More Related Content
What's hot (20)
Similar to triệu chứng đường tiểu dưới / u phì đại tuyến tiền liệt Luts / BPH tiết niệu (20)
triệu chứng đường tiểu dưới / u phì đại tuyến tiền liệt Luts / BPH tiết niệu
- 1. NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH PHẠM VĂN KHIẾT KHOA PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN XANH PÔN
- 2. BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN LUTS Ở NAM GIỚI TRƯỞNG THÀNH BPH ±BPE ±BPO LUTS OAB 50% nam giới có TSLTTTL có LUTS(1) 50% LUTS phản ánh BOO do BPE(2,3) 50% nam giới có LUTS+BOO cũng có DO(4,5) 1. AUA practice guidelines committee J Urol 2003; 170: 530-47 2. Laniado.BJU Int 2004;94:1283-6 3. Eckhardt et al. Urologyl 2001;58:966-71 4. Knutson T et al. Neuruourol urodyn 2001; 20: 237-47 5. Fusco et al J urol 2001; 166: 910-13
- 3. HƯỚNG DẪN HỘI NIỆU KHOA HOA KỲ 2011 ĐỊNH NGHĨA VÀ THUẬT NGỮ • Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH) mô tả của GPB • Tuyến tiền liệt to lành tính ( BPE) chỉ sự to lên của tuyến tiền liệt, CĐ dựa trên kích thước • Tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính(BPO) được dùng khi có tắc nghẽn được chứng minh trên phép đo áp lực niệu dòng hoặc nghi ngờ trên phép đo niệu dòng đồ và tuyến tiền liệt to kèm theo • Tắc nghẽn đường niệu dưới(BOO) là thuật ngữ chung cho các dạng tắc nghẽn đường ra bàng quang( vd HNĐ) bao gồm cả tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính
- 4. NGUYÊN NHÂN LUTS • Bàng quang tăng hoạt • Bàng quang giảm hoạt • Bàng quang thần kinh • U bàng quang • Dị vật • Sỏi niệu đạo • Hẹp niệu đạo • TSLTTTL tắc nghẽn • Tiểu đêm • NK tiết niệu • Viêm TTL • Bệnh khác
- 5. TSLTTTL LÀ BIỂU HIỆN CỦA LUTS Ở NAM GIỚI TRIỆU CHỨNG CHỨA ĐỰNG (OAB) • Tiểu gấp • Tiểu không kiểm soát • Tiểu nhiều lần ban ngày • Tiểu đêm • Gây khó chịu hơn TRIỆU CHỨNG TỐNG THOÁT (BPH) • Tiểu rặn • Tiểu ngắt quãng • Tiểu chậm • Tiểu yếu • Tiểu nhỏ giọt • Thường gặp hơn TRIỆU CHỨNG SAU ĐI TIÊU • Cảm giác tiểu chưa hết • Tiểu có rớt giọt Albrams P et al. Urology 2003; 61: 37-49 Chapple and Roehrborn. Eur Urol 2006; 49: 651-659
- 6. Hướng tiếp cận chẩn đoán và điều trị BPH
- 8. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH • ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH CĂN CỨ TRÊN • Cá thể hóa điều trị • Mức độ LUTS(IPSS), ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống QoL • Triệu chứng nổi trội LUTS/BPH đơn thuần hoặc kết hợp • Nguy cơ tiến triển, giai đoạn sớm, muộn hoặc có biến chứng • Tuổi của người bệnh và hoạt động tình dục • Tình trạng toàn thân và bệnh phối hợp.
- 9. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH • HIỆU QUẢ LÂM SÀNG( EAU guidelines 2016) • Giảm triệu chứng nhanh chóng và dài hạn • Giảm nguy cơ biến chứng lâu dài( bí tiểu cấp, PT) • Cải thiện chất lượng sống người bệnh
- 10. QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH • NỘI KHOA chỉ định đầu tiên: chẹn alpha 1 BPO 1986 Marco Caine: Phentolamine, Phenoxybenzamine không chuyên biệt hạ HA Prazosin, Alfuzosin(2,5-5mg), Indoramin α1 tác dụng ngắn, nhiều lần Terazosin, Doxazosin α1 tác dụng dài, chỉnh liều Alfuzosin 10mg,Tamsulosin,silodosin α1A uro - selective Giảm nguy cơ PT Kích thích Tiểu đêm Tình dục NGOẠI KHOA chỉ định: mổ mởCĐNS ít sâm lấn BPE Phối hợp - Ức chế 5alpha reductase BPE - Kháng muscarinic OAB - Desmopressin NP - ức chế PDE5 ED Bóc u, TURP, TUVP, TUIP, HoLEP, HoLRP, ThuVaRP, ThuVEP, TUNA,HIFU Cải thiện triệu chứng Cải thiện chất lượng CS
- 12. Hướng dẫn xử trí TSLTTTL, VUNA 2013 Theo dõi Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Điều trị nội khoa Chỉ định: • LUTS nhẹ và vừa • Chưa có tình trạng tắc nghẽn nặng • Các XN CLS trong g/h bình thường • Theo dõi định kỳ 6-12th • Xác định mức độ phàn nàn của BN về LUTS • Đánh giá chỉ số IPSS và QoL • Siêu âm đo V TTL,khảo sát hthai HTN, đo V nước tiểu tồn dư • XN nước tiểu • Đo lưu lượng dòng tiểu tối đa(nếu cần) A1B: BPH có LUTS mức độ tắc nghẽn trung bình 5ARI: BPH có LUTS mức độ tắc nghẽn trung bình trở lên, TTL>40g 5ARI+A1B: BPH có LUTS mức độ tắc nghẽn trung bình trở lên, TTL>40g, Qmax giảm Kháng Muscarinic: BPH có LUTS mức độ tắc nghẽn trung bình đồng thười có trch BQ nổi trội. Chống CĐ khi có nước tiểu tồn dư >100ml Kháng Muscarinic + A1B: LUTS do BPH kết hợp OAB Các thảo dược: chưa có khuyến cáo rõ Chỉ định tuyệt đối: • Nhiễm trùng TN tái diễn • Sỏi BQ • Đái máu tái diễn • Bí tiểu cấp tái diễn • Giãn NQ từ tắc nghẽn do TTL • Suy thận từ tắc nghẽn do TTL Chỉ định tương đối • Điều trị nội khoa không hiệu quả • Cắt đốt nội soi qua NĐ • Mổ mở • Điều trị bằng vi sóng qua NĐ • Hủy TTL bằng kim nhiệt qua NĐ • Laser Điều trị ngoại khoa
- 13. Điều trị nội khoa LUTS/BPH chiếm ưu thế đến 78% do đó làm giảm tỷ lệ PT • Điều trị theo dõi: CĐ cho LUTS mức độ nhẹ(IPSS<8) hoặc vừa(IPSS>8) nhưng không than phiền về TC và CLS bình thường • Theo dõi định kỳ 6-12th:IPSS, QoL, thể tích TTL, V-nước tiểu tồn dư • Chẹn alpha1(A1B):Alfuzosin, Tamsulosin, Doxazosin, Terazosin CĐ đầu tiên, hiệu quả nhất cho BN có LUTS vừa và nặng(IPSS>8) do BPH. Tác dụng sớm và hiệu quả: giảm 30- 40% IPSS, tăng 16-25%Qmax. Hiệu quả LS 4 thuốc như nhau nhưng cần chỉnh liều và TD huyết áp.
- 14. Điều trị nội khoa LUTS/BPH • Ức chế 5 alpha reductase (5ARI): Finasteride, dutasteride, chỉ định cho LUTS vừa và nặng(IPSS>8), PĐTTL >40g • 5ARI hiệu quả từ tháng thứ 3 làm giảm tiến triển của LUTS, giảm 15-30%IPSS, tăng 13-22%Qmax, giảm 57% nguy cơ bí tiểu cấp, giảm 48% nguy cơ cần PT, giảm 16-25%Vttl • 5ARI ko chỉ định cho BN có LUTS mà ko có BPE • Tác dụng phụ tiềm tàng của 5ARI cần được báo cho BN (1) • Điều trị phối hợp A1B và 5ARI khi Qmax giảm- hiệu quả hơn bất cứ đơn trị liệu: giảm V, giảm tiến triển BPE • Điều trị phối hợp khuyến cáo có TSLTTTL tiến triển
- 15. Điều trị nội khoa LUTS do BPH và OAB • Điều trị BPH và các TC tắc nghẽn của LUTS để lại 1 nhóm BN chưa được kiểm soát tốt • BN dùng A1B đơn trị liệu có nguy cơ tái phát 38% sau 3 năm và 54% sau 5 năm(1) • Kích thước TTL to nguy cơ tái trị với đơn trị A1B càng cao: 48% với V<40g so với 72% với V>40g(1) • 65% BN có BOO và OAB được điều trị bằng A1B trong 3 th ko cải thiện TC • 25-30% BN vẫn tồn tại các TC OAB sau PT –TTL và LUTS có thể xuất hiện lại sau cắt đốt NS(2) 1. De la Rosette et al. I Urol 2002; 167: 1734-1739 2. Lee JY, Kim HW et al. BJU Int 2004; 95: 1117-8
- 16. Điều trị nội khoa LUTS do BPO và OAB • Sử dụng kháng Muscarinic ở nam giới có BPO và OAB • Điều trị LUTS do BPO khởi đầu bằng 1 thuốc hay phối hợp A1B với 5ARI • BN ko đáp ứng với cách ĐT trên, còn tồn tại TC OAB nếu có Vnttd < 100ml được chỉ định thêm thuốc kháng Muscarinic(1) • Phối hợp A1B và kháng muscarinic ở BPO và OAB làm cải thiện chất lượng sống và niệu động học tốt hơn so với đơn trị A1B (2) 1. Elsamra S, and Ellsworth PS. LUTS in Men: thinking beyond the Protate. Mdicine &health, Vol 93(2): 53-56 2. Athanasopulos A, Gyptopoulos Ket al. Combination treatment with an Alpha blocker plus an anticholinergic for blader outlet obstruction. J Urol 2003; 169:2253-6
- 17. Điều trị nội khoa LUTS do BPO và OAB • Điều trị phối hợp ở nam giới bị BPO và OAB • Điều trị LUTS ở nam cần dựa trên TC nổi trội • A1B đơn trị thích hợp cho TC bế tắc của BPO • Kháng Muscarinic dùng cho TC chứa đựng của OAB • Phối hợp 2 thuốc khi BN có LUTS do BPO và OAB phối hợp sẽ cải thiện TC tối đa(1) 1. Drake MJ. Can Urol Assoc J 2012; 6(5): S136-7 file:///F:/BHP/EAU-Guidelines-Management-of-non-neurogenic-male-LUTS-2016.pdf
- 18. GIẢM CLS CÓ LQ ĐẶC BIỆT ĐẾN TIỂU ĐÊM Ở BN CÓ LUTS • ĐN tiểu đêm(ICS): ‘than phiền do một người thức dậy vào ban đêm một hoặc nhiều lần để đi tiểu... Mỗi lần đi tiểu có ảnh hưởng đến giấc ngủ.’ • Trong các TC IPSS, tiểu đêm liên quan mạnh nhất đến QoL • Tiểu đêm là yếu tố ảnh hưởng chính đến CLS ở BN có LUTS • Giảm tiểu đêm dưới 2 lần/đêm sẽ làm giảm gánh nặng CLS • Tiểu đêm do đa niệu toàn phần, do đa niệu về đêm, do sức chứa bàng quang, do NN khác(phụ khoa, rối loạn giấc ngủ, bly tim mạch...)
- 19. HIỆU QUẢ ĐT TIỂU ĐÊM Ở BN CÓ LUTS • Tác dụng A1B khi ĐT LUTS do BPH làm giảm 0,3 lần tiểu đêm có ý nghĩa thống kê nhưng ko có ý nghĩa LS • ĐT bằng 5ARI ít tác dụng về mặt LS, giảm 0,2 lần tiểu đêm. Phối hợp 2 thuốc trên cho KQ tương tự • ĐT bằng kháng Muscarinic giảm 0,18 lần tiểu đêm, thực tế do OAB liên quan đến tiểu gấp ban đêm(50%) • ĐT tiểu đêm ở Bn LUTS do BPH cần bao phủ cả ĐT liên quan đến OAB ( theo AUA 2012) • Kết hợp ĐT A1B với kháng Muscarinic CĐ chọn lọc cho LUTS do BPH kết hợp OAB là an toàn và tỉ lệ bí tiểu <1%
- 20. ĐIỀU TRỊ TIỂU ĐÊM Ở BN LUTS/BPO VÀ OAB Điều trị phối hợp thuốc ở nam giới bị BPO và OAB: • BN tiểu đêm được chẩn đoán BPO hoặc OAB cũng có thể có đa niệu về đêm NP ( Nocturnal Polyuria) • Nếu BN có NP, cần phối hợp với thuốc kháng bài niệu Chẩn đoán A1B + 5ARI Kháng Muscarinic Desmopressin BPO + - - BPO+OAB + + - BPO+NP + - + OAB+NP - + + BPO+OAB+NP + + +
- 21. ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC THUỐC ĐT LUTS/BPH ĐẾN CN TÌNH DỤC • ĐT thuốc A1B gây ra tình trạng rối loạn xuất tinh do tác động đến cơ thắt cổ BQ( xuất tinh ngược). Ngoài ra A1B còn gây giãn mạch hạ huyết áp. Nếu BN bị LUTS/BPH lại có RLC kết hợp thì khi dùng thuốc ức chế PDE5 cần phải cách xa dùng A1B . • ĐT 5ARI làm giảm khối lượng tinh dịch vì vậy Bn có thể phàn nàn xuất tinh ít BN nam có LUTS/BPH Rối loạn phóng tinh(EjD) Rối loạn cương(ED) Giảm ham muốn file:///F:/BHP/j.1464-410X.2005.05347.x.pdf
- 22. MSAM-7. NAM ≥ 50 CÒN HOẠT ĐỘNG TÌNH DỤC
- 23. NC COLOGNE RLC KẾT HỢP VỚI LUTS
- 24. CHỨC NĂNG TÌNH DỤC GIẢM THEO ĐỘ NẶNG CỦA LUTS VÀ TUỔI CAO
- 25. SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC 5ARI ĐẾN CN TÌNH DỤC
- 26. SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC A1B ĐẾN CN TÌNH DỤC
- 27. SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC A1B ĐẾN CN TÌNH DỤC
- 28. Điều trị dài hạn với alfuzosin 10mg uống 1 lần/ ngày cải thiện RLC và RL xuất tinh ở nam giới có LUTS
- 29. ĐIỀU TRỊ BN BỊ RLC KẾT HỢP VỚI TSLTTTL • Luts và RLC rất phổ biến ở nam giới cao tuổi, liên quan chắt chẽ đến tuổi tác và các bệnh đi kèm, nhưng độc lập với nhau. • A1B hữu hiệu nhất với LUTS nhưng có lợi cho RLC • Thuốc PDEIs là điều trị tiêu chuẩn cho RLC đồng thời cải thiện LUTS • Có thể phối hợp A1B( alfuzosin, tamsulosin) không chỉnh liều với PDEIs • A1b và PDEIs tác động theo 2 cơ chế khác nhau nên có tác dụng cộng lực có thể cải thiện cả RLC và LUTS • Kết hợp A1B và PDEIs có thể gây tụt huyết áp
- 32. PHẪU THUẬT • Phẫu thuật nội soi cắt TTL qua ngả niệu đạo có tới 80% BN xuất tinh ngược dòng • Phẫu thuật mổ mở cắt TTL gây ra tình trạng không xuất tinh • Điều trị nội khoa ngày càng làm cải thiện chất lượng cuộc sống ( giảm LUTS, rối loạn cương, rối loạn phóng tinh). Do đó làm giảm tỷ lệ phẫu thuật. • Cân nhắc chỉ định phẫu thuật ở BN không có BPE mà có DO,DU. (1) • Điều trị nội soi cắt TTL là tiêu chuẩn vàng trong ngoại khoa 1. file:///F:/BHP/BPH%20guidelines.pdf p19
- 33. LUTS SAU PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TTL BẰNG ROBOT VÀ CẮT TTL NGOÀI PHÚC MẠC LẦN LƯỢT LÀ 9,1% VÀ 2,5%. Lựa chọn PP phẫu thuật ảnh hưởng đến LUTS sau PT LUTS «DE» AFTER ROBOTIC AND RETROPUBIC RADICAL PROSTATECTOMIES P. Rasner, D. Pushkar, K. Kolontarev, D. Kotenko Urology, Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russia
- 35. KẾT LUẬN • BPH là 1 trong những nguyên nhân của LUTS • Điều trị LUTS/BPH nhằm tăng chất lượng cuộc sống được quan tâm hàng đầu • Điều trị nội khoa chiếm ưu thế, điều trị phối hợp làm giảm biến chứng và nguy cơ • Căn cứ TC nổi trội, nguy cơ tiến triển để chọn điều trị phối hợp: A1b, 5ARI, PDEIs, antimuscarinic, desmopressin nhằm nâng cao CLS • Phối hợp A1B và PDEIs tỏ ra hiệu quả với TC đường tiểu dưới và rối loạn cương • Điều trị ngoại khoa cần chỉ định phù hợp tránh các BC của PT