�ݺ�ߣ

Compliance en interactie door co-medicatie

Maja de Jonge
Erasmus MC Kanker Instituut
Rotterdam

De oudere: wat getallen
 60% patiënten met kanker > 65 jaar

 80% ≥ 1 co-morbiditeit
 78% van medicatie op recept voor pnt > 65 j
 90% gebruikt ook zonder recept verkrijgbare medicijnen
 39% ≥ 5 medicijnen per dag= polyfarmacie
 ≥ 1 niet geschikte medicatie: Beers criteria
 8% dubbele medicatie

Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7,
2013

 Vaak meerdere voorschrijvers
 Gebruik van vrij te krijgen medicatie

 Medicatie om bijwerkingen van andere medicatie te behandelen
 5HT3 remmer: obstipatie, hoofdpijn
 Steroiden: hyperglycemie, maagklachten, slapeloosheid
 Verminderd gezichtsvermogen
 Vergeetachtigheid
 Fysiologische veranderingen: nierfunctie , minder doorbloeding
lever

 22% van gemelde bijwerkingen toe te schrijven aan
interacties

Incidentie geneesmiddelen interactie

100

Incidentie interactie (%)

80

60

40

20

0
2

3

4

5

6

Aantal medicijnen

8

Drug-drug interactions in
oncology
P Blower et all; Crit rev oncol
hemat 55, 2005, 117

Blootstelling / Concentratie

Therapeutische breedte en interactie

Therapeutisch falen
(toxiciteit)
Therapeutische Breedte
(potentieel effectiviteit met
acceptable toxiciteit)

Meer toxiciteit

Minder effectiviteit

Therapeutisch falen
(geen effectiviteit)

Handboek Kanker bij ouderen.
Wymenga A, Coebergh J, Maas H nov
2011

Blootstelling

Comedicatie

Leeftijd
Geslacht
Ethniciteit

Comorbiditeit

Genetische
factoren

Blootstelling
aan
medicament

Roken
Alcohol
Eetgewoontes

Lengte
Gewicht
Vetgehalte

Orgaan
functie

Route van
toediening
Infuusduur

farmacokinetiek

Orale
toediening

Intraveneuze
toediening

Enterohepatische
circulatie

Absorptie
Distributie

Bloed
Plasma

Lever: Metabolisme

Distributie

Excretie

Faeces

Effectiviteit / Toxiciteit
(Farmacodynamiek)

Weefsel / Cellen

Nieren

Excretie

Urine
Handboek Kanker bij
ouderen.. nov 2011

interacties
 Toename bijwerkingen

 Relatie risico ernstige bijwerkingen chemotherapie met gebruik
aantal medicijnen
 Invloed effectiviteit oncologisch behandeling
 Interactie
 Ander mechanisme bv insuline, metformine

2013

Interacties conventionele chemotherapie

Anthracyclines

Ca kanaal blokker

 excretie anthracycline PgP

5FU, Capecitabine

coumarine derivaten
fenytoine

 effect coumarine
 effect fenytoine

MTX

NSAID
sulfonamides
penicillines

 tubulaire secretie

Irinotecan

Sint Jans kruid
valproine zuur

CYP3A inductie,  SN38
UGT1A1 inductie,  SN38

Crit reviews oncol/hemat 55, 2005, Blower
Cancer Biology & Therapy 6:9, 1368-1374;
September 2007];

Irinotecan en St Jans kruid

 - SJ kruid
 + SJkruid

Interacties (2) targeted therapy

TKI

CYP3A4 inducers   TKI
CYP3A4 remmers   TKI

Imatinib

St Jans kruid  inductie CYP3A4   imatinib

Sorafenib

PPI 

Lapatinib

maag pH    lapatinib

Erlotinib

maag pH    erlotinib

gefitinib

maag pH    gefitinib

 sorafenib

Thomas-Schoemann Crit Rev Onc
Hematol 2013

Interacties (3)

Tamoxifen

paroxetine  CYP2D6 remming  actieve metaboliet

Flutamide

coumarine derivaten   vrije fractie coumarine

Hoe te voorkomen
 Medicatiebeoordeling: pnt, arts en apotheker

 ≥ 65 jaar en ≥ 5 geneesmiddelen
 eGFR < 50 ml/min/1,73m²
 Verminderde cognitie/geheugenstoornissen
 Verhoogd valrisico
 Signalen verminderde therapietrouw
 Niet zelfstandig wonend
 Niet geplande ziekenhuisopname

Richtlijn polyfarmacie ouderen 2012

medicatiebeoordeling
 Indicatie voor elk medicament?

 Heeft het medicijn het gewenste effect?
 Aspecifieke klachten tgv de medicatie?
 Juiste dosering?
 Potentiële drug-drug interacties?
 Invloed anti-kanker behandeling?
 Therapietrouw?
 Lange termijn doelen: mn preventieve medicatie voor bv hyperchol

Resultaat interventies
 Afname van 3.88 medicamenten gemiddeld per persoon

 Afname ernstige medicatie gerelateerd problemen 35%
 Echter geen invloed QoL of ziekenhuisopnames; underpowered

2013
Cochrane 2012

 Laatste 20 jaar meer antikanker therapie oraal

 Nu ongeveer 25% oraal
 Capecitabine
 Topotecan
 Cyclofosfamide
 Hormonale therapieën
 TKI’s

Orale antikanker behandeling

voordelen
Zelf toediening
Minder vaak naar ziekenhuis
Geen infuus gerelateerde
bijwerkingen
Meer zelfstandigheid
Meer flexibilteit
Lagere indirecte kosten
Beter kwaliteit van leven

nadelen
Controle moeilijker
Gemiste doseringen
Vergeten nieuw recept te vragen
Bijwerkingen niet goed aangegeven
Gecompliceerde schema’s
Voor patiënt moeilijk om bijwerkingen
te herkennen
Drug-drug interacties
Drug-voedsel interacties
Verantwoordelijkheid bij patiënt voor
inname  mogelijk effect op veiligheid
en effectiviteit

2013 ASCO Educational
book Cheung

therapietrouw

WHO:

Mate waarin het gedrag van een persoon overeenkomt met de
aanbevelingen afgesproken met een medewerker in de
gezondheidszorg
Correct uitvoeren van afspraak
Continuiteit

Therapietrouw afhankelijk van
 Patiënt gerelateerde factoren

 Omgevingsfactoren
 Therapie gerelateerde factoren
 Zorg gerelateerde factoren
60% niet intentioneel

CML; imatinib
 14% deed alles goed

 71% nam minder dan voorgeschreven
 15% nam meer dan voorgeschreven
 <85% dosis adherentie  slechtere outcome
Adjuvante orale therapie tamoxifen
 Stoppen behandeling 7-10% per jaar

 In 5e jaar tot 50%
 19% nam < 80% van dagelijkse giften  10% toename hazard ratio
Blood. 2009 May
voor sterfte

28;113(22):5401-11

therapietrouw


Patiënt gerelateerde factoren
 Inzicht in en attitude tov ziekte en medicatie
 Symptomen van ziekte
 Verwachting behandeling
 Cognitieve veranderingen, vergeetachtigheid, psychische stoornissen zoals depressie
 Co-morbiditeit
 Poly-farmacie
 Leeftijd/geslacht
 Coping skills



Omgevingsfactoren
 Sociaal economische klasse
 Steun familie
 Toegankelijkheid kliniek/apotheek
 Herkenbaar zijn van geneesmiddel: preferentiebeleid
 Beschikbaarheid van medicatie
2013 ASCO Educational book,
Accordino

therapietrouw
 Therapie gerelateerde factoren

 Duur behandeling, mn > 6 mnd
 Kosten behandeling
 Complexiteit doseringsschema
 Voor- en nadelen behandeling, bijwerkingen

 Polyfarmacie
 Zorg gerelateerde factoren
 Uitleg
 Ondersteuning

 Relatie met zorgverlener
 kennis
2013 ASCO Educational book, Accordino

Verbeteren therapietrouw
 Voorlichting: familie, huisarts

 Instructie: pillendoos. medicatiedagboekje
 Makkelijker schema
 Regelmatig alle medicatie die gebruikt wordt navragen
 Bijwerkingen uitvragen en behandelen
 Beïnvloeding gedrag: dagelijks sms, herhaalrecepten

2013 ASCO Educational book, Accordino

samenvattend
 Polyfarmacie belangrijke factor interacties en therapietrouw

 Regelmatig medicatiebeoordeling voor beide belangrijk
 Hou alles zo simpel mogelijk
 Realiseer je dat een patiënt goede redenen kan hebben om medicatie
niet te slikken
 Goede voorlichting en follow up erg belangrijk

Blootstelling

Bijwerkingen
concentration

100
80
60
40
20

effectiviteit

0
0

1

2

3

4

5

6

7

time
promotie

2

Blootstelling, mn vrije fractie
Deelname ouderen wetenschappelijk onderzoek klein: SWOG : > 65y 25% in
studies vs 63% populatie
Weinig vroeg klinische/ farmacologische studies

�ݺ�ߣ

M. de jonge Compliance en interactie door co-medicatie

Recommended

More Related Content

Similar to M. de jonge Compliance en interactie door co-medicatie (20)

M. de jonge Compliance en interactie door co-medicatie