More Related Content
What's hot (20)
Similar to Consultvoering bij psychosociale problemen in de huisartspraktijk van morgen (20)
Recently uploaded (16)
Consultvoering bij psychosociale problemen in de huisartspraktijk van morgen
- 1. Psychosociale problemen in de huisartspraktijk: een kwalitatief onderzoek naar de huidige aanpak Elyse Aerts Barbara Peeters Tom Robyns Sarah Van Rooy Prof. dr. Jan De Lepeleire Dr. Leo Pas
- 2. Inleiding Psychosociale problemen = groot deel van het dagelijks werk in huisartspraktijk o Psychosociale problemen strictu sensu o Organische aandoeningen + psychosociale factoren Stapmatige aanpak voor specifieke problemen Gebrek aan uniform plan van aanpak Onder de loep: huidige aanpak van psychosociale problemen in dagelijkse huisartspraktijk
- 3. Drie grote deelonderzoeken Detectie van psychosociale problemen Presentatie door pati谷nt Behandeling
- 5. Detectie Welke grote indelingen kunnen we onderscheiden voor psychosociale problemen en zijn deze toepasbaar in de huisartspraktijk? Welke soorten psychosociale problemen komt de huisarts tegen? Hoe vaak komt de huisarts in aanraking met psychosociale problemen? Bij welke pati谷ntengroepen moet de huisarts extra aandacht hebben voor de mogelijkheid van een psychosociaal probleem? Is screening voor psychosociale problemen bij de hoog-risico populatie en/of bij de algemene bevolking aangewezen?
- 6. Presentatie Hoe presenteert de pati谷nt met psychosociale problemen zich? Welke factoren dragen er toe bij of pati谷nten dit spontaan doen of via psychosomatiek? Hoe gaat de huisarts in de huidige praktijk om met psychosociale problemen gemeld via psychosomatiek? Welke vragen dienen huisartsen te stellen opdat deze aan het licht zouden komen?
- 7. Behandeling Kunnen we een algemeen plan van aanpak voor psychosociale problemen opstellen op basis van de literatuur? Is de aanpak in het veld hiermee in overeenstemming? o Aanpak door de huisarts: welk beleid voert hij in geval van een psychosociaal probleem in zijn dagelijkse praktijk? Technieken en strategie谷n
- 8. Methoden
- 9. Voor alle deelonderzoeken Literatuurstudie Veldwerk: o Registraties Registratieformulier o Interviews met huisartsen Vragenlijst Tijdens stageperiodes
- 12. Literatuur Indelingen: o DSM-V o ICD-10 o ICPC-2 Prevalentie in Belgische huisartspraktijken: 42,2 % o Stemmingsstoornissen (31%) o Angststoornissen (19%) o Somatiforme stoornissen (18%) o Alcoholmisbruik/-afhankelijkheid (10%)
- 13. Risicopopulaties en -factoren o Werklozen o Gescheiden personen o Weduwen/weduwnaars o Vluchtelingen en asielzoekers o Platteland of in grootstad o Jongeren (jonger dan 18 jaar) en jongvolwassenen (tussen 18 en 24 jaar) o Oudere personen in rusthuizen o Zwangere vrouwen/postpartum vrouwen o Chronische somatische ziekte o Voorgeschiedenis psychosociale problemen o Mogelijke somatische symptomen van psychosociaal probleem
- 14. Screening o Jongeren: gestructureerde klinische bevraging bij elk contact o Volwassenen: systematisch bevragen van hoog-risico pati谷nten o Zwangere vrouwen: routinematig vragen naar persoonlijke en familiale voorgeschiedenis van psychosociale problemen en familiaal geweld o Oudere populatie: systematisch bevragen van hoog- risico pati谷nten
- 15. ICD-10 klasse Stagiair Huisarts Absoluut aantal (%) Absoluut aantal (%) PSYCHISCH Middelenmisbruik 10 (6,8) 13 (8,9) Schizofrenie en andere stoornissen met gestoorde realiteitszin 0 (0) 1 (0,7) Stemmingsstoornissen 29 (19,8) 26 (17,8) Neurotische, stressgerelateerde en somatiforme stoornissen 47 (32,2) 45 (30,8) Gedragsstoornissen 11 (7,5) 11 (7,5) Persoonlijkheidsstoornissen 3 (2) 6 (4,1) Stoornissen van de psychologische ontwikkeling 0 (0) 0 (0) Stoornissen met begin meestal tijdens jeugd/adolescentie 2 (1,4) 2 (1,4) Relatiestoornissen 18 (12,3) 19 (13) Andere mentale problemen 28 (19,2) 29 (19,9) SOCIAAL Familiaal geweld 2 (1,4) 3 (2) Economische problemen 8 (5,5) 9 (6,2) Legale, criminele, verblijfsvergunningsproblemen 3 (2) 3 (2) Andere sociale problemen 39 (26,7) 43 (29,4) Tabel 2: Voorkomen van de verschillende types psychische en sociale problemen volgens de ICD-10 indeling, een vergelijking tussen de stagiair en de huisarts. Zowel absoluut aantal als het percentage berekend op het totaal aantal pati谷nten (n=146 (100%)) zijn weergegeven. Veldwerk Totaal: 146 pati谷nten met psychosociaal probleem
- 16. ICPC-2 - code Absoluut aantal (%) P76 - depressieve stoornis 18 (12,3) P74 - angststoornis/angsttoestand 11 (7,5) P99 - andere psychische ziekte 10 (6,8) P75 - somatisatiestoornis 9 (6,2) P80 - persoonlijkheidsstoornis 5 (3,4) ICPC-2 - code Absoluut aantal (%) P01 - angstig/nerveus/gespannen gevoel 18 (12,3) P03 - depressief gevoel 14 (9,6) P06 - slaapstoornis 10 (6,8) P15 - chronisch alcoholmisbruik 6 (4,1) P25 - levensfaseprobleem volwassene 4 (2,7) Tabel 3a: De vijf frequentst voorkomende psychische processcodes/diagnoses op basis van de ICPC-2 codering. Tabel 3b: De vijf frequentst voorkomende psychische symptomen/klachten op basis van de ICPC-2 codering.
- 17. Risicofactoren Absoluut aantal (%) Geslacht M 54 (37) V 81 (55,5) Niet gekend 11 (7,5) Leeftijd <18 jaar 10 (6,8) 18-24 jaar 12 (8,2) 25-65 jaar 85 (58,2) 65-80 jaar 14 (9,6) >85 jaar 5 (3,4) Niet gekend 20 (13,7) Chronische somatische ziekte Aanwezig 28 (19,2) Misschien aanwezig 8 (5,5) Afwezig 97 (66,4) Niet gekend 13 (8,9) Obstetrische geschiedenis Niet van toepassing (man) 57 (39) Vrouw niet zwanger of een zwangerschap meer dan 12 maanden geleden 67 (45,9) Postpartum (12 maanden) 1 (0,7) Zwanger 3 (2) Niet gekend 18 (12,3) Regio van afkomst Belgi谷 118 (80,8) Europa uitgezonderd Belgi谷 2 (1,36) Verenigde Staten of Canada 0 (0) Midden- of Zuid-Amerika 0 (0) Midden-Oosten of Turkije 2 (1,4) Afrika 5 (3,4) Azi谷 5 (3,4) Niet gekend 14 (9,6) Familiale situatie Gehuwd of samenwonend zonder kinderen thuis 28 (19,2) Gehuwd of samenwonend met kinderen thuis 28 (19,2) Alleenstaand met kinderen thuis 3 (2) Niet gehuwd of gescheiden 29 (19,9) Weduwe of weduwnaar 8 (5,5) Andere 27 (18,5) Niet gekend 23 (15,7) Vluchteling Ja 0 (0) Nee 133 (91,1) Niet gekend 13 (8,9) Tabel 4: Geregistreerde risicofactoren. 2/3 geen chronische somatische ziekte Vrouwen > mannen Jongeren en jongvolwassenen: 15% Familiale situatie moeilijkst te achterhalen
- 18. Interview Geen specifieke categorie谷n of indelingen Geen modellen voor detectie en diagnose Geen actieve screening Huisartsen halen dezelfde risicopopulaties en -factoren aan die we in de literatuur vinden Case-finding bij: o Aanslepende onverklaarde lichamelijke klachten o Frequent consulteren o Vage klachten Diagnose door uitsluiting van een somatisch probleem
- 19. De presentatie van de pati谷nt met psychosociale problemen
- 20. Spontaan versus somatisch Vertekening door het foutief toeschrijven van bepaalde psychosomatische klachten aan een organische aandoening? Hypothese: Pati谷nten brengen psychosociale problemen zo goed als altijd via een somatische klacht.
- 21. Het somatische pad richting medicalisering Het standpunt van de huisarts o Subjectieve kijk Onaangename problematiek en pati谷ntenpopulatie (psychosomatiek!) Voordeel voor de pati谷nt Wensen een organische verklaring en uitsluiting van ernstige pathologie (!medicolegaliteit!) o Gevolgen Onmiddellijke focus op somatische anamnese, biochemische en technische onderzoeken psychosociale problematiek = uitsluitingsdiagnose
- 22. Het somatische pad richting medicalisering Door de bril van de pati谷nt o Complexe ziektetheorie谷n Organische, psychologische en sociale factoren doel: geruststelling en bevestiging van hun ziektetheorie o Complex verhaal Artsen denken dichotoom stigma Moeilijk onder woorden te brengen Relevant irrelevant Maatschappelijke drempel
- 23. Het somatische pad richting medicalisering Doel van de arts doel van de pati谷nt consultaties verlopen stroef arts die de pati谷nt richting somatisatie stuurt Rol van de arts o Impliciete signalen herkennen en hierop inpikken o Open en conservatieve houding: Anamnese: somatisch psychosociaal Geruststelling, ondersteuning en bevestiging Vermijden technische onderzoeken en verwijzing naar de 2e lijn
- 24. Communicatie Interview: o My friend John-methode o Volg het ritme van de pati谷nt o Belang goede arts-pati谷nt relatie Vragen die de arts dient te stellen: o Literatuur: specifieke vragen o Interview: algemene vragen Nood aan goede inclusievragen en het aanleren van communicatietechnieken
- 26. Interviews: tegenstelling Waaruit bestaat de globale aanpak van psychosociale problemen in uw praktijk? o Arts A: Starten met antidepressiva. Indien geen verbetering doorverwijzen naar psychiater. o Arts B: Ik heb de overtuiging dat pati谷nten er met ruimte, openheid en een beetje ondersteuning vaak zelf uit kunnen geraken. Ik schat in of de pati谷nt hiermee zal toekomen. Zo ja, maak ik afspraken bij mij om bij het psychosociale probleem stil te staan en om er gesprekken over te voeren.
- 27. Eigen aanpak volgens huisartsen Inschatting van haalbaarheid o Zelf aanpakken Gesprekken voldoende, gerichte oplossing Ernst en complexiteit, psychiatrisch probleem, su誰cidaliteit, tijdsgebrek Inhoud van psychosociaal consult = ? o Eigen aanvoelen van nood o Eigen indruk van belangrijkheid Gebrek aan algemene structuur
- 28. Literatuur: algemeen plan van aanpak Minimum takenpakket Ge誰nteresseerde en getrainde huisarts Opvolging in eigen beheer Verwijzing en samenwerking
- 29. Minimum takenpakket Luisterend oor/empathisch gesprek = BASISHOUDING Exploreren en concretiseren Ideas, concerns and expectations (ICE) Veiligheid Pati谷ntenvoorlichting/psycho-educatie Behandelplan o Shared decision making Activeren en algemene adviezen Arbeidsongeschiktheid Farmacotherapie
- 30. Registraties: aanpak door huisarts Aanpak door huisarts Aantal % Luisterend oor 95 65.1 Algemene adviezen en activatie 42 28.8 Werkonbekwaamheid 28 19.2 Farmacotherapie 26 17.8 Psycho-educatie 22 15.1 Concretiseren en exploreren, ICE en veiligheid niet geregistreerd Type consult: eerste versus vervolg Geruststelling bij angst voor ernstige ziekte: 4,8% Luisterend oor: >80j,18-24j Farmaca: 25-80j Psycho-educatie: hoe ouder, hoe minder Vrouwen: meer algemene adviezen en activatie, meer werkonbekwaamheid
- 31. Gestandaardiseerde psychotherapie Vier belangrijke therapie谷n uitgelicht: o Cognitieve gedragstherapie o Systeemtherapie o Problem-solving therapie o Oplossingsgerichte therapie
- 32. Evidentie voor werkzaamheid bij verscheidene psychosociale problemen Vooral gebruikt in tweede lijn Beperkte literatuur over toepassing in huisartspraktijk
- 33. Kritische vragen: Waarom vindt dit geen ingang in de huisartspraktijk? o Is er een drempel? Kan dit mits opleiding ingang vinden in de dagelijkse huisartspraktijk?
- 34. Conclusie
- 35. Detectie Een gepaste indeling voor huisartsgeneeskundig handelen bevat zowel symptoom- en diagnosecodes als gedetailleerde subcategorie谷n en inclusiecriteria Nood aan niet-specifieke detectie-instrumenten Huisartsen moeten actief naar risicofactoren vragen Systematische bevraging bij hoog-risicopopulaties aangeraden
- 36. Presentatie Artsen hebben weinig kennis over de consultvoering van psychosociale problemen nood aan specifieke training en educatie van studenten en artsen in de opleiding of tijdens bijscholingen Goede huisarts: o Staat open voor psychosociale problemen o Gooit eigen vooroordelen overboord o Focust niet alleen op het somatische o Herkent impliciete signalen die wijzen op psychosociale stressoren en pikt hierop in o Voert een conservatief beleid waarin voornamelijk geruststelling, bevestiging en psycho-educatie aan bod komen o Stuurt indien nodig door naar psychologische of sociale instanties
- 37. Behandeling Aspecten uit minimum takenpakket aanwezig in meeste consulten Totaalplaatje ontbreekt Voornamelijk luisterend oor Onvoldoende aandacht voor andere onderdelen Zinvol om algemeen plan van aanpak op te stellen Meer uniform beleid
- 38. Verder onderzoek Detectie o Verband psychosociale problemen o Belang van andere risicofactoren o Zekerheidsdiagnose psychosociaal probleem Presentatie o Formuleren van vragen ter inclusie van psychosociale problemen o Communicatie tijdens consultvoering rond psychosociale problemen Behandeling o Ernst van psychosociaal probleem o Combinaties van interventies
- 39. Bedankt voor jullie aandacht! Vragen?
- 40. Literatuur 1 Vannieuwenborg L, Buntinx F, De Lepeleire J. Presenting prevalence and management of psychosocial problems in primary care in Flanders. Archives of Public Health 2015; 73:DOI 10.1186/s13690-015-0061-4. 2 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association 2013. 3 World Health Organization: http://www.who.int/classifications/icd/en/. 4 Verbeke M, Schrans D, Deroose S, De Maeseneer J. The International Classification of Primary Care (ICPC-2): an essential tool in the EPR of the GP. Stud Health Technol Inform 2006; 124:809-14. 5 Ansseau M, Dierick M, Buntinkx F, Cnockaert P, De Smedt J, Van Den Haute M et al. High prevalence of mental disorders in primary care. J Affect Disord 2004 Jan; 78(1):49-55. 6 Truyers C, Bartholomeeusen S, Buntinx, F. Geestelijke gezondheidsproblemen in de huisartsenpraktijk. Incidenties op basis van Integoregistraties. Huisarts Nu 2012; 41(1), 25-26. 7 De Deken L, Pas L, Hillemans K, Cornelis E, Van Royen P. Detectie van partnergeweld: een aanbeveling voor de huisarts. Huisarts Nu 2010; 39:S57-S63. 8 Bruffaerts R, Bonneweyn A, Van Oyen H, Demarest S, Demyttenaere K. Prevalentie van mentale stoornissen in de Belgische bevolking. Resultaten van de European Study on Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD). Tijdschrift voor Geneeskunde 2004; 60 (2):75-85. 9 Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS): http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/cijfers/. 10 Gerritsen AA, Bramsen I, Deville W, van Willigen LH, Hovens JE, van der Ploeg HM. Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006 Jan; 41(1):18-26.
- 41. 11 New Zealand Guidelines Group. Identification of Common Mental Disorders and Management of Depression in Primary Care. An Evidence-based Best Practice Guideline. Published by New Zealand Guidelines Group; Wellington 2008. 12 National Institute for Health and Clinical Excellence. Common mental health disorders: Identification and pathways to care. 2011 May. NICE clinical guideline 123: guidance.nice.org.uk/cg123. 13 Croicu C, Chwastiak L, Katon W. Approach to the patient with multiple somatic symptoms. Medical Clinics of North America 2014; 98: 1079-1095. 14 Wileman L, May C, Chew-Graham CA. Medically unexplained symptoms and the problem of power in the primary care consultation: a qualitative study. Family practice 2002; 19(2): 178-182. 15 Salmon P, Dowrick CF, Ring A, Humphris GM. Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. British journal of general practice 2004; 54: 171-176. 16 Peters S, Rogers A, Salmon P, Gask L, Dowrick C, Towey M, et al. What do patients choose to tell their doctors? Qualitative analysis of potential barriers to reattributing medically unexplained symptoms. Journal of General Internal Medicine 2008; 24(4): 443-449. 17 Salmon P, Ring A, Humphris GM, Davies JC, Dowrick CF. Primary care consultations about medically unexplained symptoms: How do patients indicate what they want? Journal of General Internal Medicine 2009; 24(4): 450-456. 18 Kappen T, Van Dulmen S. General practitioners responses to the initial presentation of medically unexplained symptoms: a quantitative analysis. BioPsychoSocial Medicine 2008; 2, 22. 19 Gulbrandsen P, Fugelli P, Hjortdahl P. Psychosocial problems presented by patients with somatic reasons for encounter: tip of the iceberg? Family practice 1998; 15(1): 1-7. 20 Klaus K, Rief W, Brler E, Martin A, Glaesmer H, Mewes R. The distinction between edically unexplained鐃 and edically explained鐃 in the context of somatoform disorders. International Journal of Behavioral Medicine 2013; 20: 161-171
- 42. 21 Pridmore S, Skerritt P, Ahmadi J. Why do doctors dislike treating people with somatoform disorder? Australasian Psychiatry 2004, 12(2); 134-137. 22 Rosendal M, Flemming B, Sokolowski I, Fink P, Toft T, Olesen F. A randomnised controlled trail of brief training in assessment and treatment of somatisation: effects on GPs attitudes. Family Practice 2005, 22; 419-427. 23 Pas L, De Deken L, Van Rossen E. Samenwerking tussen huisartsen en geestelijke gezondheidszorg bij depressie en preventie van zelfdoding - een synthese ten behoeve van lokaal overleg en toepassing. Domus Medica 2007. 24 De Deken L, Pas L, Hillemans K, Cornelis E. De huisarts in contact met partnergeweld. Een evidence-based onderbouwd werkmodel. Huisarts Nu 2010; 39:339-45. 25 Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults: Management in primary, secondary and community care. NICE clinical guideline 113 2011. 26 Problematisch alcoholgebruik. NHG standaard M10 2015. 27 Common mental health disorders: Identification and pathways to care. NICE clinical guideline 123 2011. 28 Borderline personality disorder. NICE clinical guideline 78 2009. 29 Declercq T, Rogiers R, Habraken H, Michels J, De Meyere M, Mariman A. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. Domus Medica 2011. 30 Dekker N, Smets K, Kairet K, Peremans L met medewerking van Pas L, Claes N, Vanschoenbeek J, Dierckx M. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Aanpak van vermoeden van kindermishandeling. Domus Medica 2013.
- 43. 31 Depressie. NHG standaard M44 2015. 32 Bipolar disorder: the assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care. NICE clinical guideline 185 2015. 33 Chevalier P, Debauche M, Dereau P, Duray D, Gailly J, Paulus D, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Geneesmiddelenverslaving. Huisarts Nu 2011; 40 (3). 34 Heyrman J, Declercq T, Rogiers R, Pas L, Michels J, Goetinck M, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Depressie bij volwassenen: aanpak door de huisarts. Huisarts Nu 2008; 37 (6). 35 Eetexpert.be. Zorg voor kinderen met eet- en gewichtsproblemen: Draaiboek voor huisartsen. Brussel: Vlaamse Gemeenschap, Ministerie van Welzijn, Domus Medica 2008. 36 H f t RS, Str C, Kolstrup N, Eisemann M, Waterloo K. Effectiveness of cognitive behavioral therapy in primary care: a review. Family practice 2011. 37 Sexton TL, Datchi C. The development and evolution of family therapy research: its impact on practice, current status and future directions. Family process 2014. 38 Malouff JM, Thorsteinsson EB, Schutte NS. The efficacy of problem solving therapy in reducing mental and physical health problems: a meta-analysis. Clinical Psychology Review 2007. 39 Bond C, Woods K, Humphrey N, Symes W, Green L. Practitioner Review: the effectiveness of solution focused brief therapy with children and families: a systematic and critical evaluation of the literature from 1990-2010. Journal of child psychology and psychiatry and allied disciplines 2013. 40 Michels J, Hoeck S, Dom G, Goossens M, Van Hal G, Van Royen P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Problematisch alcoholgebruik. Aanpak door de huisarts. Domus Medica 2011.
Editor's Notes
- #16: Wij registreerden 146 pati谷nten met een psychosociaal probleem tijdens de huisartsstages. Het totaal aantal pati谷nten waaruit deze groep van 146 psychosociale problemen komen, kennen we niet. Er mochten per pati谷nt meerdere ICD-10 en ICPC-2 codes geregistreerd worden. Toch zien we dat er bij een vijfde (n=28-29) van de psychische problemen en een vierde tot een derde (n=39-43) van de sociale problemen, bij de ICD-10 codering, andere als diagnose gekozen is. (tabel 2) Dit kan erop wijzen dat noch de stagiair, noch de huisarts de inhoud van de verschillende categorie鐚緒‐ goed kent of dat niet alle problemen in de ICD-10 codering voorkomen.
- #17: Op basis van de ICPC-2 code gaven wij de pati鐚緒‐t een volledigere klassering dan deze op basis van de grote categorie鐚緒‐ van de ICD-10 code dankzij het coderen van processcodes/ziektediagnoses of symptoom/klachtdiagnoses.4 Het is interessant om te zien dat de processcodes depressieve stoornis en angststoornis (respectievelijk 12,32% en 7,5%) (tabel 3a), ongeveer even veel voorkomen als de symptoom/klachtdiagnoses depressief gevoel en angstig/nerveus/gespannen (respectievelijk 9,6% en 12,3%). (tabel 3b) Er werden bij de psychische problemen 56 processcodes ingevuld ten opzichte van 153 symptoom/klachtcodes. Het is vaak niet mogelijk om (meteen) een ziektediagnose te stellen en de symptoomdiagnoses worden veel gebruikt. Dit maakt de ICPC-2 codering een zeer bruikbaar instrument voor de huisarts.
- #18: We zien dat sommige risicofactoren voor de arts moeilijker te achterhalen zijn dan andere. Eerst is het belangrijk om te vermelden dat bij elf pati鐚緒‐ten sowieso geen risicofactoren konden geregistreerd worden, omdat deze factoren in onze eerste test (proefperiode) van de registratielijst niet opgenomen waren. Van de resterende pati鐚緒‐ten zien we dat familiale situatie het moeilijkst te achterhalen is voor de arts (23-11=12 pati鐚緒‐ten). (tabel 4) Komt dit doordat artsen het moeilijk vinden om dit te bevragen? Logischerwijs zijn andere gegevens zoals geslacht, leeftijd, somatische ziekte of obstetrische voorgeschiedenis makkelijker te achterhalen aangezien deze vaak bij een standaard anamnese bevraagd worden (dit in tegenstelling tot familiale situatie en regio van afkomst), hoewel we zien dat de leeftijd en obstetrische voorgeschiedenis in respectievelijk negen (20-11) en zeven (18-11) aantal gevallen toch niet gekend was. (tabel 4) Huisartsen moeten actief naar alle risicofactoren (durven) vragen.