�ݺ�ߣ

1.7.2014 1
Doç. Dr. Şule AKIN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
HASTA GÜVENLİĞİ

1.7.2014 2
Sağlık bakım hizmetlerinin kişilere
vereceği zararı önlemek amacıyla
sağlık kuruluşları ve bu kuruluşlardaki
çalışanlar tarafından alınan önlemlerin
tamamıdır
HASTA GÜVENLİĞİ

1.7.2014 3
HATA
İstemeyerek ve
bilmeyerek yapılan
yanlış,
kusur, yanılgı
TDK

1.7.2014 4
KAZA
Hatanın
kaçınılmaz
bir neticesidir
Cherns, 1962

1.7.2014 5
“Sağlık çalışanları da insandır ve
bütün insanlar hata yapabilir”
“Teknik Yetersizlik”
“Tanrının Takdiri”

1.7.2014 6
“Primum non nocere”...
“Önce zarar vermeyiniz...”
Hippocrates

1.7.2014 7
Hekimler, hemşireler, diğer sağlık
meslek elamanları profesyonel
işleri sırasında hastalarla ilgili
olarak hata yaparlar mı?
ABD’de hastanelerde yılda 98.000 kişi
doğrudan tıbbi hatalar sonucu ölmektedir
Tıbbi hatalar sonucu ortaya çıkan ölümler
beşinci sıradaki ölüm nedeni olarak
görülmektedir
EVET
To Err is Human, Building a Safer Health System,
Institute of Medicine

1.7.2014 8
Sağlık hizmetlerindeki tıbbi hatalar kadar
havayollarında hata olmuş olsaydı, her iki
günde bir 3 jet uçağının çarpışması anlamı
çıkarılabilirdi

1.7.2014 9
Tıbbi hatalar kalite göstergelerini etkiler
Hatalardan ders almak
Öğrenmek

1.7.2014 10
STRATEJİK HEDEF:
HASTA GÜVENLİĞİ
Süreçlerdeki basit hataların hastaya zarar
verecek şekilde ortaya çıkmasını
engelleyecek yeniden tasarımlar yapmak ve
hatalar hastaya ulaşmadan önce
yakalanmasını ve düzeltilmesini sağlayacak
önlemleri almaktır

1.7.2014 11
HASTA GÜVENLİĞİNDE RİSK
KATEGORİLERİ - 1
HASTA BAKIMIYLA İLGİLİ RİSKLER
 Doğrudan hasta bakımıyla ilgili
 Uygun olmayan tıbbi tedaviden doğan sonuçlar
 Mahremiyet
 Bilginin uygun kişilere uygun şekilde ulaştırılması
 Kötüye kullanım, taciz vb. tehlikelerden koruma
 Riskler hakkında hastanın bilgilendirilmesi

1.7.2014 12
KATEGORİLERİ - 1
 Doğrudan hasta bakımıyla ilgili
 Uygun olmayan tıbbi tedaviden doğan sonuçlar
 Mahremiyet
 Bilginin uygun kişilere uygun şekilde ulaştırılması
 Kötüye kullanım, taciz vb. tehlikelerden koruma
 Riskler hakkında hastanın bilgilendirilmesi

1.7.2014 13
KATEGORİLERİ - 1
 Tedavide ayrımcılıktan uzak durma
 Hastanın maddi ve manevi değerlerinin zarara
uğraması
 Uygun triyaj ve hastaların uygun nakli
 Tıbbi araştırmalarda da kişilerin tam olarak
bilgilendirilmesi ve onamın alınması
 Taburcu işlemlerinin ihmal veya suistimalden uzak
yapılması

1.7.2014 14
KATEGORİLERİ - 2
TIBBİ GÖREVLİLERLE İLGİLİ RİSKLER
Tıbbi görevlilerin istenilen bilgi ve beceri
düzeyinde olmaları için uygun eğitim verildi
mi?

1.7.2014 15
KATEGORİLERİ - 3
DİĞER ÇALIŞANLARLA İLGİLİ RİSKLER
Tıbbi görevlilerin istenilen bilgi ve beceri
düzeyinde olmaları için uygun eğitim verildi
mi?

1.7.2014 16
KATEGORİLERİ - 4
KURULUŞUN FİZİKİ MEKANI VE MÜLKLE
İLGİLİ RİSKLER
 Yangın, deprem, su baskını vb. den korunma
 Hasta odalarının ve servislerin güvenlik açısından
tasarımı ve sistemi
 Hasta veya işletme dokümanı olarak kağıt veya
elektronik kayıtların zarar görmesi
 Nakit para bulunan noktalarda hırsızlık,saldırı vb.den
korunma
 Kuruluşun risklere karşı sigortalanması

1.7.2014 17
KATEGORİLERİ - 5
DİĞER RİSKLER…
 Zararlı ve tehlikeli maddelerin yönetimi
- fiziksel, kimyasal, radyoaktif, infeksiyöz, vb.

1.7.2014 18
HASTA GÜVENLİĞİ

1.7.2014 19
HASTA GÜVENLİĞİ
TIBBİ HATALARIN NEDENLERİ?
 İlaç yanlışlıkları
 Hastane enfeksiyonları
 Ameliyat komplikasyonları
 Klinik hataları
 Laboratuvar hataları
 Düşmeler
 Tedavinin geciktirilmesi
 Transfüzyon hataları

1.7.2014 20
HASTA GÜVENLİĞİ
TIBBİ HATALARIN SONUÇLARI
 Kişisel sonuçlar
 Toplumsal sonuçlar
 Artan sağlık harcamaları
 Üretim ve verim kaybı
 Sakatlık maliyetleri
 Gelir azalması

1.7.2014 21
HASTA GÜVENLİĞİ
STRATEJİLERİ
 Tüm disiplinlerle iletişim
 Raporlama sisteminin etkin çalışması
konusunda çalışanları cesaretlendirme
 Hasta güvenliğini destekleme

1.7.2014 22
DÜZENLİ RAPOR
 Advers olaylar
- Penisilin anaflaksisi
 Zarar oluşmamış olaylar
- Penisilin allerjisi olduğu kayıtlı olan hastaya
sefalosporin veriliyor, ama zarar oluşmuyor

1.7.2014 23
SİSTEM YAKLAŞIMI
 Hatalar daha önceki hataların sonucu
olarak ortaya çıkar
 Hataları azaltmak için, kişileri
cezalandırmaktan çok hatanın ortaya çıkış
atmosferini kontrol altına almalı

1.7.2014 24
İSTENMEYEN OLAY
Verilen veya verilmesi gerektiği halde
verilmeyen tedavi/bakım hizmeti
sonucunda oluşan beklenmedik şekilde ölüm,
veya major yaralanma

1.7.2014 25
İSTENMEYEN OLAY
Yanlış kişi veya doğru kişinin yanlış beden
yerine uygulamalar
 Ciddi nörolojik hasar bırakacak beklenmedik
olaylar
 Hastanede hastanın intihar etmesi

1.7.2014 26
İSTENMEYEN OLAY
 Ameliyattan sonra vücutta alet unutma
 Anestezi, havayolunun açık tutulmaması
veya ventilasyon yöntemine bağlı hipoksik
beyin hasarı
 Minör bir yaralanma halinde anne ölümü
veya bebeğin düşürülmesi

1.7.2014 27
HEDEF
 Hastane tasarımını güvenli bir ortam
şeklinde kurmak
 Sistematik olarak izleme, analiz ve
değerlendirme ile hasta sağlığı anlamında
çıktıları en üst düzeye taşımak

1.7.2014 28
YAPILMASI GEREKEN
 İstenmeyen olayların nedenlerinin
belirlenmesi
 Öncelikle sistem ve süreç üzerine
odaklanma
 Benzer olayların olmaması için sebep-sonuç
mantığı içinde çözümler üretme

1.7.2014 29
KİMLİK DOĞRULAMA
 Tetkik
 Tedavi
 Cerrahi girişimler
 Girişimsel işlemler
 Örnek alımı
 İlaç ve kan ürün alımı
 Hasta transferi
 Hastanın başka bir birime nakli
 Hastada eşya, tetkik numunesi
ÖNCESİ

1.7.2014 30
KİMLİK DOĞRULAMA
 Hasta Kol Bandı (Bileklik)
BARKOD
- Kalın ve büyük puntolarla yazılmış protokol numarası
- Hastanın T.C. Kimlik numarası
- Hasta adı soyadı
- Doğum tarihi (gün-ay-yıl)
- Doğum yeri
- Doktorunun ve bölümünün adı

1.7.2014 31
KİMLİK DOĞRULAMA
Hastalara Takılacak Bileklik Renkleri
NORMAL HASTA BEYAZ
ALLERJİK HASTA KIRMIZI
AYNI İSİMLİ HASTA LACİVERT
BULAŞ RİSKLİ HASTA SARI
ALLERJİ VE BULAŞ
RİSKLİ HASTA
BEYAZ BİLEKLİK
ÜZERİNE KIRMIZI VE
SARI ETİKET

1.7.2014 32
KİMLİK DOĞRULAMA
Hastalara Takılacak Bileklik Renkleri
KIZ BEBEK PEMBE
ERKEK BEBEK MAVİ

1.7.2014 33
HASTA KISITLAMASI
 El ve ayak bağları
- Yumuşak bilek tespiti
 Koruyucu boks eldiveni
- Tek parmaklı eldivenle tespit
 Pozisyon yeleği
 Yumuşak bel ve göğüs tespiti
- Yumuşak göğüs ve bilek tespiti
- Bütün vücudun yumuşak tespiti
 Yatak kenarlıkları yukarıda olmalı

1.7.2014 34
HASTA KISITLAMASI
ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER
 Yatak en düşük seviyede olmalı
 Oksijen ve aspirasyon sistemleri, eğer ihtiyaç var
ise, başında hazır olmalı
 Gereksiz ekipman olmamalı
 Pencereler kapalı ve kilitli olmalı
 Ekipman alarmı
 Yatak başı düzeni
 Yatak kenarlarındaki korkuluklar yukarıda
 Refakatli ihtiyacı?
 Özel bakım ihtiyacı?

1.7.2014 35
DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜNÜN (DSÖ)
HASTA GÜVENLİĞİ İÇİN GELİŞTİRDİĞİ 9 ÇÖZÜM
1- İSMİ BENZEYEN VE SÖYLENİŞİ BENZEYEN İLAÇLARIN AYIRDEDİLMESİ
2. HASTANINTANIMLANMASI
3- HASTA BAKIMLARININ DEVRİNDE ETKİN İLETİŞİM SAĞLANMASI
4- DOĞRU TARAF DOĞRU BÖLGE CERRAHİ UYGULAMASI
5- KONSANTRE EDİLMİŞ ELEKTROLİT SOLÜSYONLARININ KONTROLÜ
6- BAKIM NÖBET DEĞİŞİMLERİNE İLAÇ UYGULAMALARININ
DOĞRULANMASININ SAĞLANMASI
7- KATETER VE TÜP YANLIŞ KULLANIMINDAN KAÇINMAK
8- TEK KULLANIMLIK ENJEKTÖR KULLANMAK
9-HASTANE ENFEKSİYONLARINDAN KORUNMAK İÇİN EL HİJYENİNİ
GELİŞTİRMEK

1.7.2014 36
HASTA GÜVENLİĞİ İÇİN
HASTAYA DÜŞEN GÖREVLER
“SPEAK UP” PROGRAMI
Speak Up
Pay Attention
Educate Yourself
Ask
Know
Use
Participate

1.7.2014 37
HASTA GÜVENLİĞİ
UNUTULMAMALI!
 Hasta olanlar hasta olmayanlara göre
daha büyük risk altındadır
 Zaten tıbbi uygulamaların kendisi birer
risk teşkil eder, bunlar da hastalar üzerinde
yapılmaktadır
 Kurumun her personeline bu nedenle
büyük görevler düşmektedir

Hatalar kaçınılmazdır
………….ancak birçoğunu önleyebiliriz
1.7.2014 38
TEŞEKKÜRLER…

�ݺ�ߣ

Hasta güvenliği

Recommended

More Related Content

What's hot (20)

Viewers also liked (20)

Similar to Hasta güvenliği (20)

More from SULE AKIN (20)

Hasta güvenliği