![たくさん薬を飲んでいる人は寿命が短い
? 6剤以上
? HR 2.78 [2.36–3.27]
? 1-5剤
? HR 1.47 [1.31–1.64]
? たくさん飲んでいる人は病
気のせいで死ぬんでしょ？
Gerontology 2015;61:301](https://image.slidesharecdn.com/antihtpolypharmacy-180916134049/85/Anti-ht-amp-polypharmacy-9-320.jpg)
Anti ht&polypharmacy
- 2. よくある状況 ? 80歳、女性 ? この薬を飲まなきゃいけないといわれたのですが ? 内科と整形外科にかかっている ? すでに4種類の薬を飲んでいる ? 多くの場合、私はこう答えます ? どちらでもいいと思いますよ ? 今飲んでいる中にもやめていい薬もありますし ? 2つやめて1つ追加するという方法もあります ? 何なら全部やめても
- 4. EBMの5つのステップ 1. 問題の定式化 2. 問題についての情報収集 3. 得られた情報の批判的吟味 4. 情報の患者への適用 5. 1-4のステップの評価
- 5. 普通の言葉でいうと ? 患者の話を聞き、診察し ? その問題について勉強し ? 勉強結果を吟味し ? 患者に説明し、相談に乗る ? 反省を怠らず
- 6. STEP1.問題の定式化 例1 ? Patient：ある患者に ? Exposure：多数の薬を投与すると ? Comparison：少数の薬の投与と比べ ? Outcome：寿命がどうなるか
- 7. STEP2.情報収集 手持ちの教科書を調べてみる ? ポリファーマシー解決! 虎の巻 ? 青島 周一 ? 日経ドラッグインフォメーション ? 上記教科書の引用文献から
- 8. 前向きコホート研究で ? Patient：65歳以上の高齢者で ? Exposure：6剤以上の薬を投与されている場合 1-5剤の薬を投与されている場合 ? Comparison：薬なしと比べ ? Outcome：寿命がどうなるか
- 9. たくさん薬を飲んでいる人は寿命が短い ? 6剤以上 ? HR 2.78 [2.36–3.27] ? 1-5剤 ? HR 1.47 [1.31–1.64] ? たくさん飲んでいる人は病 気のせいで死ぬんでしょ？ Gerontology 2015;61:301
- 10. 交絡因子を調整 ? 6以上の内服 HR 1.83 （1.51–2.21） ? 1-5剤の内服 HR 1.32 （1.15–1.51） ? 年齢、性、併存疾患のインデックス ? パーキンソン病の有無 ? 喫煙、飲酒 ? 死亡リスク ? 以上で調整したのちでも
- 11. 情報収集2：PUBMED ? Clinical Queries ? Deprescribing ? Mortality ? Polypharmacy ? Systematic Review
- 12. メタ分析あり ? Page AT, Clifford RM, Potter K, et al. ? The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. ? Br J Clin Pharmacol. 2016 Sep;82(3):583-623. ? PMID: 27077231
- 13. RCTのメタ分析 ? P:内服治療中の高齢者に ? E:減薬するのと ? C:しないのと比べて ? O:死亡率はどうなるか
- 14. 少なくともやめて早死にという結果ではない ? 死亡率 ? OR 0.82（0.61～1.11） ? 減る傾向ではあるが統計学的差はない
- 15. これらの論文から ? たくさん薬を飲まなければいけないような人 ? 寿命が短い ? 薬を飲もうがやめようが寿命は変わらない ? 少し寿命が延びるかもしれない
- 16. STEP4 . 実際の患者に ? 薬をたくさん飲めと言われる患者は ? そもそも短命で ? 薬を飲んでも飲まなくても大した差はない ? 長くなる可能性もある ? それなら薬なしで短命のほうが、お金や副作用 が少ない分、いいのではないですか
- 17. STEP5. 評価、反省 ? 減薬全体で見たが ? 降圧薬では违う结果かもしれない
- 19. STEP1.問題の定式化 降圧薬 ? Patient：80歳以上の高血圧患者に ? Exposure：降圧薬を追加して ? Comparison：追加しないのと比べ ? Outcome：血圧が下がるか 合併症が予防できるか 寿命が延びるか 幸せになるか
- 20. HYVET ? P: 80歳以上の高血圧（平均173/91mmHg） ? E: indapamide （ナトリックス） 1.5mg perindopril （コバシル） 2、4mg追加 （150mmHg以下を目標） ? C: プラセボ ? O: 脳卒中、心不全、心血管事故 総死亡、心血管死亡、心死亡、脳卒中死亡
- 23. 80歳以上で：脳卒中の罹患と死亡 ? RR 0.66 （0.52-0.83） ? Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD000028.
- 24. 死亡に影響はない ? RR 0.98 （0.87-1.10）
- 25. 80歳になってあなたならどうする ? 今4種類薬飲んでます ? 追加の降圧治療を受けますか ? 80歳以上でも、脳卒中を1年ほど先送りする ? 寿命は大して延びない ? 隣同士話し合ってみてください
- 27. 虚弱老人と血圧 ? 130mmHg未満で ? 降圧薬を2剤以上飲んでいる人が ? 2.13倍死亡 ? 虚弱老人を降圧薬で殺している JAMA Intern Med. 2015;175(6):989
- 28. 虚弱老人の血圧と死亡 ? 120ｍｍHg未満がもっとも死亡率が高い Age Ageing. 2016 Nov;45(6):826-832.
- 30. STEP4. 患者への適用 ? 先の患者が自立した元気な老人なら ? 82歳で脳卒中になる場合 ? 83歳まで先送りできます ? より高齢で病気になるほうがつらいかも ? 先の患者が要介護の患者なら ? 追加されると寿命が縮むかもしれません ? 縮んだがいいかもしれませんが
- 31. 実はこんな患者さん ? 80歳女性、要介護１、週2回のデイサービス ? DPP4阻害薬、スタチン ? HbA1cはもともと7％、薬を飲んで6％台 ? ビタミンD、カルシウム ? そこへ降圧薬を加えてはと言われた ? 血圧が高いと入浴ができないんです ? 皆さんならどうしますか？ ? 隣同士話し合ってみてください
- 34. 高齢の高コレステロール患者で 75歳以上の心筋梗塞の予防 ? 心筋梗塞を先延ばしする JAMA Intern Med. 2017 May 22. PMID: 28531241.
- 35. 寿命では ? プラバスタチンは75歳以上の高齢者を殺している JAMA Intern Med. 2017 May 22. PMID: 28531241. HR 1.34 (0.98-1.84）
- 36. 高齢者に対する脂質低下薬の効果 ? 心血管イベントを先送りする ? がんや脳出血を増やしているかもしれない ? 寿命を伸ばす効果は示されていない ? 75歳以上を殺しているかもしれない
- 38. ACCORD試験：平均62歳 ? P: 合併症の既往があるか 他の危険因子を持つの２型糖尿病患者 ? E: HbA1c6％を目標に集中治療 ? C: HbA1c7－7.9％を目標の標準治療 ? O: 非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中 心血管疾患による死亡
- 39. 2008 ACCORD試験：死亡が増加 ? HｂA1c 6％を目指して治療 ? N Engl J Med 2008;358:2545 相対危険 1.22 （1.01-1.46） 害必要数 117 （５６－２５５３）
- 40. 実際の患者さんで：経口糖尿病薬 Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):481-9 死 亡 率
- 42. 頸部骨折に対するVD、カルシウム RCTのメタ分析 ? P:50歳以上の骨粗しょう症患者 ? E:ビタミンD、カルシウムを投与して ? C:投与しないのと比べて ? O:骨折がどうなるか JAMA. 2017;318(24):2466-2482.
- 43. カルシウム ? 頸部骨折 OR 1.21 （0.99～1.47）
- 44. ビタミンD ? 頸部骨折 OR 1.53 （0.97～2.42）
- 45. まとめ ? 元気な老人の個別の疾患は予防しても寿命に は影響がない ? 虚弱老人に対する薬物の効果は不明確 ? 虚弱老人に対する過剰な降圧薬は患者を殺す ? 脂質、糖尿の薬物治療も寿命を縮めるかも ? ビタミンD、Caは骨折を予防しない
- 46. STEP4. 患者への適応 ? 80歳女性、要介護１、週2回のデイサービス ? DPP4阻害薬、スタチン ? HbA1cはもともと7％、薬を飲んで6％台 ? ビタミンD、カルシウム ? そこへ降圧薬を加えてはと言われた ? 血圧が高いと入浴できないんです ? 皆さんならどうしますか？ ? 隣同士話し合ってみてください
- 47. 様々な呪いの言葉 ? 高血圧を放っておくと脳卒中になりますよ ? コレステロールがたまって心筋梗塞になっても知 りませんよ ? 血糖が高いと目が見えなくなりますよ ? 転んだときに骨折して寝たきりになりますよ
- 48. 誰にとって重要なのか ? 高血圧の専門家は血圧が重要という ? 糖尿の専門家は血糖が重要という ? コレステロールの専門家はコレステロールが重 要という ? 骨粗鬆症の専門家は骨の強さが重要という ? 医療者側にとっては重要かもしれないが ? 患者にとって重要なのは？
- 49. 患者にとって重要なのは ? 幸せ？ ? 医療機関を受診した後、機嫌がよくなること ? 医療機関を受診しなくて済むこと ? 血圧を測らなくて済むこと ? 多くの医者は ? 血圧を測らせ、医療機関を受診させ、気分を害 し、呪いの言葉で合併症の不安を増大させて いる ? 1-2年の合併症の先送りのために
- 50. 私なら ? 降圧薬を追加するどころか ? 全部やめます ? 内科にも、整形外科にも通院の必要はありま せん ? 多くの患者は機嫌がよくなります ? そのうちにうちのクリニックもつぶれて、通いた くても通えなくなりますし
- 51. 大事な二つのこと ? 患者の未来の病気の予防も大事ですが ? 患者の今の気分も同様に重要ではないですか ? 明日の脳卒中の予防だけでなく ? 呪いの言葉の呪いを解き ? 今をご機嫌に暮らせるように ? 個々の患者に向き合っていきたい
- 52. 質問があれば 何でも聞いて下さい