![3. Phương thức sử dụng
3.2. Theo dõi điều trị
Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN
• INR (International Normalized Ratio)
+ Là giá trị được theo dõi khi điều trị với AVK
+ Công thức tính:
Hệ số lũy thừa ISI (International Sensitivity Index) đặc thù
cho mỗi phòng thí nghiệm.
+ Giá trị bình thường: 0,8 – 1,2
INR =[ ]ISI](https://image.slidesharecdn.com/vitamink-170502153922/85/S-D-NG-VITAMIN-K-10-320.jpg)
More Related Content
What's hot (20)
Viewers also liked (13)
Similar to SỬ DỤNG VITAMIN K (20)
SỬ DỤNG VITAMIN K
- 1. Sử dụng thuốc kháng vitamin K trong điều trị ngoại trú ThS.BS.Nguyễn Thùy Châu
- 2. MỤC TIÊU • Mô tả được tác dụng kháng đông của thuốc kháng vitamin K (AVK) • Phân tích được giá trị INR so với INR mục tiêu • Trình bày được các chống chỉ định tuyệt đối của việc điều trị với AVK. • Phân tích được nguy cơ của AVK đối với phụ nữ có thai và cho con bú. • Trình bày được nguyên tắc xử trí quá liều AVK
- 3. 1. Giới thiệu thuốc kháng vitamin K (Antivitamin K – AVK) • Tại gan, vitamin K tham gia vào quá trình tổng hợp: + 4 yếu tố đông máu II, VII, IX, X + 2 yếu tố chống đông: protein C và protein S. • Tác dụng của AVK: + Kháng đông: do làm giảm sự tổng hợp các yếu tố đông máu + Tạo phản ứng “tăng đông nghịch đảo” thoáng qua bởi sự sụt giảm 2 protein C và S. + Giảm prothrombin máu trong 36 – 72 giờ → Cân bằng điều trị cần trung bình 2 đến 3 ngày.
- 4. • Tính chất dược lý: + Được hấp thu ở ống tiêu hóa + Thành phần không hoạt tính gắn với albumin trong huyết tương (>90%) +Thành phần có hoạt tính ở dạng tự do và tham gia vào chuyển hóa (<10%) + Bị đào thải qua nước tiểu + Đi qua được hàng rào nhau thai và vào nguồn sữa mẹ 1. Giới thiệu thuốc kháng vitamin K (Antivitamin K – AVK)
- 5. Biệt dược Tên chung quốc tế Tên thương mại Thời gian bán hủy Coumarin Acenocoumarol Sintrom 4mg Minisintrom 1mg 8 giờ Warfarin Coumadine 2mg Coumadine 5mg 35 – 45 giờ Indanedione Fluindione Previscan 20mg 31 giờ 1. Giới thiệu thuốc kháng vitamin K (Antivitamin K – AVK) Các nhóm thuốc AVK Trước khi quyết định điều trị AVK, cần đánh giá: • Tỷ lệ giữa lợi ích (kháng đông) và nguy cơ (xuất huyết) • Chức năng nhận thức và tình trạng tâm lý – xã hội (đặc biệt ở người lớn tuổi).
- 6. 2. Chỉ định điều trị AVK • Phòng ngừa huyết khối trong nhiều bệnh cảnh có nguy cơ cao tạo huyết khối: Bệnh tim có liên quan đến van tim Rung nhĩ do van tim Bệnh van tim với dãn nhĩ trái nặng Thay van cơ học Hậu phẫu 3 tháng sau thay van sinh học Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van Hậu nhồi máu cơ tim Nguy cơ cao: + giảm chức năng thất trái nặng +loạn động thành thất Không dung nạp aspirine Phẫu thuật khớp háng Bệnh lý viêm động mạch Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi.
- 7. 3. Phương thức sử dụng 3.1. Lựa chọn liều Nguyên tắc chung • Mang tính chất đặc thù đối với từng bệnh nhân cụ thể • Liều khởi đầu + thường được ước lượng theo bệnh lý và cơ địa + cần được điều chỉnh tùy vào kết quả INR nhằm xác định liều cân bằng. • Đối với bệnh nhân có nhiều nguy cơ xuất huyết (người lớn tuổi, suy chức năng gan): liều khởi đầu sẽ thấp hơn bình thường. Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN
- 8. 3. Phương thức sử dụng 3.1. Lựa chọn liều Liều khởi đầu và khoảng chỉnh liều đối với các thuốc AVK (Người lớn > 18 tuổi) Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN Liều khởi đầu (số viên) Khoảng chỉnh liều (số viên) Sintrom 4mg 4mg (1viên) 1mg (1/4 viên) Minisintrom 1mg 4mg (4viên) 1mg (1 viên) Coumadine 2mg 5mg (2,5 viên) 1mg (1/2 viên) Coumadine 5mg 5mg (1viên) 1mg (1/2 viên 2mg) Previscan 20mg 20mg (1viên) 5mg (1/4 viên)
- 9. 3. Phương thức sử dụng 3.1. Lựa chọn liều Liều dùng ở đối tượng đặc biệt • Liều cân bằng ở người lớn tuổi thường thấp hơn ở người trẻ (1/2 – 3/4 liều thông thường) • Ở trẻ em: + Cần phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa nhi + Trẻ < 1 tháng tuổi: tránh dùng AVK + Trẻ > 1 tháng tuổi: liều được tính bằng mg/kg/ngày. Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN
- 10. 3. Phương thức sử dụng 3.2. Theo dõi điều trị Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN • INR (International Normalized Ratio) + Là giá trị được theo dõi khi điều trị với AVK + Công thức tính: Hệ số lũy thừa ISI (International Sensitivity Index) đặc thù cho mỗi phòng thí nghiệm. + Giá trị bình thường: 0,8 – 1,2 INR =[ ]ISI
- 11. • Mục tiêu điều trị AVK thông thường: INR = 2 - 3. Điều này có ý nghĩa: + INR tối ưu vào khoảng 2,5 + INR < 2: tác dụng kháng đông chưa đủ → nguy cơ huyết khối + INR > 3: tác dụng kháng đông vượt ngưỡng → nguy cơ xuất huyết • Quá liều AVK sinh học được định nghĩa: INR > 5 Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN 3. Phương thức sử dụng 3.2. Theo dõi điều trị
- 12. • Sổ tay theo dõi: Thông tin về thuốc (tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, thời điểm uống) INR các lần đo • Lịch theo dõi INR: Khi bắt đầu điều trị + Sau mỗi lần chỉnh thuốc • Đánh giá hiệu quả kháng đông • kết quả INR: - Chưa đạt, vượt mức hay bất ổn định - Nhằm có kế hoạch tăng hay giảm liều thích hợp. • Cần nhiều thời gian để đạt liều cân bằng Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN 3. Phương thức sử dụng 3.2. Theo dõi điều trị 48-72 giờ sau Liều đầu ≥ 2 lần Tuần đầu 1 lần /tuần Tháng đầu 1 lần /tháng Tiếp theo
- 13. Bệnh lý nguy cơ cao huyết khối INR mục tiêu Thời gian điều trị (tháng) Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Thời gian điều trị kéo dài trên bệnh nhân có bất thường tăng đông, bệnh ác tính đang tiến triển… 2 – 3 3 – 6 Hậu nhồi máu cơ tim - Nguy cơ cao - Không dung nạp aspirine 2 – 3 2 – 3 1 – 3 Suốt đời Phẫu thuật khớp háng 2 – 3 Tùy nguy cơ Rung nhĩ trên van tim tự nhiên Bệnh van tim chưa sữa chữa Tăng INR mục tiêu 2,5 – 3,5 khi kèm dãn nhĩ trái nặng, huyết khối buồng tim 2 – 3 Đến khi can thiệp Sau đó tùy nguy cơ Thay van sinh học Thời gian điều trị kéo dài nếu kèm rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, phân xuất tống máu giảm <35%, tình trạng tăng đông 2 – 3 3 Thay van cơ học - Vị trí van 2 lá - Vị trí van động mạch chủ Nguy cơ huyết khối: Tại van 2 lá > van động mạch chủ Van thế hệ cũ > van thế hệ mới 2,5 – 4 2 – 3,5 Suốt đời Suốt đời Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN 3. Phương thức sử dụng 3.2. Theo dõi điều trị: INR mục tiêu tham khảo
- 14. Trường hợp quên uống 1 cữ thuốc • Có thể uống cữ thuốc đó trong vòng 8 giờ sau thời điểm uống thuốc hàng ngày. • Quá thời gian 8 giờ, bệnh nhân không nên uống cữ thuốc đó cũng như không được tự ý uống bù với liều gấp 2 vào ngày hôm sau. • Bệnh nhân cần ghi lại việc quên thuốc vào sổ theo dõi và báo cho bác sĩ vào lần đo INR tiếp theo. Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN 3. Phương thức sử dụng 3.2. Theo dõi điều trị
- 15. 1. Lý do cần điều trị và INR mục tiêu 2. Liều và thời điểm uống thuốc (buổi tối) 3. Dặn dò BN luôn đem theo: +Sổ tay theo dõi điều trị AVK +Phiếu xác định nhóm máu 4. Dặn dò BN thông báo cho các bác sĩ đồng điều trị về việc đang sử dụng AVK 5. Tránh những thức ăn chứa hàm lượng vitamin K cao. 6. Tránh những hoạt động dễ gây thương tích: thể thao đối kháng, công việc sử dụng máy khoan, cưa, đinh, dao… Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN 3. Phương thức sử dụng 3.2. Thông tin cho bệnh nhân: 9 điều
- 16. Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN 3. Phương thức sử dụng 3.2. Thông tin cho bệnh nhân Những thức ăn cần tránh khi điều trị AVK Hàm lượng vitamin K rất cao (không dùng): Lá củ cải đỏ/ trắng Rong biển Cải xoăn Rau bi na Gan động vật Lá trà xanh Ngò tây (mùi tây) Hàm lượng tương đối cao (thỉnh thoảng dùng): Các loại salade Măng tây Bông cải xanh Hành lá Ớt chuông xanh Cà rốt, cà chua Nguyên tắc chung: Tránh rau quả có màu xanh lục đậm
- 17. 7. Hỏi ý kiến bác sĩ trước mọi quyết định sử dụng thuốc mới hay thực hiện thủ thuật/phẫu thuật Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN 3. Phương thức sử dụng 3.2. Thông tin cho bệnh nhân: 9 điều Một số thuốc có tương tác với AVK Các thuốc đối kháng tác dụng của kháng vitamin K 1. Giảm hấp thu : cholestyramine 2. Tăng đào thải : barbiturate, rifampicin, carbamazepine, rượu 3. Cơ chế chưa rõ : nafcillin, sucralfate Các thuốc tăng cường tác dụng của kháng vitamin K 1. Ức chế đào thải: phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram, metronidazole, cotrimoxazole, cimetidine, amiodarone 2. Tăng cường tác dụng chống đông: cephalosporin thế hệ 2-3, clofibrate, heparin, ancrod 3. Cơ chế chưa rõ: erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole, isoniazide, quinidine, vitamin E liều cao, propafenone, anabolic steroid Các thuốc tăng nguy cơ chảy máu khi phối hợp với kháng vitamin K Aspirin, thuốc kháng viêm không steroid, clopidogrel, ticlopidine
- 18. 8. Dấu hiệu xuất huyết cần được thông báo sớm : + Mảng bầm dưới da + Chảy máu niêm mạc miệng – mũi + Mất máu nhiều khi hành kinh/xuất huyết âm đạo bất thường + Máu trong phân – nước tiểu + Mọi triệu chứng mệt mỏi, xanh xao kéo dài gợi ý tình trạng xuất huyết ẩn. 9. Dấu hiệu dị ứng thuốc cần thông báo ngay: ngứa, nổi ban, phù khu trú, phù môi – mắt… Lựa chọn liều Theo dõi Thông tin cho BN 3. Phương thức sử dụng 3.2. Thông tin cho bệnh nhân: 9 điều
- 19. 4. Chống chỉ định 4.1. Tuyệt đối • Dị ứng với thành phần của thuốc • Suy chức năng gan nặng • Kết hợp điều trị với: Acetylsalicylic acid liều cao: ≥ 1g/lần dùng và/hoặc ≥ 3g/ngày với tác dụng chống viêm ≥ 500mg/lần dùng và/hoặc < 3g/ngày + tiền căn loét dạ dày Thuốc kháng nấm Miconazole đường uống và gel bôi Kháng viêm không steroide nhóm pyrazinamide (phenylbutazone) Dược liệu có nguồn gốc từ cỏ ban. • Kháng vitamin K nhóm fluindione khi cho con bú
- 20. 4. Chống chỉ định 4.2. Tương đối • Nguy cơ xuất huyết cao: Tổn thương thực thể có khả năng xuất huyết Hậu phẫu thần kinh hoặc nhãn khoa trong vòng 3 tháng Nguy cơ phải phẫu thuật Loét dạ dày – ruột mới xuất hiện hoặc đang tiến triển Dãn tĩnh mạch thực quản Tăng huyết áp ác tính (huyết áp tâm trương > 120mmHg) Tai biến mạch máu não (do xuất huyết). • Suy thận nặng (CrCl < 20ml/phút)
- 21. • Kết hợp điều trị Acetylsalicylic acid : ≥ 500mg/lần dùng và < 3g/ngày + không tiền căn loét dạ dày 50mg – 325mg/ngày + tiền căn loét dạ dày Kháng viêm không steroid: Diflunisal Riêng với warfarin: các thuốc chống ung thư 5-fluoro- uracile, tegafur và capecitabine 4. Chống chỉ định 4.2. Tương đối (tiếp theo)
- 22. 5. AVK đối với phụ nữ có thai và cho con bú 5.1. Phụ nữ có thai • Nguy cơ khi sử dụng AVK: + tuần thứ 6 – 9 vô kinh: bất thường hình thái học + giai đoạn trễ hơn: bệnh não bài thai + giai đoạn bất kỳ: mất phôi – thai, xuất huyết • Phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ nên được tư vấn tránh thai nếu phải điều trị với AVK. • Trong trường hợp lỡ có thai và vẫn phải duy trì điều trị AVK, có thể thực hiện theo phác đồ sau theo khuyến cáo: AVK tương đối an toàn khi được dùng trong quý 2 Quý 1 Quý 2 Quý 3 Heparin AVK Tuần 32-34 Heparin
- 23. 5. AVK đối với phụ nữ có thai và cho con bú 5.2. Cho con bú • Nhóm indanediones (Previscan): không được cho con bú • Nhóm coumarin (Sintrom, Coumadin): + Đi vào sữa mẹ với hàm lượng rất ít + Hầu như không gây tác dụng không mong muốn nào + Nên bổ sung thêm vitamin K1 cho trẻ Coumarin x Previscan
- 24. 6. Xử trí khi quá liều kháng vitamin K 6.1. Không triệu chứng • Có thể thực hiện trong điều kiện ngoại trú khi tình trạng bệnh nhân cho phép. • Chuyển viện với ý kiến chuyên khoa khi bệnh nhân mang nhiều yếu tố nguy cơ chảy máu. • Trong mọi trường hợp: + Tích cực tìm và điều trị nguyên nhân + Giảm liều khi không có chỉ định ngưng thuốc + Kiểm tra INR vào 48-72h sau khi thay đổi điều trị
- 25. 6. Xử trí khi quá liều kháng vitamin K 6.1. Không triệu chứng Phương pháp xử trí quá liều kháng vitamin K không triệu chứng INR mục tiêu : 2 – 3 INR mục tiêu > 3 INR < 4 Không cần ngưng thuốc Không cần bổ sung vitamin K 4 ≤ INR ≤ 6 Ngưng 1 cữ thuốc Không cần bổ sung vitamin K Không cần ngưng thuốc Không cần bổ sung vitamin K 6 ≤ INR < 10 Tạm dừng điều trị Vitamin K 1- 2mg (uống) Ngưng 1 cữ thuốc Vitamin K 1-2mg đường uống với ý kiến chuyên khoa INR ≥ 10 Tạm dừng điều trị Vitamin K 5mg (uống) Xin ý kiến chuyên khoa Chuẩn bị bệnh nhân nhập viện Nếu sau thay đổi điều trị, INR vẫn vượt ngưỡng mục tiêu + BN không triệu chứng: tiếp tục thực hiện theo những khuyến cáo trong bảng trên
- 26. 6. Xử trí khi quá liều kháng vitamin K 6.2. Xuất huyết Tiêu chuẩn nặng: 1. Không kiểm soát được với những phương tiện thông thường 2. Huyết động bất ổn: HATThu < 90mmHg hoặc giảm ≥ 40mmHg so với trị số HA bình thường hoặc HATTr < 65mmHg hoặc mọi dấu hiệu của sốc 3. Có chỉ định can thiệp cấp cứu: phẫu thuật, nội soi, truyền máu... 4. Vị trí xuất huyết ảnh hưởng sống còn: đầu - sọ, cột sống, khớp, hốc mắt, tràn máu màng phổi - sau phúc mạc - màng ngoài tim, tụ máu sâu trong cơ, xuất huyết tiêu hóa cấp. Nặng ≥ 1 tiêu chuẩn Không nặng Không có tiêu chuẩn nào
- 27. 6. Xử trí khi quá liều kháng vitamin K 6.2. Xuất huyết Nặng ≥ 1 tiêu chuẩn - Test nhanh INR - Cấp cứu chuyển viện - Thông báo nhân viên cấp cứu về điều trị AVK nhằm chuẩn bị tốt: + phức hợp prothrombin đậm đặc + vitamin K (uống + tiêm mạch) Không nặng Không có tiêu chuẩn nào - Test nhanh INR - Nếu INR vượt mục tiêu: xử trí như quá liều AVK không triệu chứng - Tìm nguyên nhân - Theo dõi sát và đánh giá lâm sàng thường xuyên
- 28. 7. AVK và nguy cơ xuất huyết khi thực hiện phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn 7.1. Nguy cơ thấp • Cần phối hợp chặt chẽ với ý kiến từng chuyên khoa để xác định loại hình can thiệp có thể duy trì AVK. • Khi quyết định duy trì AVK, INR cần được kiểm tra có trị số ổn định trong vùng mục tiêu điều trị. • Việc tạm ngưng AVK vẫn được đặt ra khi bệnh nhân: +đang phải điều trị với thuốc có tương tác với AVK +có nhiều nguy cơ xuất huyết. • Việc tiêm dưới da là an toàn trong khi tiêm trong cơ không được khuyến cáo.
- 29. 7. AVK và nguy cơ xuất huyết khi thực hiện phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn 7.2. Nguy cơ cao cần tạm ngưng AVK: INR cần đạt < 1,5 khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật • Chuyển đổi AVK – Heparin : Nhằm duy trì tác dụng kháng đông khi việc ngưng AVK trước và sau thực hiện can thiệp gây nguy cơ cao huyết khối. Là bắt buộc trong những tình huống sau: + Mang van tim cơ học + Loạn nhịp hoàn toàn với tiền sử thuyên tắc mạch hệ thống +Bệnh lý huyết khối tĩnh mạch với tiền sử thuyên tắc tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi.
- 30. Chuyển đổi AVK – Heparin (tiếp theo) Có thể được thực hiện ngoại viện với quy trình như sau: INR được đo vào 7 – 10 ngày trước cuộc mổ chương trình Ngày 5 trước phẫu thuật: giữ cữ AVK sau cùng Ngày 4: ngừng uống AVK Ngày 3: Liều Heparin đầu tiên (tiêm dưới da) vào buổi tối Ngày 2: Heparin tiêm dưới da 2 lần/ngày Ngày 1: Nhập viện Ngày 0: Phẫu thuật Nếu quá trình chuyển đổi khó thực hiện ở ngoại viện, bệnh nhân cần được nhập viện sớm sau khi ngừng cữ AVK sau cùng (ngày 4). 7. AVK và nguy cơ xuất huyết khi thực hiện phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn 7.2. Nguy cơ cao cần tạm ngưng AVK: INR cần đạt < 1,5 khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
- 31. • Quyết định chuyển đổi AVK – Heparin được dựa trên nguy cơ xuất huyết: - Từ bệnh lý thực thể chính - Từ tình trạng chức năng các cơ quan - Từ cơ địa (tuổi, thể chất, độ nhạy cảm…) • Khi không cần chuyển đổi AVK – Heparin: - Có thể ngừng AVK từ ngày 4 trước phẫu thuật - Bắt đầu điều trị trở lại vào 24 – 48h sau mổ. 7. AVK và nguy cơ xuất huyết khi thực hiện phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn 7.2. Nguy cơ cao cần tạm ngưng AVK: INR cần đạt < 1,5 khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
- 32. TÓM TẮT • Kháng vitamin K là thuốc kháng đông cổ điển vẫn còn được sử dụng nhiều trong điều trị và phòng ngừa huyết khối ở bệnh lý nguy cơ cao. • Sử dụng AVK cần được cân nhắc giữa lợi ích (kháng đông) và nguy cơ (xuất huyết). • Việc đạt cân bằng điều trị đòi hỏi sự kiên trì. • Quá trình theo dõi điều trị AVK luôn phải được theo dõi sát.