More Related Content
What's hot (20)
Similar to Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ (20)
More from Denis Radchenko (20)
Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ
- 1. Нов ая стратегия развития медицинско го страхования в Российской Федерации Жирнова Галина Михайловна, кандидат медицинских наук ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» МЗиСР ЧР
- 2. Жирнова Г.М., к.м.н. Жизнь – это бесценный дар. И даже людям с железным здоровьем не раз приходится обращаться в различные медицинские учреждения. Иметь медицинский страховой полис удобно и выгодно, так как он дает возможность получить многопрофильную медицинскую помощь, избежав чрезмерных расходов. Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ
- 3. Медицинское страхование – возмещение причинного ущерба, система экономических отношений, включающая образование фондов, денежных средств и использование его на возмещение ущерба при непредвиденных обстоятельствах (болезни, несчастные случаи, материальное обеспечение граждан и т.д.). Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 4. Медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и призвано обеспечить гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 5. Добровольное медицинское страхование – элемент системы рыночных отношений в здравоохранении и предназначено для финансирования, оказания медицинской помощи сверх социально-гарантированного объема (ОМС) Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 6. Основными задачами медицинского страхования являются : финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»; обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС; создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС; аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС; контроль качества медицинской помощи. Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 7. Участие в организации медицинской помощи. Защита прав застрахованных; Контроль качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи; Финансирование медицинских услуг (за оказанную помощь); Сбор, аккумуляция денежных средств (формирование денежного страхового фонда); Характеристика ОМС Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 8. Сравнительная характеристика ДМС и ОМС + Признак ДМС ОМС Отношение к страхованию Разновидность страхования Объект страхования Здоровье + Договор мед.страхования Обязателен + Страховой интерес Частный Государственный Цель страхования Дополнительный объем МП Основной объем МП Целевой харак-р финанс. Коммерческий Государственный Форма проведения страх. Добровольная Обязательная Источник финансир-ния Частный Государственный Страхователи Работодат.(предпр-я и гражд - е) Государств о Формы собственности Частная и государственная Государственная Перечень и объем МУ По договор.между СМК и ЛПУ По законодательству Кол-во застрахованных Ограничено Всеобщее Страх.премии,стр.взносы Связь объема и качества Страховой тариф Формиров-е цены МУ Рыночная (прибыль) Страховой тариф Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 9. Законодательная база: Закон РФ от 27.11.92 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» ч.2, гл.48 «Страхование» Гражданского Кодекса Российской Федерации; Закон РФ от 28.06.91 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 10. Страховой тариф – это критерий страхового фонда, гарантирующий безубыточное проведение страховой деятельности и включающее в себя понятие страховой премии. Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 11. Субъекты страхования : страхователь (юридическое лицо, уплачивающее взносы), страховщик (юридическое лицо, проводящее договорные обязательства страхования ) , застрахованный (физическое лицо, чьи интересы страхуются). Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 12. Полис медицинского страхования (ОМС, ДМС): Амбулаторно-поликлиническое обслуживание: Стационарное обслуживание Скорая медицинская помощь Личный врач Стоматология Аптека Добровольное медицинское страхование по уходу за больными Здоровая семья ( VIP -программа) Здоровый ребенок (для детей от рождения до 15 лет) Мама и малыш (Программа ведения родов) Программа гинекологического наблюдения - Диагностика - Лечение - Профилактика - Реабилитационные мероприятия - Стоматологическая помощь Виды медицинского страхования Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 13. Подготовка кадров Рациональное использование ресурсов здравоохранения Изучение принципов расчета стоимости услуг в здравоохранении Экономическая оценка показателей деятельности ЛПУ Экономический анализ медицинской помощи Цель Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 14. Цель Изучение принципов расчета стоимости услуг в здравоохранении Экономический анализ Служба «03» Амбулаторно- поликли- нические учреждения Стационар замещающие технологии Использование коечного фонда (по профилю) Рациональное использование ресурсов здравоохранения Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 15. Рациональное использование ресурсов здравоохранения Экономическая оценка показателей деятельности ЛПУ Экономический анализ Лекарст- венная терапия Медицинские технологии Пара- клинические и клинические исследования Медицинские услуги в зависимости от формы и тяжести заболевания Цель Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 16. Рациональное использование кадровых ресурсов Дистанционное обучение (телемедицина, интернет-медицина) Рациональное использование финансовых ресурсов Подготовка Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 17. Система менеджмента качества как конкурентное преимущество медицинской организации Современное развитие здравоохранения привело к формированию конкурентной среды, состоящей из медицинских организаций различных форм собственности: государственной, муниципальной, ведомственной, частной. Производимый ими продукт – медицинская услуга – поставляется на рынок, где покупателями выступают пациенты как физические лица, страховые медицинские компании, предприятия и организации. С увеличением игроков на рынке медуслуг обостряется конкуренция за пациента (например, рынок стоматологических услуг). Результат тесной конкуренции – не только гибкая ценовая политика, но и изучение потребностей потребителей медуслуги, и разработка подходов к более полному удовлетворению этих потребностей. Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 18. Составные части медицинской услуги: формирование спроса; управление потоками; консультация, диагностика и лечение; поддержание лояльности пациентов. Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 19. Система менеджмента качества – это совокупность организационной структуры, процедур, процессов и ресурсов, необходимых для осуществления административного управления качеством. Система менеджмента качества Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 20. Международная система ИСО-9000 (принципы ИСО-9000): ориентированность на пациента; лидерство руководства; вовлечение сотрудников; фактический подход к принятию решений (принятие управленческих решений: статистика, факты, информация, анализ). подход к деятельности как к процессу; системный подход к управлению; непрерывное улучшение и совершенствование процессов; Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 21. Организация контроля качества Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н. Управление качеством Контроль качества медицинской услуги Контроль качества сервиса Контроль удовлетворенности пациентов Контроль качества
- 22. ОМС: Улучшение работы страховых организаций и медицинских учреждений В настоящее время в РФ ДМС охвачено от 5 до 22% населения. В основном это корпоративные клиенты (коллективное ДМС). Индивидуальное ДМС составляет 3% по данным 2004 г. Совершенствование законодательной базы Совершенствование структуры управления здравоохранением Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 23. Причины и стратегия развития: Неготовность населения платить за медицинские услуги. Предпочтение «бесплатности» качеству и эффективности лечебно-профилактической помощи. Страховые организации должны нести большие затраты на развитие инфраструктуры (пункты продаж, хорошо налаженный учет, наличие компьютеризированного диспетчерского пункта и т.д.) Необходим высокий профессионализм сотрудников страховых компаний, в первую очередь агентов и андеррайтеров. ЛПУ должно обладать системой сбора медицинской статистики и документации, пригодных для актуарных расчетов (численной оценки риска, страховых премий, резервов и финансовой устойчивости страховщика) и андеррайтинга, то есть мероприятий по индивидуальной оценке риска в момент заключения договора. Отсутствие обоснованных ценовых нормативов на медуслугу Отсутствие резервов пропускной способности ЛПУ, так что даже при небольшом увеличении потока пациентов ЛПУ не всегда могут справиться с предоставлением высококачественной медицинской помощи Н едостаточно хорошо развиты критерии качества лечебно-профилактических услуг и медико-экономические стандарты не позволяют создать единую систему объективной оценки медицинской помощи и обоснования ее стоимости Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 24. Основн ые задач и : при имеющихся условиях и ресурсах ускорить развитие ДМС сосредоточится на медицинских услугах, выходящих за рамки обязательного медицинского страхования (ОМС). ДМС, которая направлена на замещение услуг, предоставляемых в рамках ОМС, противоречит законодательству и неэффективна с точки зрения расширения страхового рынка ОМС не покрывает расходов, связанных с лечением тяжелых больных, так что без дополнительных источников финансирования, как правило, не обойтись относительно быстрого решения основной задачи можно добиться путем концентрации усилий на узких «участках фронта», обеспечивающих быстрый и эффективный прорыв. Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 25. Концепция ДМС Стратегия решения: - VIP - медуслуга - Индивидуальное страхование - Коллективное страхование - Производственное - Профессиональное Страхование риска осложнений и обострений пролеченного заболевания, в том числе тяжелых болезней и дорогостоящих методов лечения (прежде всего хирургических) Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 26. Выводы: 1. Страховаться будут заведомо больные люди, так как основной риск, подлежащий страхованию, - осложнения уже проведенного лечения, повторные госпитализации в стационар, консультативная помощь. 2. Актуарные расчеты основываются на больничной статистике, что повышает точность финансового прогнозирования. Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 27. Индивидуальное ДМС: Предоставление дорогостоящей и высоко-специализированной медицинской помощи застрахованному (основное финансирование должно идти на лечение, а не на гостиничные услуги больниц). Страхование риска осложнений и обострений пролеченного заболевания, повторных госпитализаций, особенно, если речь идет о тяжелых болезнях и дорогостоящих методах лечения (прежде всего хирургического). Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 28. ДМС ( VIP ): лечение осложнений хирургического вмешательства в течение года после его выполнения повторное хирургическое вмешательство необходимость в повторных консультациях специалистов необходимость в медикаментозной поддержке (сверх программы ОМС) при повторных госпитализациях. Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.
- 29. Разрабатываются программы добровольного медицинского страхования на дорогостоящие виды высокоспециализированной медицинской помощи: ДМС ( VIP -обеспечение) по всем видам медицинского страхования кардиохирургическая помощь при расстройствах ритма сердца, аортокоронарное шунтирование , высокотехнологической помощи в акушерстве и гинекологии, терапии и реабилитации пациентов. Чебоксары - 2010 Новая стратегия развития медицинского страхования в РФ Жирнова Г.М., к.м.н.