Opioid fájdalomcsillapítás
- 1. + Opioid fájdalomcsillapítók Siki Laura (V. OH)
- 2. 2 + Fájdalom n Nociceptorok: testszerte, nem adaptálódnak n Afferensek: Aδ (15 m/s) és C (1 m/s) típusú afferensek n Ingerek: mechanikai, termikus, kémiai n Transzmitterek/modulálók: glutamát, SP, NK-A, CGRP, PG, H, K+ n Perikarionjaik a hátsó gyöki ganglionban helyezkednek el n Jeltovábbítás: ● átkapcsolódás felszálló projekciós neuronra vagy ● átkapcsolódás lokális interneuronra majd felszálló neuronra n Felszálló pályák (ggl. spinale → thalamus → cortex) † ● tr. spinothalamicus lateralis (fájdalom, hő) ● tr. spinothalamicus anterior (durva mechanikai)
- 3. 3 +n Leszálló pálya: ● leszálló analgetikus (monoaminerg) pálya ● fentin végződő GABA-erg gátlás
- 4. 4 + Opioidok: n Opioid receptorok (G-fehérje kapcsolt) – μ, δ, κ receptorok – endogén ligandok: ● β-endorphin, ● dinorphin, ● enkephalin n Hol? ● középagy GABA-erg neuronjai ● gerincvelő opioid interneuronjai n Hatás: – postsynapticus K+ efflux ↑ (hiperpolarizál) – presynapticus Ca2+ influx ↓ (transmitter felszabadulás ↓) – fájdalomcsillapítás Lippincott's Pharmacology 5th edition, 2012
- 5. 5 + n A kerti mák (Papaver somniferum) kicsorduló, majd megszilárduló tejnedve az ópium n Kb. 25 féle alkaloidát tartalmaz (papaverin, morfin, thebain, kodein...) n Ópium morphin tartalma kb. 10-20% n Kabay János dolgozta ki 1930-ban a száraz mákgubókból (mákszalma) történő alkaloida kivonás módszerét n Tiszavasvári Alkaloida Vegyészeti Gyár Ópium: Lachryma papaveris
- 6. 6 + n Morphin – M-Eslon: ● analgesia – percepció, fájdalomküszöb ↑ ● szedáció – anxiolysis, de nem okoz amnéziát ● eufória – iv. adva 'abdominális orgazmus', limbikus rendszer ● légzésdepresszió – légzőközpont CO2 érzékenysége ↓ ● mellkasmerevség – törzsizmok tónusa ↑ ● ICP ↑ – CO2 retenció miatt ● antitusszív – köhögési központ érzékenység ↓ ● hányinger, hányás – kemoszenzitív triggerzóna izgatása ● miosis – Edinger-Westphal mag izgatása, nincs adaptáció ehhez! ● CV – RR ↓, orthostaticus hypotonia, bradycardia, tehermentesít ● GI – absorptio ↑, secretio ↓, motilitás ↓ → obstipacio ● vizeletretentio, Oddi-sphincter tónus ↑, ● hisztamin felszabadulás → pruritus Erős agonisták:
- 7. 7 + n Története: 1804-ben izolálta Sertürner, mák alkaloida n Alkalmazás (im., iv., sc.): ● fájdalomcsillapítás: pro re nata vagy preventíven ● akut pulmonalis oedema: tehermentesítés céljából n Interakciók: szedatohipnotikumok, α2 -adrenerg agonisták, antipszichotikumok, TCA, MAOI, amphetamin, antisztaminok n KI: ICP emelkedés, hányás, terhesség, epeúti kövesség esetén n Tolerancia: 2-4 hét után n Dependencia: ● pszichés ● fizikai – tűhegy pupilla, obstipatio, viszkető, száraz bőr n Túladagolás: tűhegy pupilla, légzésleállás, hypotensio, hányás Cheyne-Stokes
- 8. 8 + n Pethidin (Meperidin) – Dolargan ● szintetikus, fenilpiperidin struktúra ● 2-4 órás hatástartam (morfin 4h) ● μ, κ receptor affinitása a legnagyobb ● antimuszkarinerg hatása miatt mydriasis, xerostomia ● nem okoz obstipaciót és kevésbé okoz vizeletretenciót ● metabolitja (normeperidin) neurotoxikus → tremor, görcs ● normeperidin mellékhatások naloxonnal nem enyhíthetők ● KI: geriátriai betegek n Methadon – Depridol ● szintetikus, difenilheptán struktúra ● per os adva 1-3 napos hatás (t1/2 = 12-40 h) ● szelektív μ-rec. agonista és NMDA-receptor antagonista ● morfinisták, heroinisták leszoktatására alkalmazzák
- 9. 9 + n Fentanyl + alfentanil, remifentanil, sufentanil ● legerősebb opioid analgetikumokok ● fenilpiperidin struktúra ● 15-30 perces, rövid hatástartam ● iv., epidurál, intrathecális, transdermális alkalmazás ● alkalmazás: súlyos fájdalom, anesztézia n Heroin ● morfin diacetilálásával készül (diacetilmorfin) ● szervezetben morfinná alakul, de hatástartama fele akkora
- 10. 10 + n Oxymorphon – Opana, Numorphan ● szemi-szintetikus, fenantrénvázas morfin származék ● mákban lévő thebainból szintetizálják (1914) ● erősebb agonista ● alkalmazás: közepes és súlyos fájdalmak csillapítására ● jelenleg csak hidroklorid sóját forgalmazzák ● per os alkalmazás (immediate/extended release tabletták) n Oxycodon – OxyContin, Dinarkon ● szemi-szintetikus, szubsztituált kodein származék ● mákban lévő thebainból szintetizálják (1917) ● közepes agonista ● kombinálható NSAID-ekkel (per os alkalmazásra) ● alkalmazás: közepes és súlyos fájdalmak csillapítására ● abúzus hajlam magas egyes országokban (pl. Kanada)
- 11. 11 + n Hydromorphon – Dilaudid, Jurnista ● szemi-szintetikus, fenantrénvázas morfin származék ● morfin hidrogénezett keton formája (1924) ● alkalmazás: közepes és súlyos fájdalmak csillapítására ● erősebb agonista ● morfinnál 8-10x, heroinnál 5-8x erősebb hatás ● iv., per os alkalmazás n Hydrocodon – Hysingla, Zohydro (USA) ● szemi-szintetikus, fenantrénvázas struktúra ● hydromorphon metil-éter formája ● alkalmazás: közepes és súlyos fájdalmak, köhögéscsillapítás ● közepes agonista ● körülbelül a morfinnal egy erősségű ● kombinálható ibuprofennel vagy paracetamollal (Vicodin)
- 12. 12 + n Codein – Coderit, Panadol Ultra, Erigon szirup ● szemi-szintetikus, fenantrénvázas struktúra ● fájdalomcsillapító hatása = kb. morfin 30%-a ● kombinálják aszpirinnel, paracetamollal, efedrinnel ● alkalmazás: kínzó, száraz, nem produktív köhögés ● köhögéscsillapító hatás nem opioid-receptor dependens ● enyhe hozzászokást (codeinismus) okoz n Dihydrocodein – Hydrocodin ● szemi-szintetikus, fenantrénvázas struktúra ● morfin szubsztituált származéka (3-methylmorphin) ● nem kábító fájdalom és köhögéscsillapító ● gyengébb a morfinnál, de codeinnél erősebb Közepes agonisták:
- 13. 13 + n Tramadol – Tramadol, Contramal ● trazodon származék ● morfinnál kb. 10x gyengébb fájdalomcsillapító ● Mechanizmus: - először a μ-receptorhoz kötődik - majd gátloja az 5-HT és NA visszavételt ● MH: hányinger, hányás, szédülés, fejfájás, obstipatio, görcsküszöb ↓ (epilepsziában kontraindikált!) ● Interakciók: SSRI, TCA, MAOI Gyenge agonisták: n Diphenoxylat (+ atropin Reasec) – hasfogó hatás n Loperamid (Imodium, Lopedium) – hasfogó hatás n Propoxyphen (+ paracetamol) – gyenge analgeticum
- 14. 14 + n Csak agonista jelenlétében fejtik ki hatásukat n Naloxon – Narcan – iv./im. adás után 30-60 mp alatt hat (kóma, légzésdepresszió ↓) – Hatástartam: 1-2 óra (t1/2 = 30-80 perc) ISMÉTELNI! – μ >κ affinitás miatt légzésdepresszió ↓, analgesia megtartott n Naltrexon – Adepend – per os adva 48 óráig gátolja az iv. heroin hatását – hosszabb hatás (t1/2 = 10 óra) – gyors opioid detoxikálás: naltrexon + clonidin/buprenorfin – morfinfüggők, alkoholisták leszoktatására n Methylnaltrexon-bromid (Relisor) – csak obstipáló hatás ellen Tiszta antagonisták:
- 15. 15 + n Nalbuphin – Nubain, Bufimorf – κ agonista (analgesia) + erős μ antagonista – 'ceiling-effektus': 30 mg felett nem ↑ a légzésdepresszió – alkalmazás: közepes fájdalom, morfin pruritus, n Buprenorphin – Subutex, Transtec (tapasz) – parciális μ agonista, morfinszerű hatás (25-50x hatékonyabb) – thebain szemi-szintetikus származéka – lehet naltrexonnal kombinációban (Suboxone) – hosszabb hatás (6 óra) – alkalmazás: szublingualis, parenterális, transzdermalis – túladagolás esetén doxapram (légzőközpont izgató) adandó – ópiátfüggők és heroinisták detoxifikálása és leszoktatása Kevert agonisták/antagonisták:
- 16. 16 + n Pentazocin – Fortral, Talwin PX – κ agonista (analgesia) + μ antagonista – kodeinnel egyenértékű analgeticum – alkalmazás: per os vagy parenterálisan, kp. fájdalomra – MH: légzésdepresszió, obstipatio, RR ↑, tachycardia, szív terhelése ↑, dysphoria, rémálmok, pszichotomimetikus – kombinálható NSAID-ekkel – Talacen – tablettában naloxonnal együtt, így iv. kábítószerként nem használható (naloxon per os nem fejt ki hatást, de parenterálisan beadva igen) – Talwin NX
- 17. 17 + n WHO fájdalomlépcső n Alapelv: egyéni terápia, a páciensnek annyi fájdalom- csillaptót kell adni, amennyi szükséges a fájdalmának elmulasztásához! Terápiás irányelvek: