抗MRSA薬【ADVANCED2022】

Mar 28, 2023Download as PPTX, PDF0 likes2,221 views

＜NEURAL GP Networkとは＞島根県発?総合診療医育成プロジェクト地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造診療医療の育成は現場においてのみ可能である。しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。だから、わたしたちは今、島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

MRSAに活性がある薬剤
? バンコマイシン
? テイコプラニン
? ダプトマイシン
? リネゾリド/テジゾリド
? キヌプリスチン-ダルフォプリスチン
Liu et al. CID 2011:52
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th edition.
? クリンダマイシン
? ST合剤
? テトラサイクリン
? リファンピシン

1. バンコマイシン
2. バンコマイシン
3. バンコマイシン
4. バンコマイシン
5. …
6. バンコマイシン
なにから学ぶべきか

なぜか？
? バンコマイシン vs. テイコプラニン
ダプトマイシン
リネゾリド他
基本的に非劣勢試験
バンコマイシンが標準治療
Thomas L. Holland et al. JAMA. 2014;312(13):1330-41.
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

バンコマイシン
ボルネオの土
Amycolatopsis orientalisから分離
D-alanyl-D-alanineの前駆物質に結合
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th edition.
Jason C. Gallagher et al. Antibiotic Simplified 5th ed. 50-1

スペクトラム
[例外]
Leuconostoc spp
Pediococcus spp
Lactobacillus spp(L.rhamnnosus, L. casei, L. plantarum)
E. rhusiopathiae
ほとんどのグラム陽性菌
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th edition.

どのようなMRSA感染症で使える？
? 皮膚軟部組織感染症
? 菌血症?感染性心内膜炎
? 肺炎
? 髄膜炎?脳膿瘍などの中枢神経病変
? 骨髄炎?関節炎
Liu et al. CID 2011:52

副作用
Antibiotics simplified 5th ed.
腎機能障害
聴神経障害
Infusion-related reaction etc.

Antibiotics simplified 5th ed.
腎機能障害
聴神経障害
Infusion-related reaction etc.
副作用

今日では
１日総量
高いトラフ (Trough) 値
長期投与
Antibiotics simplified 5th ed.
血中濃度モニタリング

腎機能のために
血中濃度も測るんでしょ?
腎臓にやっぱ悪いんじゃない？
血中濃度測定できる
薬剤の方が少ないんやで

血中濃度モニタリング
MIC
AUC/MIC
時間
血
中
濃
度
AUC/MIC… 400～600
Trough… 15～20 μg/ml
Kucer’s The Use Of Antibiotics 7th ed.
Antibiotics simplified 5th ed.

うまく使えばOPATも可能
OPAT: Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy
薬剤師さんと１日１回点滴ができないか相談し、
１週間試して安定を確認して３日だけ外来点滴
例) 安定したMRSAによる感染性心内膜炎治療中
本人、家族は正月３が日だけでも外泊を希望

副作用
腎機能障害
聴神経障害
Infusion-related reaction etc.
Antibiotics simplified 5th ed.

聴神経障害
? 基本的に稀な事象
? 血中濃度との関連も確立していない
? 高齢者に起きやすい？
Kucer’s The Use Of Antibiotics 7th ed.
Antibiotics simplified 5th ed.

Infusion-related reaction
Santiago Alvarez-Arango et al.N Engl J Med. 2021 Apr 8; 384(14): 1283–6.

予防
時間をかけて投与
抗ヒスタミン薬の予防投与
Antibiotics simplified 5th ed.

バンコマイシンまとめ
グリコペプチド系抗菌薬
多くのグラム陽性菌をカバー
MRSA感染症の第一選択
投与量?間隔?時間を工夫

テイコプラニン
グリコペプチド系
FDAに承認されていない
Infusion-related Reactionは少ないかも
１日１回投与が可能
血中濃度モニタリングは必要
Liu et al. CID 2011:52
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th edition.

ダプトマイシン
サイクリック?リポペプチド
グラム陽性菌の細胞膜に作用
菌血症?右心系感染性心内膜炎?皮膚軟部組織感染症
肺炎には使えない
横紋筋融解をおこすことがある
Liu et al. CID 2011:52
Antibiotics simplified 5th ed
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th edition.

リネゾリド
リボソーム 50Sに作用しタンパク合成阻害
Bioavailability良好
２週間程度の投与で骨髄抑制
比較的長期投与が必要になる
MRSA感染症ではデメリット
Liu et al. CID 2011:52
Antibiotics simplified 5th ed.

このスライドは2018年2月および3月に薬局薬剤師さん向けの抗菌薬と感染症の勉強会に使用したスライドを改変?編集したものです（実際には症例を含んだ勉強会です）。全て新しく作成したスライドでなく、いままでに公開しているスライドも含んでいます。内容は薬局薬剤師さんだけでなく、医療系の学生さんも興味深く読めると思います。

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2018/04/28 半減期と蛋白結合率等を追加リンク先 http://bit.ly/2w2DwrF 2017/03/14 院内での発熱時、抗菌薬を開始する時のスライドを追加 2017/01/24 薬液のpH情報の追加 CHDF用量の小変更 Ver.3.43 2016/07/01 敗血症定義変更等の少変更を実施 2015/10/21 表記等の小変更を実施 2015/9/28 CPFX投与量変更 LVFX注肺炎のみの適応削除 2015/9/4 抗MRSA薬、抗真菌剤に小児用量追加 2015/6/11 内服薬追加　吸収率追加当院で使用している抗生剤スペクトル一覧腎機能別投与量付き未承認用法用量が含まれています

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抗MRSA薬【ADVANCED2022】

1. v 抗MRSA薬藤原辰也

2. MRSAに活性がある薬剤 ? バンコマイシン ? テイコプラニン ? ダプトマイシン ? リネゾリド/テジゾリド ? キヌプリスチン-ダルフォプリスチン Liu et al. CID 2011:52 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th edition. ? クリンダマイシン ? ST合剤 ? テトラサイクリン ? リファンピシン

3. なにから学ぶべきか 1. バンコマイシン 2. …

4. 1. バンコマイシン 2. バンコマイシン 3. … なにから学ぶべきか

5. 1. バンコマイシン 2. バンコマイシン 3. バンコマイシン 4. バンコマイシン 5. … 6. バンコマイシンなにから学ぶべきか

6. なぜか？ ? バンコマイシン vs. テイコプラニンダプトマイシンリネゾリド他基本的に非劣勢試験バンコマイシンが標準治療 Thomas L. Holland et al. JAMA. 2014;312(13):1330-41. Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

7. いかに上手にバンコマイシンを使えるか？

8. バンコマイシンボルネオの土 Amycolatopsis orientalisから分離 D-alanyl-D-alanineの前駆物質に結合 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th edition. Jason C. Gallagher et al. Antibiotic Simplified 5th ed. 50-1

9. スペクトラム [例外] Leuconostoc spp Pediococcus spp Lactobacillus spp(L.rhamnnosus, L. casei, L. plantarum) E. rhusiopathiae ほとんどのグラム陽性菌 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th edition.

10. どのようなMRSA感染症で使える？ ? 皮膚軟部組織感染症 ? 菌血症?感染性心内膜炎 ? 肺炎 ? 髄膜炎?脳膿瘍などの中枢神経病変 ? 骨髄炎?関節炎 Liu et al. CID 2011:52

11. 副作用 Antibiotics simplified 5th ed. 腎機能障害聴神経障害 Infusion-related reaction etc.

12. Antibiotics simplified 5th ed. 腎機能障害聴神経障害 Infusion-related reaction etc. 副作用

13. 腎機能が悪いから使えない？腎機能が悪いから使えない？

14. “Mississippi Mud” “Mississippi Mud”

15. 今日では１日総量高いトラフ (Trough) 値長期投与 Antibiotics simplified 5th ed. 血中濃度モニタリング

16. 腎機能のために血中濃度も測るんでしょ? 腎臓にやっぱ悪いんじゃない？血中濃度測定できる薬剤の方が少ないんやで

17. 血中濃度モニタリング MIC AUC/MIC 時間血中濃度 AUC/MIC… 400～600 Trough… 15～20 μg/ml Kucer’s The Use Of Antibiotics 7th ed. Antibiotics simplified 5th ed.

18. うまく使えばOPATも可能 OPAT: Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy 薬剤師さんと１日１回点滴ができないか相談し、１週間試して安定を確認して３日だけ外来点滴例) 安定したMRSAによる感染性心内膜炎治療中本人、家族は正月３が日だけでも外泊を希望

19. 副作用腎機能障害聴神経障害 Infusion-related reaction etc. Antibiotics simplified 5th ed.

20. 聴神経障害 ? 基本的に稀な事象 ? 血中濃度との関連も確立していない ? 高齢者に起きやすい？ Kucer’s The Use Of Antibiotics 7th ed. Antibiotics simplified 5th ed.

21. 副作用 Antibiotics simplified 5th ed. 腎機能障害聴神経障害 Infusion-related reaction etc.

22. Infusion-related reaction Santiago Alvarez-Arango et al.N Engl J Med. 2021 Apr 8; 384(14): 1283–6.

23. 予防時間をかけて投与抗ヒスタミン薬の予防投与 Antibiotics simplified 5th ed.

24. バンコマイシンまとめグリコペプチド系抗菌薬多くのグラム陽性菌をカバー MRSA感染症の第一選択投与量?間隔?時間を工夫

25. その他を簡単にその他を簡単に

26. テイコプラニングリコペプチド系 FDAに承認されていない Infusion-related Reactionは少ないかも１日１回投与が可能血中濃度モニタリングは必要 Liu et al. CID 2011:52 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th edition.

27. ダプトマイシンサイクリック?リポペプチドグラム陽性菌の細胞膜に作用菌血症?右心系感染性心内膜炎?皮膚軟部組織感染症肺炎には使えない横紋筋融解をおこすことがある Liu et al. CID 2011:52 Antibiotics simplified 5th ed Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th edition.

28. リネゾリドリボソーム 50Sに作用しタンパク合成阻害 Bioavailability良好２週間程度の投与で骨髄抑制比較的長期投与が必要になる MRSA感染症ではデメリット Liu et al. CID 2011:52 Antibiotics simplified 5th ed.

29. まとめバンコマイシンをうまく使おう！

Editor's Notes

#3: MRSAに活性がある主な薬剤クリンダ以下はCA-MRSAだったり、実際感受性を残していないものもあったり、予後がバンコと比較し悪かったり、そもそも単剤では使えなかったりするそのため、実際にはバンコ?テイコ?ダプト?リネゾリドが候補には上がる
#7: 基本的にあったとしても非劣勢試験のみで優越性を示したものはなく、未だバンコマイシンが標準治療として君臨耐性菌の問題
#9: ほとんどのグラム阳性菌の细胞壁で架桥形成するペプチドグリカンに不可欠な顿-补濒补苍测濒-顿-补濒补苍颈苍别前駆物质に结合し细胞壁合成を阻害
#10: エリジペロスリックス
#18: トラフ(最小血中濃度)が伝統的に使われてきたが、トラフは安全性と効果の指標に今一つ AUC/MICが効果に相関???こちらが使われるようになってきているただし、トラフも一応、AUCの代替指標 15-20がVCMの効果の指標になり、また菌の耐性化を避けるともどちらでも施設で使用でき、なじみのある方で。血中濃度測定タイミング?次回投与量についても薬剤師さんとコミュニケーション
#19: 外来静注抗菌薬療法セフトリアキソンだけじゃない
#21: 歴史的には言われているが??? 腎機能悪化した患者での高いピーク値 80mcg/mlは難聴と、38-40mcg/mlは耳鳴りと関連したと報告はあるが??? 後ろ向き症例対象研究では高齢者におきやすいかも
#23: 所謂redman症候群薬剤がIgEを介さずに直接肥満細胞を活性化させて、ヒスタミンなどのケミカルメディエイターを放出発生率は、感染した患者の 3.7 ～ 47% 最も重篤な反応は40歳未満の患者、特に小児他の研究では、バンコマイシンを投与された健康なボランティアの30～90％がレッドマン症候群を発症特に点滴が1時間未満で行われた場合に発生
#25: 特に菌血症?感染性心内膜炎の第一選択投与量?投与間隔、１回投与の時間などを工夫することで副作用を回避したり、外来点滴につなぐことができたりする
#27: バンコマイシンと同様グリコペプチド系抗菌薬 Europeで開発されたためか、FDAに認可されておらずIDSAガイドラインにも載っていない（そのためデータが制限されている）表向きはバンコマイシンに勝る優位性を見いだせなかったため???ほんとに？血中濃度モニターは必要だが、Loading後に１日１回投与も可能でバンコ同様にOPATも安定していればできるかも。
#28: ダプトマイシンの抗菌活性の正確なメカニズムは完全には解明されていない。カルシウム依存的にグラム陽性菌の細胞膜に結合し作用し、必要不可欠なイオンを生体内から漏出させ、破壊菌血症?IE、皮膚軟部組織など様々な用途があるが、肺胞サーファクタントで分解されるため肺炎には使えないよく腎機能が悪いからダプトマイシンといわれるが、横紋筋融解からCK上昇、腎不全を起こすと目も当てられない。スタチンなど使用時にはいったん休薬を検討する。 S.Aureusか、Enterococcusかでも用量違う、用量注意
#29: 最近はテジゾリドもでてきたバイオアベイラビリティはほぼ100% 短期治療にはよいが???、２週間以上の治療を要するようなものには不向き。 MRSAの感染症が菌血症?感染性心内膜炎、骨髄炎などで難渋することが多いため、これはかなりデメリット。 IDSAでも皮膚軟部組織感染症や肺炎で推奨だが、あえて使う理由がない

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