More Related Content
What's hot (20)
Similar to SOP pemeriksaan bayi.docx (20)
More from rahmiramadhan (8)
Recently uploaded (20)
SOP pemeriksaan bayi.docx
- 1. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) JUDUL : PEMERIKSAAN FISIK BAYI Pengertian Pengkajian fisik adalah proses berkelanjutan yang dimulai selama wawancara, terutama dengan menggunakan inspeksi atau observasi. Selama pemeriksaan yang lebih formal, alat-alat untuk percusi, palpasi dan auskultasi ditambahkan untuk memantapkan dan menyaring pengkajian sistem tubuh. Seperti pada riwayat kesehatan, obyektif dari pengkajian fisik adalah untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan mengevaluasi keefektifan intervensi terapeutik (Wong, 2003) Tujuan 1. Untuk mengetahui status kesehatan bayi 2. Untuk menentukan keadaan fisik bayi dalam keadaan normal atau abnormal 3. Untuk mendeteksi segera kelaninan dan dapat menjelaskan pada keluarga Indikasi Bayi usia >28 hari sampai dengan 1 tahun Kontraindikasi Bayi memiliki resiko Persiapan Ibu dan Perawat 1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan. 2. Mengkaji riwayat ibu dan bayi 3. Melengkapi riwayat medis. - Mendokumentasikan data pada saat masuk: nama, tanggal lahir - Mendokumentasikan riwayat persalinan - Mendokumentasikan riwayat pasca kelahiran. Persiapan Lingkungan 1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan pencahayaan cukup 2. Suhu ruangan yang baik (sesuai dengan NTE, atau tidak memicu hipotermi) Prosedur 1. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan 2. Cuci tangan 3. Beri penerangan 4. Buka bedong bayi baju bayi dan popok bayi 5. Pemeriksaan kesadaran : Komposmetis, Apatis, Somnolen, Sopor, Koma, Delirium. 6. Mengukur tanda-tanda vital Suhu : Kulit terasa hangat saat disentuh Frekuensi denyut jantung RR 7. Mengukur antropometri Menimbang berat badan bayi Mengukur panjang badan bayi Mengukur lingkar kepala bayi Mengukur lingkar dada bayi Mengukur lingkar abdomen bayi (di umbilikus) Mengukur lingkar lengan atas bayi 8. Pemeriksaan fisik sistematis a. Pemeriksaan kepala Inspeksi : bentuk kepala, kebersihan kulit kepala,
- 2. rambut, warna rambut, Palpasi fontanela : ubun-ubun, sutura, benjolan, luka b. Pemeriksaan mata Inspeksi : kebersihan mata, kesimetrisan kedua mata, warna skera, warna konjuntiva Kaji reflek kornea : dekatkan suatu objek ke kornea, maka mata akan berkedip Kaji reflek cahaya : jika diberi cahaya, pupul akan berkontriksi c. Pemeriksaan telinga Inspeksi : kebersihan kedua lubang telinga, kondisi membran timpani, simetris kedua telinga dan kesejajaran antara daun telinga dengan kantus lateral mata Kaji reflek startle : Jika didengarkan bunyi keras dengan kerincingan bayi, lengan abduksi secara tiba-tiba d. Pemeriksaan hidung Inspeksi : kebersihan, kesimetrisan letak lubang hidung, adanya septum nasal, adanya keluaran sekret Kaji hembusan nafas dengan punggung tangan atau dengan gerakan kapas Kaji reflek glabelar : dengan mengetuk pangkal hidung dengan cepat maka mata akan berespon dengan menutup dan rapat dengan cepat Cairan, edema, nafas e. Pemeriksaan mulut dan tenggorokan Inspeksi : kebersihan mulut, keutuhan bibir, kelainan bibir Kaji rooting reflek : sentuh pipi sepanjang sisi mulut, bayi akan merespon dengan cara kepala akan mengikuti arah stimulasi Kaji sucking reflek : Sentuh bibir bayi, bayi akan berespon dengan cara menghisap kuat Kaji gag reflek : Stimulasi pada posterior faring dengan tube maka bayi akan muntah Kaji extrusion reflek : Sentuh lidah dengan jari maka bayi akan mendorong lidah keluar f. Pemeriksaan leher Palpasi : apakah ada pembesaran kelenjar limfe Kaji tonic neck reflek : Arahkan kepala bayi menengok ke arah salah satu sisi sedangkan tangan dan sisi kaki lainnya fleksi Kaji reflek rithing reflek : Saat bayi miring ke salah satu sisi, sisi yang lain ikut miring ke sisi tersebut
- 3. g. Pemeriksaan dada (paru-paru) Pengembangan paru : simetris atau tidak Kaji suara nafas : vesikuler Kaji pergerakan dinding dada : Simetris/tidak dengan cara letakkan kedua telapak tangan mendatar pada bagian dada dengan meletakkan kedua ibu jari berada pada garis tengah sepanjang pinggir iga bagian bawah paru Perkusi paru : setiap sisi dada diperkusi dengan urutan yang sesuai untuk membandingkan bunyinya Sirkulasi : CRT normal < 3 detik dengan cara menekan telapak tangan atau telapak kaki h. Pemeriksaan abdomen dan sistem pencernaan Observasi dinding dan bentuk abdomen : tampak cekung (skapoid), lesi atau bekas luka Auskultasi : ada atau tidak peristaltik usus (normal jika suara seperti berkumur) Perkusi : apakah terdapat asites, perkusi dimulai dari area epigastrium menuju area abdomen bawah, suara normal yang terdengar adalah timfani Kaji turgor kulit bayi dengan cara mencubit abdomen bayi i. Pemeriksaan genitalia Inspeksi kebersihan genitalia Jika laki-laki : kaji apakah testis sudah turun, kaji letak uretra apakah di ujung penis atau belum (hipospadia/epispadia) Jika perempuan : inspeksi adakah lesi, klitoris dapat tertutup sedikit oelh preputium Kaji letak meatus uretra pada bagian posterior klitoris Kaji letak orifisium vagina pada bagian posterior meatus uretra j. Pemeriksaan tulang belakang Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara inspeksi terhadap adanya kelainan tulang belakang seperti lordosis, kifosis, skoliosis, kelemahan serta perasaan nyeri tulang belakang k. Pemeriksaan anus Kaji apakah memiliki lubang anus atau tidak, kaji dengan memasukkan thermometer rekatl pada anus bayi, kaji reflek spingter ani l. Pemeriksaan Eksteremitas Inspeksi : Kebersihan kuku dan jari, simetris kanankiri, jumlah kuku dan jari
- 4. Kaji reflek grasp (mengenggam) : apabila telapak tangan (palmar) atau telapak kaki (plantar) bayi disentuh maka bayi akan memberikan reaksi fleksi atau mengenggam Kaji reflek babinski : berikan tekanan kuat tapi perlahan dari ibu jari yang dimulai dari tumit menyusuri bagian lateral telapak kaki bayi memutar menuju arah ibu jari, respon bayi dorsofleksi ibu jari dan mengembangkan ibu jari dan jari-jari lainnya seperti kipas. Kaji reflek merangkak : jika bayi ditengkurapkan maka bayi akan maju secara perlahan seperti merangkak. Reflek ini sampai usia <6 minggu Kaji reflek gallant : jika bagian sisi punggung sepanjang spina disentuh maka pinggul bayi bergerak kea rah sisi yang disentuh. Reflek ini menetap sampai usia <4 minggu Kaji reflek moro : kaji dengan mengagetkan bayi maka bayi akan memberikan respon berupa eksteremitas ekstensi dan abduksi dengan cepat, kadang disertai menanggis. Kaji reflek stepping : Jika tumit bayi disentuhkan pada bagian yang rata, bayi akan terstimulasi untuk berjalan dengan menempatkan satu kakinya di depan kaki yang lain. 9. Pasang baju bayi, popok bayi dan bedong bayi 10. Evaluasi respon bayi dan keluarga 11. Bereskan alat 12. Cuci tangan 13. Mendokmentasikan hasil pemeriksaan 14. Interpretasikan hasil pemeriksaan dan rencanakan tindakan selanjutnya
- 5. A. SOP Pemeriksaan fisik pada balita JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA BARAT STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMERIKSAAN FISIK PADA BALITA ( PHYSICAL ASSESMENT) Pengertian Melakukan pemeriksaan pada klien dengan teknik cephalocaudal melalui inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. Tujuan Untuk menilai status kesehatan klien, mengidentifikasi faktor resiko kesehatan dan tindakan pencegahan, mengidentifikasi pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan, mengevaluasi terhadap perawatan dan pengobatan pada klien. Persiapan Alat : Status klien Dracing car beralas/baki beralas yang berisialat2:tensimeter, termometer, stetoskop, jam tangan, Botol 3buah berisi cairan (air bersih, desinfektant, air sabun ),kertas tissue, lampu senter, otoskop, opthalmoskop (kalauperlu), meteran, refleks hammer, garputala (kalau perlu),spekulum hidung, spatel lidah, kaca laring, sarungtangan, bengkok,
- 6. kassa steril, timbangan berat badan,bahan aromatik, alat tulis Klien dan lingkungan: Posisi kien Sampiran Pengosongan rektum dan kandung kemih (kalau perlu) Prosedur Kerja 1. Jelaskan tujuan pemeriksaan kepada klien 2. Catat nama klien dan tanggal pemeriksaan 3. Cuci tangan 4. Lakukan pemeriksaan keadaan umum / penampilan umum klien 5. Lakukan pemeriksaan tanda vital a) Suhu tubuh b) Denyut nadi c) Pernafasan d) Tekanan darah 6. Lakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan jika memungkinkan 7. Lakukan pemeriksaan kepala dan leher: a. Kepala: Amati bentuk kepala, keadaan kulit kepala, keadaanrambut dan wajah Raba ubun-ubun (bila umur < 2 tahun) dan adanya benjolan b. Mata: Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata, pupil, kornea, konjungtiva, sklera Amati dan palpasi kelopak mata/palpebra Lakukan test ketajaman penglihatan dengan kartu snellen(jika perlu) Ukur tekanan bola mata dengan tonometer (jika perlu) Lakukan test luas lapang pandang (jika perlu) c. Hidung: Amati posisi septum nasi Amati lubang hidung spt kelembaban, mukosa, sekret dan adanya polip, kalau perlu gunakan spekulum Amati adanya pernafasan cuping hidung d. Telinga: Amati dan raba bentuk telinga, ukuran telinga dan ketegangan daun telinga Amati lubang telinga : adanya serumen, benda asing,membran timpani Raba pembesaran kelenjar limfe di depan telinga, belakang telinga
- 7. Kalau perlu lakukan test pendengaran dengan memakai garpu tala e. Mulut dan Faring: Amati keadaan bibir Amati warna bibir Amati keadaan gusi dan gigi Amati keadaan lidah Lakukan pemeriksaan rongga mulut (kalau perlu menggunakan spatel lidah) f. Leher: Amati dan raba posisi trakea Amati dan raba pembesaran kelenjar tiroid Amati dan raba bendungan vena jugularis Raba nadi karotis Raba pembesaran kelenjar limfe di leher, supra klavikula 8. Lakukan pemeriksaan kulit/integumen dan kuku a) Amati kebersihan kulit dan adanya kelainan b) Amati warna kulit c) Raba kehangatan kulit, kelembaban, tekstur dan turgor d) Amati bentuk dan warna kukue e) Amati warna telapak tangan f) Cek CRT ( Capillary refill time ) 9. Lakukan pemeriksaan ketiak dan payudara (kalau perlu) a. Amati ukuran, bentuk dan posisi, adanya perubahanwarna, pembengkakan dan luka b. Raba adanya benjolan, nyeri tekan dan sekret c. Raba pembesaran kelenjar limfe di ketiak 10. Lakukan pemeriksaan thorak bagian depan: a. Inspeksi bentuk dada, kesimetrisan pergerakan dada,adanya retraksi interkosta b. Palpasi kesimetrisan pergerakan dada c. Palpasi taktil fremitus d. Palpasi ictus cordis pada area intercosta ke-5 mid klavikula kiri e. Lakukan perkusi dada f. Auskultasi suara nafas : trakeal, brinkhial,bronkovesikuler dan vesikuler g. Auskultasi suara nafas tambahan : ronkhi, wheezing, rales, pleural friction rub h. Auskultasi bunyi jantung I dan II serta bunyi jantung tambahan (kalau ada) i. Auskultasi bising jantung/murmur 11. Lakukan pemeriksaan thorak bagian belakang: a. Inspeksi bentuk dada, kesimetrisan pergerakan
- 8. dada,adanya retraksi interkosta b. Palpasi kesimetrisan pergerakan dada c. Palpasi taktil fremitus d. Lakukan perkusi dada e. Auskultasi suara nafas : trakeal, brinkhial, bronkovesikuler dan vesikuler f. Auskultasi suara nafas tambahan : ronkhi, wheezing, rales, pleural friction rub 12. Lakukan pemeriksaan abdomen a. Inspeksi bentuk, adanya massa dan pelebaran pembuluhcdarah pada abdpmen b. Auskultasi bising usus c. Perkusi bunyi abdomen, cek adanya ascites d. Palpasi nyeri, adanya benjolan, turgor e. Palpasi hepar f. Palpasi lieng. g. Palpasi titik Mc,. Burneyh. h. Palpasi adanya retensio urinei. i. Palpasi massa feses 13. Lakukan pemeriksaan genetalia dan daerah sekitarnya (bila perlu) a. Genetalia pria: Amati kebersihan rambut pubis, kulit sekitar pubis,kelainan kulit penis dan skrotum, lubang uretra Raba adanya benjolan atau kelainan pada penis, skrotumdan testis b. Genetalia wanita: Amati rambut pubis, kulit sekitar pubis, bagian dalam labio mayora dan labio minora, klitoris, lubang uretra danperdaraha Raba daerah inguinal c. Anus Amati adanya lubang anus (pada bayi baru lahir), kelainan pada anus, perineum, benjolan, pembengkakan Raba adanya nyeri 14. Lakukan pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas) a. Inspeksi kesimetrisan otot b. Inspeksi struktur dan bentuk tulang leher, tulang belakang, ekstremitas atas dan bawah untuk mengetahui adanya lordosis, khyposis dan skoliosis c. Amati ROM dan gaya berjalan d. Palpasi adanya oedem e. Uji kekuatan otot f. Amati adanya kelainan pada ekstremitas
- 9. 15. Lakukan pemeriksaan neurologi a. Lakukan pemeriksaan tingkat kesadaran dengan GCS( Glasgow Coma Scale) b. Periksa tanda rangsangan meningeal/otak : adanyasakit kepala, kaku kuduk, muntah, kejang, penurunan kesadaran dan febris c. Periksa fungsi motorik : ukuran otot, gerakan yang tidak disadari d. Periksa fungsi sensorik : Anjurkan klien menutup mata, usapkan kapas pada wajah, lengan dan tungkai. Tanyakan respon klien Anjurkan klien menutup mata, sentuhkan penitiatau benda tajam yang lain pada kulit. Anjurkanklien mengatakan tajam, tumpul atau tidak tahu. Anjurkan klien menutup mata, sentuhkantabung berisi air hangat dan dingin. Anjurkan klien mengatakan panas,dingin atau tidak tahu e. Periksa saraf kranialis : Nervus Olfaktorius : Anjurkan klien menutup mata dananjurkan klien mengidentifikasi bau yang diberikan Nervus Optikus : Gunakan Snellen chart padajarak 5 meter dan periksa lapang pandang klien dengan menyalakan sebuah benda yang bersinar dari samping belakang ke depan Nervus Oculomotorius : Tatap mata klien dan anjurkan klien untuk menggerakkan mata dari dalam ke luar dan dengan menggunakan lampu senter uji reaksi pupil dengan memberirangsangan sinar ke dalamnya. Nervus Trochlearis : Anjurkan klien melihat ke bawah dan kesamping dengan menggerakkan tangan pemeriksa. Nervus Trigeminus : Cabang dari optalmikus : Anjurkan klien melihat ke atas, dengan menggunakan kapas sentuhkan pada korneas amping untuk melihat refleks kornea. Untuk sensas ikulit wajah, usapkan kapas pada dahi dan paranasalis klien Cabang dari maksilaris : Sentuhkan kapas pada wajah klien dan uji kepekaan lidah dan gusi Cabang dari mandibularis : Anjurkan klien untuk menggerakkan atau
- 10. mengatupkan rahangnya dan memegang giginya. Untuk sensasi kulit wajah, sentuhkan kapas pada kulit wajah Nervus Abdusen : Anjurkan klien melirik ke samping kiri kanan dengan bantuan tangan pemeriksa Nervus Facialis: Anjurkan klien tersenyum, mengangkat alis, mengerutkan dahi. Dengan menggunakan garam dan gula, uji rasa 2/3 lidah depan klien. Nervus Auditori : Gunakan garputala untuk menguji pendengaran klien Nervus Glossopharingeal : Anjurkan klien berkataah untuk melihat refleks, anjurkan klien untuk menggerakkan lidah dari sisi atas ke bawah secara berulang-ulang Nervus Vagus : Anjurkan klien berkata ah , observasi gerakan palatum dan faring, perhatikan kerasnya suara Nervus Ascesorius : Anjurkan klien utuk menggeleng dan menoleh ke kiri, kanan dan anjurkan klien mengangkat salah satu bahunya keatas dengan memberi tekanan pada bahu tersebut, Amati kekuatannya Nervus Hipoglosal : Anjurkan klien untuk menjulurkan dan menonjolkan lidah pada garis tengah kemudian dari sisi ke sisi 16. Lakukan pemeriksaan reflek fisiologis : a. Reflek Biseps : Posisikan lengan klien dalam fleksipronasin pegang siku dan lakukan perkusi pada insertio muskulus biseps brachi. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi b. Reflek Triseps : Fleksikan lengan klien pada siku dan letakkan tangan klien pada lengan bawah pemeriksa. Lakukan perkusi pada insertio muskulus triseps brachi. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. c. Reflek Patella : Atur tungkai klien semifleksi dan terayun. Lakukan perkusi pada tendo patella. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. d. Reflek Brachiradialis : Letakkan lengan bawah klien pada abdomen atau samping lengan klien dengan rileks. Lakukan perkusi pada radius 2-5cm dari pergelangan. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. e. Reflek Pektoralis : Atur lengan klien semi abduksi. Lakukan perkusi pada lipatan tendon anterior aksila.
- 11. f. Reflek fleksor jari-jari: Pegang pergelangan tangan klien, anjurkan rileks. Letakkan jari pemeriksa di atas jari klien. Lakukan perkusi di atas jari pemeriksa. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. g. Reflek Achiles : Tumit dalam keadaan rileks dan kaki lurus. Lakukan perkusi pada tendon achiles. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. 17. Lakukan pemeriksaan refleks patologis: a. Reflek Babinski : Lakukan penggoresan pada telapak kaki dengan menggunakan benda tumpul. Daribelakang menyusuri bagian lateral dan menyeberang ke medial menuju ibu jari kaki. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. b. Reflek Chaddock: Lakukan penggoresan dengan menggunakan benda tumpul pada tepi kaki mulai dari maleolus lateralis menuju kelingking. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. c. Reflek Schaeffer: Lakukan penekanan pada tendon achiles. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi d. Reflek Gordon: Lakukan penekanan pada muskulus gastroknemius. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi. e. Reflek Bing : Lakukan penggoresan secara berulang- ulang pada bagian lateral/sisi luar kaki. Perhatikan reaksi/gerakan yang terjadi f. Reflek Gonda : Tariklah jari-jari kaki dengan cepat dan hati-hati mulai dari kelingking. Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki 18. Rapikan klien 19. Bersihkan alat dan rapihkan kembali tempat pemeriksaan 20. Cuci tangan 21. Catat hasil pemeriksaan