusion; • Fistula formation; • Granulation tissue formation; • Infection/Sepsis potentiation; • Inflammation (acute or chronic); • Mesh and/or tissue contracture; • Organ perforation; • Pain, discomfort, irritation; • Post-operative bleeding; • Recurrent prolapse; • Surgical site wound irritation, erythema, edema; • Ureteric injury; • Ureter Obstruction; • Urinary Incontinence; • Urinary retention; • Vaginal discharge; • Vaginal shortening or stenosis; • Vessel/Nerve injury/perforation; • Wound dehiscence
- 34. Pro e contro agganci anteriori: membrana dell’otturatore interno A Favore Contro Buona regolabilità Incontinenza urinaria anteriore di alcuni Kits da sforzo de novo per Relativa facilità di favorimento di funneling aggancio anteriore del collo o Buona stabilità delle rettilineizzazione dell’angolo ancore uretrovescicale Difficile coinvolgimento Scarsa regolabilità con della branca posteriore del nervo otturatorio atri Kits
- 35. Pro e contro A favore Contro Sospensione al 1 livello di De Possibilità di imbrigliare col punto Lancey il nervo rettale inferiore Sospensione a struttura solida Retrazione cicatriziale attorno Buona distensibilità della rete all’ancora presso i pudendi o il r. inferiore Reti ultraleggere Passaggio posteriore del Capio Diminuzione del tasso di (plesso pudendo) estrusione Difficoltà di aggancio al Minor sanguinamento legamento: per variante Minor scollamento anatomica del legamento o Non lacerazioni di muscoli cattivo isolamento – presa di Minor shrinkage della protesi tessuto lasso Minor formazione di ematomi Possibile cedimento dell’ancora o distacco della bretella Regolabilità della protesi con bretelle Migliorabilità nello sgancioaggancio dell’ago con alcuni Kits
- 36. Saremo in grado per il futuro di orientarci in modo più sicuro e nuocere di meno alle nostre Pazienti?