1. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG CÁN BỘ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỔ BỘ MÔN NGOẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG NHÓM SINH VIÊN THỰC HIỆN: NGUYỄN THỊ TÚY AN TRƯƠNG THỊ BÍCH HÀ HUỲNH QUANG HUY HỒ ĐẶNG ĐĂNG KHOA BỆNH TRĨ PHÂN LOẠI & HƯỚNG ĐIỀU ոỊ TỔ 4 – Y2002
2. I- ĐẠI ƯƠ 1.1- Nhắc lại giải phẫu 1.2- Cơ chế bệnh sinh 1.3- Yếu tố thuận lợi II- PHÂN LOẠI 2.1- Bệnh trĩ-Trĩ triệu chứng 2.2- Trĩ nội-Trĩ ngoại-Trĩ hỗn hợp III- ĐIỀU ոỊ 3.1- Điều trị trĩ nội 3.2- Điều trị trĩ ngoại IV- MỘT SỐ HÌNH ẢNH VỀ BỆNH TRĨ NỘI DUNG
4. 1.1- NHẮC LẠI GIẢI PHẪU: Bề mặt ống hậu môn: G ồm 3 phần từ ngoài vào trong - Phần da: biểu mô lát tầng không sừng hoá - Phần chuyển tiếp: + giữa phần da và phần niêm + ở hai bên đường lược + là nơi có các l ỗ đổ vào của ống tuyến hậu môn - Phần niêm: lớp tế bào biểu mô trụ chế tiết nhầy Chỉ có phần da mới có các đầu tận thần kinh cảm giác. I- ĐẠI ƯƠ
6. 1.2- CƠ CHẾ BỆNH SINH: Bình thường tấm đệm hơi phồng lên ở các vị trí tương ứng với xoang tĩnh mạch trĩ trên (trực tràng trên) và xoang tĩnh mạch trĩ dưới (trực tràng dưới). Các chỗ phồng này được gọi là các búi trĩ. Các búi phồng (hay búi trĩ này) luôn hiện diện ở người bình thường. Chỉ khi nào các búi trĩ gây ra triệu chứng, và BN than phiền về các triệu chứng này, chúng mới được gọi là bệnh trĩ. I- ĐẠI ƯƠ Có nhiều giả thuyết “ Tấm đệm hậu môn” là cơ chế được công nhận rộng rãi nhất. Tấm đệm là một cấu trúc bình thường của bề mặt ống hậu môn: + Cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch, động mạch, các thông nối động-tĩnh mạch, tế bào sợi, sợi collagen, sợi thần kinh... + Ngăn ngừa sự són phân (khi ho, rặn, tấm đệm phồng lên, bít kín ống hậu môn) + Hình thành cảm giác chủ thể (cảm giác cứng mềm, chất dịch hay hơi...)
8. 1.3- CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI: Tăng áp lực ống hậu môn: Gắng sức khi đi tiêu là nguyên nhân quan trọng nhất (Táo bón kinh niên) Tăng áp lực ổ bụng: ho nhiều, mãn tính; thường xuyên khuân vác nặng ; công việc đứng lâu hoặc ngồi nhiều Viêm trực tràng mãn tính Hội chứng lỵ Các yếu tố trên nói chung đều làm cho áp lực trong xoang tĩnh mạch trĩ tăng hơn mức bình thường mỗi khi đi tiêu. Nếu hiện tượng này kéo dài, các búi trĩ “sinh lý” phồng to hơn và gây triệu chứng, dẫn đến bệnh trĩ. I- ĐẠI ƯƠ
10. 2.1 - PHÂN BIỆT BỆNH TRĨ &TRĨ TRIỆU CHỨNG II- PHÂN LOẠI Là hậu quả của một quá trình tăng áp lực xoang tĩnh mạch trĩ kéo dài nhưng không thường xuyên Thời điểm tăng áp lực là lúc phải gắng sức khi đi tiêu Các búi trĩ chỉ hình thành ở ống hậu môn Là biểu hiện của sự tăng áp lực xoang tĩnh mạch trĩ thường xuyên Do bế tắc hay huyết khối tĩnh mạch, chèn ép từ bên ngoài hay dò động-tĩnh mạch Ngoài ống hậu môn, các búi phình dãn tĩnh mạch có thể hiện diện ở trực tràng và các tạng khác ở vùng chậu Điều trị trĩ triệu chứng bắt buộc phải giải quyết các yếu tố nguyên nhân. TRĨ TRIỆU CHỨNG BỆNH TRĨ
11. 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ II- PHÂN LOẠI Bao gồm: - Trĩ nội - Trĩ ngoại - Trĩ hỗn hợp Dựa trên: - Đặc điểm sự hình thành - Các triệu chứng lâm sàng - Diễn tiến và biến chứng
12. 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ II- PHÂN LOẠI ĐẶC ĐIỂM SỰ HÌNH THÀNH Được hình thành ở trên đường lược do xoang tĩnh mạch trĩ trên phồng to Bề mặt là lớp niêm mạc của ống hậu môn Không có thần kinh cảm giác Được hình thành ở dưới đường lược do các xoang tĩnh mạch trĩ dưới phồng to. Bề mặt là lớp biểu mô lát tầng Có thần kinh cảm giác Khi diễn tiến lâu ngày, phần trĩ nội và phần trĩ ngoại sẽ liên kết với nhau, tạo thành trĩ hỗn hợp Biểu hiện của giai đoạn muộn của bệnh trĩ Các búi trĩ hỗn hợp thường liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng TRĨ HỖN HỢP TRĨ NGOẠI TRĨ NỘI
13. PHÂN LOẠI TRĨ TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ HỖN HỢP Bắt nguồn từ dưới đường lược (đám rối trực tràng ngoài) Bắt nguồn từ trên đường lược (đám rối trực tràng trong) Bắt nguồn từ trên và dưới đường lược (đám rối trực tràng trong và ngoài)
14. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ II- PHÂN LOẠI Tiêu máu đỏ tươi hay 1 khối sa ra ngoài sau khi đi tiêu là TC thường gặp Quan sát vùng hậu môn ở BN thường không thấy gì. Đôi khi cần phải quan sát vùng hậu môn khi BN đang ngồi rặn trên toillette Khi thăm trực tràng, búi trĩ mềm, ấn xẹp, buông phồng Búi trĩ sa có màu đỏ tươi, bề mặt ướt Có 4 độ Khi banh vùng hậu môn, có thể quan sát toàn bộ phần da của ống hậu môn (bên dưới đường lược) Búi phồng có màu đỏ sẫm, bề mặt khô Khi trĩ sa và nghẹt, thấy búi trĩ nghẹt có hai phần: -phần trên đỏ tươi, ướt -phần dưới đỏ sẫm, khô Giữa có rãnh tương ứng với đường lược TRĨ HỖN HỢP TRĨ NGOẠI TRĨ NỘI
15. Trĩ nội sa hình hoa hồng (rosette) Tấm đệm hậu môn dãn to TRĨ NỘI Vị trí thường gặp của trĩ nội Sau phải Trước phải Bên trái
16. Trĩ ngoại và mẫu da thừa Mẫu da thừa ở rìa hậu môn Trĩ ngoại tắc mạch Trĩ ngoại TRĨ NGOẠI
17. 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ II- PHÂN LOẠI DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG -Có thể nghẹt một phần hay toàn bộ -Phía bên ngoài da phù nề , tái nhợt. Bên trong đỏ thẫm sưng phù -Đụng vào rất đau. Ấn nhẹ thì thấy có những nốt cứng do cục máu đông -Có những chấm đen hoại tử (+) (-) (+) 1-BÚI TRĨ SA-NGHẸT TRĨ H.HỢP TRĨ NGOẠI TRĨ NỘI
18. 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ II- PHÂN LOẠI DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG -Ít gặp -Bệnh nhân đau ở trong sâu, cảm giác như có một vật lạ nằm trong ống hậu môn (sỏi trong giày) -Thăm trực tràng: thấy một cục cứng ranh giới rõ ở thành h ậu môn -Hay gặp -Bệnh nhân có cảm giác đau rát -Rìa hậu môn có một khối sưng màu phớt xanh, kích thước cỡ hạt đậu. Sờ vào thấy căng -Nếu rạch ngay khối sưng, thấy bật ra cục máu đông và bệnh nhân dễ chịu ngay - Có thể có các triệu chứng của tắc mạch trĩ nội và tắc mạch trĩ ngoại 2- TẮC MẠCH TRĨ H. HỢP TRĨ NGOẠI TRĨ NỘI
19. 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ II- PHÂN LOẠI DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG -Cảm giác nóng rát ở hậu môn -Có khi cảm giác ngứa ngáy -Thăm trực tràng rất đau và thấy cơ thắt dãn nở kém -Soi hậu môn thấy các nhú bị phù nề, màu trắng. Các khe giữa các búi trĩ bị loét nông, màu đỏ 3- VIÊM NHÚ VÀ VIÊM KHE TRĨ HỖN HỢP TRĨ NGOẠI TRĨ NỘI
20. 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ II- PHÂN LOẠI DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG -Hay gặp -Bệnh nhân thường nhập viện vì không thể làm vệ sinh sạch vùng hậu môn (+) (+) (-) 4- MẪU DA THỪA RÌA HẬU MÔN TRĨ H. HỢP TRĨ NGOẠI TRĨ NỘI
21. TRĨ NỘI SA KÈM SUNG HUYẾT THỨ PHÁT ĐÁM RỐI TT NGOÀI TRĨ HỖN HỢP-THUYÊN TẮC TRĨ HỖN HỢP TẠO THÀNH TRĨ VÒNG
22. TRĨ NGOẠI KÈM MẪU DA THỪA TRĨ NGOẠI-THUYÊN TẮC CÁC MẪU DA THỪA
24. 3.1- ĐIỀU ոỊ TRĨ NỘI III- HƯỚNG ĐIỀU ոỊ ĐIỀU ոỊ TRĨ NỘI ĐIỀU ոỊ BẢO TỒN ĐIỀU ոỊ THỦ THUẬT ĐIỀU ոỊ PHẪU THUẬT
25. Luôn được cân nhắc đến trước tiên Có hiệu quả cho tất cả các BN trĩ Cho đáp ứng tốt nhất đối với trĩ độ 1 và 2 Thời gian đáp ứng trung bình 30-45 ngày 3.1- ĐIỀU ոỊ TRĨ NỘI 3- HƯỚNG ĐIỀU ոỊ 3.1.1- ĐIỀU ոỊ BẢO TỒN Nội dung điều trị bảo tồn: - Ăn nhiều rau quả, uống nhiều nước, vận động thường xuyên, tập đi tiêu mỗi ngày, đúng giờ, thoải mái; tránh đi tiêu bón, khó, tiêu chảy, kiết lỵ phải rặn nhiều và ngồi lâu. - Sử dụng các chế phẩm chất xơ qua đường uống - Dùng thuốc để trị bón, kiết lỵ - Thuốc thuộc họ Flavonoides như Daflon nhằm điều trị bó tĩnh mạch giãn - Các chế phẩm sử dụng tại chỗ (kem bôi, toạ dược), mặc dù được sử dụng rộng rãi, chưa chứng minh được hiệu quả rõ ràng.
26. Các phương pháp: -Thắt búi trĩ bằng dây thun -Chích xơ búi trĩ -Huỷ búi trĩ bằng đốt nhiệt, đốt điện (bipolar), đốt lạnh (cryosurgery), đốt bằng sóng cao tần, đốt bằng tia hồng ngoại -Thắt động mạch chính của búi trĩ -Nong ống hậu môn (phương pháp Lord) 3.1- ĐIỀU ոỊ TRĨ NỘI 3- HƯỚNG ĐIỀU ոỊ 3.1.2- ĐIỀU ոỊ THỦ THUẬT Hiện nay chỉ có phương pháp thắt búi trĩ bằng dây thun là phương pháp được áp dụng rộng rãi. Kết quả sau thắt trĩ bằng dây thun: 30-50% BN bị tái phát sau 5-10 năm. Khi tái phát, có thể chọn phương pháp điều trị nội khoa khác hay phẫu thuật cắt trĩ.
27. Cắt trĩ từng búi: - Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson - Cắt trĩ để hở theo phương pháp của Milligan và Morgan Cắt trĩ vòng: - Cắt trĩ vòng theo phương pháp Whitehead - Cắt trĩ vòng theo phương pháp Buie Cắt trĩ sa bằng stapler (phẫu thuật Longo, PPH: procedure for prolapsed hemorrhoid, MIPH: minimal invasive procedure of hemorrhoidectomy) 3.1- ĐIỀU ոỊ TRĨ NỘI 3- HƯỚNG ĐIỀU ոỊ 3.1.2- ĐIỀU ոỊ PHẪU THUẬT
28. BN nên được giới hạn truyền dịch. Nước được cho uống theo nhu cầu. Tiếp tục dùng kháng sinh vài ngày sau mổ Cho thuốc giảm đau Ngâm hậu môn với nước ấm Không kiêng ăn. Ăn với chế độ nhiều chất bã. Có thể chỉ định các tác nhân làm tăng khối lượng phân và làm mềm phân Trở lại làm việc, sinh hoạt bình thường sau 2-4 tuần 3.1- ĐIỀU ոỊ TRĨ NỘI 3- HƯỚNG ĐIỀU ոỊ CHĂM SÓC SAU MỔ
29. Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt trĩ: 2-5%. Đối với phương pháp cắt trĩ vòng bằng stapler, chưa có kết quả công bố về tỉ lệ tái phát sau mổ. Biến chứng sau mổ: - Bí tiểu - Nhiễm trùng - Chảy máu Di chứng: - Sa niêm: gặp trong phẫu thuật Whitehead - Mẩu da thừa - Tổn thương cơ thắt trong, gây són phân - Vết thương không lành, dẫn đến loét hậu môn. - Hẹp hậu môn - Riêng đối với phương pháp cắt trĩ bằng stapler: có thể làm tổn thương vách trực tràng, gây dò trực tràng-âm đạo hay trực tràng-niệu đạo. 3.1- ĐIỀU ոỊ TRĨ NỘI 3- HƯỚNG ĐIỀU ոỊ KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG
30. Trĩ ngoại không có chỉ định điều trị thủ thuật và phẫu thuật trừ khi có biến chứng nhiễm trùng, lở loét hay tắc mạch tạo thành huyết khối nằm trong các búi trĩ Huyết khối trĩ ngoại: có hai lựa chọn - Cho BN thuốc giảm đau và chờ cho đến khi búi trĩ ngoại bị teo sẽ cắt mẫu da thừa - Hoặc là rạch búi trĩ ngoại nặn lấy cục huyết khối, sau đó cầm máu bằng đốt điện hay thoa gel Mẫu da thừa: cắt bỏ phần da thừa, hai mép vết thương tốt nhất là để hở 3.2- ĐIỀU ոỊ TRĨ NGOẠI III- HƯỚNG ĐIỀU ոỊ
31. Xu hướng chọn lựa các phương pháp điều trị trĩ hiện nay 3- HƯỚNG ĐIỀU ոỊ (X): có chọn lựa BN X X X (X) Phẫu thuật cắt trĩ X X PPH X X (X) Thắt dây thun (X) X X Đốt trĩ bằng tia hồng ngoại X X Chích xơ X Chế độ ăn uống (điều trị bảo tồn) 4 3 2 1 Độ Trĩ ngoại Trĩ nội Phương pháp
32. THẮT BÚI TRĨ BẰNG DÂY THUN Búi trĩ được lôi vào trong một ống hình trụ, để một vòng thắt b ằ ng cao su siết quanh đáy búi trĩ. Búi trĩ sẽ bị hoại tử và rụng Clip nội soi thắt búi trĩ bằng dây thun
33. CẮT TRĨ KHÂU KÍN THEO PHƯƠNG PHÁP FERGUSON Từng búi trĩ được cắt từ ngoài vào trong, cuống búi trĩ được khâu buộc. Hai mép vết thương được khâu kín từ trong ra ngoài Ưu: -lành sớm -không rối lọan cảm giác thời gian đầu sau mổ Khuyết: - không áp dụng được cho các búi trĩ to hay liên kết thành vòng vì có thể gây hẹp HM
34. CẮT TRĨ BẰNG STAPLER Sau khi gây tê và nong ống hậu môn, đẩy khối trĩ sa trở lại vị trí ban đầu của nó Khâu một mũi khâu vòng quanh trực tràng, ngay sát bờ trên của ống hậu môn. Mũi khâu chỉ lấy lớp niêm và dưới niêm 1 2
35. Lắp stapler, buộc sợi chỉ khâu sao cho ôm lấy phần cổ của nòng trong 3 4 5 6 Khi bấm stapler, phần nông của vòng trĩ nội, giữa đường lược và đường khâu, sẽ bị cắt đứt. Một ít mô trĩ còn lại sẽ được “treo” vào bờ trên của ống hậu môn Ưu: ít đau Khuyết: giá thành đắt, nguy cơ tổn thương thành trực tràng và cơ thắt ống hậu môn
36. Một số video clip: 1. Cơ chế bệnh sinh 2. Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson 3. Bài giảng về bệnh trĩ bằng tiếng Anh
38. PHÂN ĐỘ TRĨ NỘI Tuỳ theo diễn tiến, được phân thành 4 độ: Độ 1: Mới hình thành, xuất huyết khi đi tiêu là triệu chứng chính Độ 2: Búi trĩ sa ra ngoài khi đi tiêu nhưng tự lên Độ 3: Búi trĩ sa ra ngoài khi đi tiêu, phải đẩy mới lên được Độ 4: Búi trĩ sa ra ngoài thường trực và t ự sa xuống lại sau khi đẩy lên, có thể bị thắt nghẹt, dẫn đến hoại tử *
